Қанададағы денсаулық сақтау жүйесі: теңсіздік және екі деңгейлілік мәселесі

Кіріспе

Жоғары сапалы медициналық көмекке теңдессіз қол жеткізу

Екі деңгейлі денсаулық сақтау – мемлекеттік қамтамасыз етудегі негізгі медициналық көмек пен, қосымша ақы төлеп, жақсырақ сапалы немесе жылдам қолжетімділік алатын азаматтарға арналған екінші деңгейлі көмек қатар жүрген жағдай. Көптеген елдерде мемлекеттік және жеке қаржыландырылатын денсаулық сақтау жүйелері бар, бірақ сапаның айырмашылығы екі жүйенің басқарылу, қаржыландырылу және реттелу жолдарына байланысты. Кейбір мемлекеттік қаржыландырылатын, барлық азаматтарға қолжетімді денсаулық сақтау жүйелері өте жақсы қызмет көрсетеді, ал жеке жүйе көбінесе шағын болып, айқын ерекшеленбейді. Ал басқа, әдетте кедей елдерде мемлекеттік денсаулық сақтау жүйесі жеткіліксіз қаржыландырылып, жүктемелі болып келеді, бұл жеке компанияларға жақсырақ сапалы, бірақ қымбат қызметтер ұсынуға мүмкіндік береді.

Канада

Канадада пациенттерге қай дәрігерге және қай мекемеге жүгіну керектігін өздері шешуге еркіндік берілген. Канаданың бірыңғай төлеуші жүйесінде барлық канадалық азаматтар провинциялық және аумақтық органдармен реттелетін денсаулық сақтау қызметтеріне қол жеткізу құқығына ие. Адам тұрақты тұратын жерінде салық төлеп, көптеген негізгі және қажетті медициналық қызметтерді тегін алуға болады, дәрігерді өзі таңдай алады. Дәрігерге жолдама беру және ауруханаға бару да осы жүйеге кіреді. Орталықтандырылмаған, барлығына бірдей қолжетімді, мемлекеттік қаржыландырылатын денсаулық сақтау жүйесі Канаданың Medicare деп аталады. Федералды үкімет провинцияларға денсаулық сақтауға қаражат бөледі, олар өз жүйелерін белгілі бір критерийлерге сәйкес етіп құрған, және қазірдің өзінде осы критерийлерді орындайды. Канадада емделушілердің көпшілігі рецепттер мен тіс дәрігерлеріне, көз дәрігерлеріне және басқа да қамтылмаған процедураларға бару сияқты шығындардан басқа, ем үшін ақы төлемейді. Денсаулық сақтау жүйесі негізінен салық түсімдері есебінен қаржыландырылады. Канадалықтар мемлекеттік сақтандыру қамтамайтын қызметтердің бір бөлігін немесе барлығын қамту үшін жеке медициналық сақтандыруды сатып алуға құқылы. Медициналық қызметкерлерге әдетте, емделу түріне байланысты белгілі бір мөлшерде төлем жасалады. Орташа дәрігерге көрсетілген күтім үшін жылына 258 049 доллар төленеді. Дәрігерге тиісті провинциялық денсаулық сақтау жүйесі төлейтін жағдайларда, заң медициналық қызметкерге Medicare-ден түсетін табысын толықтыру үшін пациенттерден ақы алуға тыйым салады. Канадада техникалық тұрғыдан екі деңгейлі денсаулық сақтау жүйесі жоқ. Дегенмен, Канададағы кейбір қызметтер мемлекеттік емес, жеке сектормен қамтамасыз етіледі (тіс емдері, лазерлік көз хирургиясы, көптеген косметикалық пластикалық операциялар), ал негізгі қажетті қызметтердің көпшілігі мемлекеттік денсаулық сақтау жүйелері арқылы ұсынылады, оларды елдің 13 провинциясы мен аумағы басқарады. Әр провинция мен аумақтың жеке сақтандыру жоспары бар және олар жан басына шаққанда федералды қаржыландыру алады. Канаданың денсаулық сақтауға жұмсайтын шығындарының 70% мемлекеттік жүйе арқылы жүзеге асырылады. Қалған 30% жеке қаржыландырудан түседі, ол шамамен тең бөлінеді: жеке сақтандыру және қалтадан төлемдер, олар қосымша (рецепт бойынша дәрі-дәрмектер, тіс емдері және қосымша төлемдер сияқты мемлекеттік жүйемен қамтылмаған шығындарды жабу) немесе толықтырушы (қызмет провайдерін таңдау мүмкіндігін ұсыну немесе күтімге жылдам қол жеткізу) болып табылады. Medicare-де қамтылған қызметтер үшін жеке медицинаны экономикалық тұрғыдан тиімсіз ету үшін қаржылық ынталандырулар бар. Канаданың он провинциясының алтауы жеке сақтандыруды мемлекеттік сақтандырылатын қызметтерге тыйым салған, бұл кезекке тұруды болдырмау және денсаулық сақтау жүйесіндегі әділеттілікті сақтау үшін жасалған. 2005 жылы Канаданың Жоғарғы соты Квебек провинциясында мұндай тыйымдар күту мерзімі тым ұзақ болса конституциялық емес деп шешті. Алайда, бұл шешім тек Квебек провинциясында ғана қолданылады. Жеке медициналық көмекке тыйым салу пациенттердің өмір, бостандық және қауіпсіздік құқығын бұза ма, жоқ па, деген мәселені қарастыру үшін 2020 жылы Британдық Колумбияның Жоғарғы соты екінші сотқа қатысты, бірақ ол талапты қабылдамады. Ұлттық денсаулық сақтау жоспары енгізілген кезде жұмыс істеген кейбір жеке ауруханалар (мысалы, Онтарио штатының Торнхилл қаласындағы Шоулдис орталығы) жұмыс істеуін жалғастыруда, бірақ олар медициналық процедуралар үшін қосымша ақы алуға құқылы емес. Алайда, Шоулдис ауруханасы мемлекеттік медициналық сақтандырумен қамтылмаған міндетті қосымша бөлме ақысын қабылдайды. Бұл оны екі деңгейлі жүйенің "жоғарғы деңгейіне" жатқызады. Мысалы, әлеуметтік жәрдем алушыларды бұл жерге жіберуге болмайды, өйткені олар қосымша шығындарды көтере алмайды. Клиникалар әдетте жекеменшік болып табылады, бірақ қосымша ақы алуға құқылы емес. Жеке медициналық көмек қамтылмаған салаларда да, шетелдіктерге де ұсынылуы мүмкін.

