Кіріспе
Тамақ ішегіне әсер ететін ісік алдындағы жағдай.
Барретт тамақ ішегі – бұл тамақ ішегінің төменгі бөлігін жабатын шырышты қабықша жасушаларында қалыпты емес (метапластикалық) өзгеріс, яғни қабатты қабыршақты эпителийден қарапайым цилиндрлі эпителийге айналу. Бұл эпителийде әдетте тек жіңішке және ірі ішектерде ғана кездесетін тостаған тәрізді жасушалар араласқан болады. Бұл өзгеріс, тамақ ішегінің аденокарциномына – көбінесе өлімге әкелетін қатерлі ісікке – әрі қарай даму мүмкіндігіне байланысты, ісік алдындағы жағдай деп есептеледі. Барретт тамақ ішегінің пайда болуының басты себебі рефлюкс-эзофагиттен туындаған созылмалы қышқылға бейімделу деп саналады. Барретт тамақ ішегі эндоскопия арқылы диагностикаланады: тамақ ішегінің төменгі бөлігін тікелей қарап, осы жағдайдың ерекше белгілерін анықтау; содан кейін биопсия арқылы алынған зардап шеккен аймақтың тінін микроскоп арқылы зерттеу. Барретт тамақ ішегінің жасушалары төрт санатқа бөлінеді: дисплазиясыз, төменгі дәрежелі дисплазия, жоғары дәрежелі дисплазия және анық карцинома. Жоғары дәрежелі дисплазия және аденокарциноманың ерте сатылары эндоскопиялық резекция немесе радиожиілік абляция арқылы емделеді. Аденокарциноманың кейінгі сатылары хирургиялық резекция немесе паллиативтік еммен емделеді. Дисплазиясы жоқ немесе төменгі дәрежелі дисплазиясы бар пациенттерге жыл сайын эндоскопиялық бақылау жасалады немесе радиожиілік абляция қолданылады. Жоғары дәрежелі дисплазия кезінде қатерлі ісік даму қаупі пациент жылына 10% немесе одан да жоғары болуы мүмкін.
Патофизиология
Барретттің асқазан-тамақ қуысы созылмалы қабынудың салдарынан пайда болады. Созылмалы қабынудың басты себебі – асқазан-тамақ қуысы рефлюкс ауруы, GERD (Ұлыбритания: GORD). Бұл ауруда асқазанның қышқылды құрамы, өт, жіңішке ішек және ұйқы безінің сөлі асқазан-тамақ қуысының төменгі бөлігіндегі жасушаларға зақым келтіреді. Бұл өз кезегінде, осы зиянды факторларға төзімді жасушаларға, әсіресе HOXA13 экспрессиялайтын, дистальды (ішек) сипаттамаларымен ерекшеленетін және қалыпты жалаңаш жасушалардан басымдық танытатын дерікөл жасушаларына жағдай жасайды. Бұл механизм HER2/neu (ERBB2 деп те аталады) және канцерогенез процесіндегі (тізбекке тәуелді) қатерлі жасушалардың артық экспрессиялануын, сондай-ақ гастроэзофагеальды біріктірудегі аденокарциномаларды емдеуде трастузумабпен (Herceptin) Her 2 рецепторына бағытталған терапияның тиімділігін де түсіндіреді. Зерттеушілер жүрек айнуы бар адамдардың қайсысы Барретттің асқазан-тамақ қуысына шалдығатынын болжауға әлі мүмкіндік таппады. Жүрек айнуының күштілігі мен Барретттің асқазан-тамақ қуысының дамуы арасында тікелей байланыс болмаса да, созылмалы жүрек айнуы мен Барретттің асқазан-тамақ қуысының дамуы арасында байланыс бар. Кейде Барретттің асқазан-тамақ қуысымен ауырған адамдарда жүрек айнуының белгілері мүлдем болмайды. Кейбір деректер, тамақтану тәртібі бұзылған, әсіресе булимиямен ауырған адамдардың Барретттің асқазан-тамақ қуысына шалдығу ықтималдығы жоғары екенін көрсетеді, себебі булимия қатты қышқыл рефлюксті тудырады, ал тазалау процедурасы асқазан-тамақ қуысын қышқылмен толтырады. Дегенмен, булимия мен Барретттің асқазан-тамақ қуысы арасындағы байланыс әлі дәлелденбеген. Рефлюкс кезінде өт қышқылы асқазан-тамақ қуысына еніп, канцерогенез процесінде маңызды рөл атқаруы мүмкін. Асқазан-тамақ қуысы рефлюкс ауруы (ГЭРБ) және Барретттің асқазан-тамақ қуысы (БЭ) бар адамдар цитотоксикалық әсер ететін және ДНК-ны зақымдауы мүмкін дезоксихоль қышқылының жоғары концентрациясына ұшырайды.
Диагностика
Диагноз қою үшін эндоскопиядан алынған макроскопиялық және микроскопиялық оң нәтижелердің болуы қажет. Барретттің асқазан қуысы – бұл төменгі асқазан қуысында қалыпты жалпақ эпителийдің орнына бағаналы эпителийдің пайда болуымен сипатталатын метаплазия мысалы. Секреторлық бағаналы эпителий асқазан секрециясының эрозиялық әсеріне көбірек төзімді болуы мүмкін; алайда, бұл метаплазия аденокарцинома қаупін арттырады.
Скрининг
60 жастан асқан еркектерде ұзаққа созылған және еммен бақылана алмайтын қықырым белгілері болған жағдайда, скринингтік эндоскопия жасау ұсынылады. Емілгенде бес жылдан артық өмір сүруге мүмкіндігі жоқ адамдарға скрининг жасау ұсынылмайды. Алдын ала зерттеулер осы диагностикалық тесттің қықырым сезімі бар адамдарды тексеру және дұрыс диагноз қою үшін пайдалы екенін көрсетті.
Ішек метаплазиясы
Барреттің асқорыту жолының ауруын диагностикалау үшін ішек метаплазиясы деп аталатын тостаған жасушаларының болуы қажет. Бұл көбінесе басқа метапластикалық бағаналы жасушалардың қатысуымен жүреді, бірақ диагностикалық мәні тек тостаған жасушаларының болуында. Метаплазия гастроскоп арқылы көрінеді, бірақ жасушалардың асқазандық немесе ішектік табиғатын анықтау үшін биопсиялық материалды микроскоппен қарау қажет. Ішек метаплазиясын көбінесе эпителийде тостаған жасушаларын табу арқылы анықтайды, бұл нағыз диагноз қою үшін қажет. Барреттің асқорыту жолының ауруының көптеген гистологиялық имитациялары белгілі (мысалы, қалыпты асқорыту жолының кілегейлі қабық асты бездерінің ауысу эпителиінде кездесетін тостаған жасушаларының "жалған" түрлері, онда көп мөлшердегі фовеолярлық [асқазандық] типті муцин нағыз тостаған жасушаларының қышқыл муцинін имитациялайды). Кілегейлі қабық асты бездерімен және ауысу эпителиімен байланысын бағалау, тіндердегі әртүрлі деңгейлерді қарастыру патологқа кілегейлі қабық асты бездерінің тостаған жасушаларын және нағыз Барреттің асқорыту жолының (арнайы бағаналы метаплазия) арасындағы айырмашылықты анықтауға көмектеседі. Шын ішек типті муциндерді олардың гистологиялық имитацияларынан ажырату үшін гистохимиялық бояу Alcian blue pH 2.5 жиі қолданылады. Жақында CDX 2 антиденелерімен иммуногистохимиялық талдау (орта және артқы ішектердің ішек шығуына тән) шын ішек типті метапластикалық жасушаларды анықтау үшін де қолданылды. AGR2 ақуызы Барреттің асқорыту жолында жоғарылаған деңгейде болады және Барреттің эпителиін қалыпты асқорыту жолының эпителиінен ажырату үшін биомаркер ретінде қолданылуы мүмкін. Барреттің асқорыту жолындағы ішек метаплазиясының болуы метаплазияның дисплазияға және соңында аденокарциномаға қарай прогрессиялауының маркері болып табылады. Бұл фактор p53, Her2 және p16 иммуногистохимиялық экспрессиясының екі түрлі комбинациясымен бірге Барреттің асқорыту жолында дисплазияға әкелетін екі генетикалық жолға алып келеді. Сондай-ақ, ішек метапластикалық жасушалары CK 7+/CK20 үшін оң нәтиже көрсетуі мүмкін.
Эпителиялық дисплазия
Барретттің асқазан-ішек ауруының диагнозы қойылғаннан кейін, зардап шеккен адамдар жыл сайын қадағалаудан өтеді, бұл қатерлі ісікке айналу қаупі жоғары өзгерістерді анықтауға мүмкіндік береді: эпителий дисплазиясының (немесе "интраэпителийлік неоплазияның") дамуы. Барлық метапластикалық зақымдардың шамамен 8%-ы дисплазиямен байланысты болды. Әсіресе, жақында өткізілген зерттеулер диспластикалық зақымдардың көбінесе асқазанның артқы қабырғасында орналасқанын көрсетті. Патологтар арасында дисплазияны бағалауда айтарлықтай айырмашылықтар байқалады. Жақында гастроэнтерология және ЖЖ патологиясы қоғамдары пациенттерді соңғы емдеуге жібермес бұрын, Барретттің жоғары дәрежелі дисплазиясының кез келген диагнозын кем дегенде екі ЖЖ патологы, оқуын аяқтаған маман растауы тиіс екенін ұсынды.
Менеджмент
Барретттің асқазан-ішек ауруы бар адамдардың көпшілігінде дисплазия жоқ. Медициналық қоғамдар егер науқаста Барретттің асқазан-ішекшесі болса және өткен екі эндоскопиялық және биопсиялық тексерулер дисплазияның жоқтығын растаса, онда науқасқа үш жыл ішінде тағы бір эндоскопия жасау қажет емес деп кеңес береді. Барретттің асқазан-ішек ауруы бар адамдарды эндоскопиялық бақылауға жиі ұсынылады, бірақ бұл практиканы тікелей дәлелдер толық қолдамайды. Зерттеулер радиожиілікті абляцияның Барретттің асқазан-ішегі мен дисплазияны толық жоюда кем дегенде 90% тиімді екенін, оның нәтижесі бес жылға дейін сақталып, қауіпсіздік деңгейі жоғары екенін көрсетеді. Қазіргі уақытта Барретттің асқазан-ішек ауруы бар науқастардың қайсысы асқазан ішегінің қатерлі ісігіне шалдығатынын анықтаудың сенімді тәсілі жоқ, бірақ жақында жасалған зерттеуде үш түрлі генетикалық аномалияның анықталуы алты жыл ішінде қатерлі ісікке шалдығу ықтималдығының 79%-ымен байланысты екені анықталды. Емдеу әдісі ретінде эндоскопиялық шырышты қабықтың резекциясы да қарастырылған. Сонымен қатар, Ниссен фондопликациясы деп аталатын операция асқазаннан асқазан-ішекке қышқылдың кері ағылуын азайтуға көмектеседі. Әртүрлі зерттеулерде, төмен дозадағы аспирин (75-300 мг/күн) сияқты стероид емес қабынуға қарсы препараттар (НСҚҚ) Барретттің асқазан-ішек ауруы бар адамдарда асқазан ішегінің қатерлі ісігінің алдын алуға көмектеседі.
Болжам
Барреттің асқазан-ішек аспабы – қатерлі емес, алдын-ала қатерлі жағдай. Барреттің асқазан-ішегі бар пациенттердің аз тобы кейін қатерлі асқазан-ішек біріктіру аденокарциномасын дамытады, оның өлім-өлтім көрсеткіші 85% -тан жоғары. Барреттің асқазан-ішегінің ауырлығына байланысты асқазан аденокарциномасының даму қаупі артады. Барреттің асқазан-ішек аймағының ұзындығы да қатерлі ісікке шалдығу қаупімен байланысты. Барреттің асқазан-ішегінің прогрессиясы мен ауырлығы жасушалардың дисплазия деңгейімен өлшенеді. Дисплазия бес деңгейлі жүйе бойынша бағаланады:
Дегенмен, төменгі дәрежелі дисплазия үшін қатерлі ісікке айналудың нақты жылдық көрсеткішін анықтау қиын, себебі нәтижелер әртүрлі зерттеулерде кең ауқымды болады, 13,4% -дан 0,84% -қа дейін. Бірнеше зерттеулер Барреттің асқазан-ішегінің жалпы халық арасындағы таралуын екі еуропалық (итальяндық және швед) популяцияларда 1,3% -тан 1,6% -ға дейін, ал корей популяциясында 3,6% -ға дейін бағалаған.
Тарих
Бұл жағдай 1903–1979 жылдары өмір сүрген австралиялық кеуде хирургі Норман Барретттің есімімен аталған. 1950 жылы ол «сквамоколомнарлық түйісуден төмен орналасқан жаралар – жаралы тіндер арқылы ортаңғы қабатқа тартылған асқазанның қапшағындағы асқазан жараларын көрсетеді, бұл «туа пайда болған қысқа ас қорыту» мысалы» деген пікір білдірген. Ал Филип Роуленд Эллисон мен Алан Джонстон бұл жағдайдың «Барретт қате түсінгендей, кеуде қуысындағы асқазанға емес, асқазанның шырышты қабығымен қапталған ас қорыту жолына» қатысты екенін айтқан. Кардиохирург және Оксфорд университетінің хирургия кафедрасының меңгерушісі Филипп Эллисон «ас қорыту жолындағы созылмалы пептикалық жараның кратерін «Барретт жарасы» деп атауды ұсынды, бірақ бұл атау «Барретттің асқазанның шырышты қабығымен қапталған ас қорыту жолын сипаттауымен келіспейтінін» қосты.