In Canada, patients have freedom with regard to which doctors and facilities they use. Under Canada's single payer system, all Canadian citizens have the right to access healthcare services governed by provincial and territorial authorities. Within a person's province of residence, where they pay taxes, they are able to access any doctor they choose for most basic and essential healthcare services free of charge. Both referrals to specialists and hospital visits are covered. The decentralized, universal, publicly funded health system is called Canadian Medicare. The federal government distributes funds to the provinces for healthcare, providing that the provinces have designed their systems to meet certain criteria, which they all do at present. Most people receiving care in Canada do not pay for their care apart from prescriptions and certain procedures that are not covered, such as visits to dentists, optometrists, and some others. The healthcare system is financed primarily through tax revenue. Canadians can choose to purchase health insurance to cover some or all of the healthcare services that are not covered by the government. Medical providers are generally paid fixed fees depending on the type of visit. The average doctor is paid $258,049 a year for the care provided. In situations where a doctor is being paid by their respective provincial healthcare system, the law bans the medical provider from charging patients to supplement their income from Medicare. Canada technically does not have a two tiered healthcare system. However, some services in Canada are covered not by government provided healthcare, but instead by the private sector (dentistry, laser eye surgery, most cosmetic plastic surgeries), while most basic essential services are provided by the public healthcare systems, which are primarily administered by the country's 13 provinces and territories. Each province and territory has their own insurance plan receiving federal funding on a per capita basis. About 70% of Canada's healthcare spending is via the public system. The other 30% comes from private funding, divided approximately equally between out of pocket funding and private insurance, which may be complementary (meeting costs not covered by the public system such as the cost of prescription medicines, dental treatments, and copayments) or supplementary (adding more choice of provider or providing faster access to care). Financial disincentives are in place to make private medicine for services that are covered by Medicare less economical. Six of Canada's ten provinces used to ban private insurance for publicly insured services to inhibit queue jumping and so preserve fairness in the health care system. In 2005, the Supreme Court of Canada ruled that in Quebec, such bans are unconstitutional if the waiting period for care is excessively long. However, this ruling only applies within the Province of Quebec. A second court challenge to determine whether the prohibition of private parallel health care violates the patients' right to life, liberty, and security under Section 7 of the Canadian Charter of Rights and Freedoms was defeated by the Supreme Court of British Columbia in 2020. Some private hospitals operating at the time the national healthcare plan was being instituted (for example, the Shouldice Hernia Centre in Thornhill, Ontario) continue to operate, but they may not bill additional charges for medical procedures. The Shouldice Hospital, however, has mandatory additional room charges not covered by public health insurance. That effectively places it in the "upper tier" of a two tier system. Welfare recipients, for example, cannot be referred there, as they would not be able to afford the extra costs. Clinics are usually private operations but may not bill additional charges. Private healthcare may also be supplied, both in uncovered fields and to foreigners.

Дания

Даниядағы денсаулық сақтау, негізінен үкімет тарапынан облыс және ұлттық деңгейде субсидияланады, бірақ мемлекеттік жүйеде қамтылмаған жоспарлы қызметтерді және төлемдердің бір бөлігін жабу үшін қосымша сақтандыру жоспарлары қолданылады.

Франция

Франциядағы денсаулық сақтау жүйесі жеке және мемлекеттік дәрігерлерден тұрады, олардың табысының көп бөлігі үкіметтен түседі. Мемлекеттік және жеке ауруханалар бар. Пациенттер медициналық қызметтердің кейбір түрлері үшін шағын төлем жасаса да, көптеген адамдар жылдық шағын сыйлы төлем арқылы қосымша медициналық сақтандыру жасау арқылы осы шығындарды өтеуді таңдайды. Осылайша, Францияда да пациенттерге қызмет таңдау бойынша толық еркіндік берілген, бірыңғай жүйе қолданылады. Қаржыландыру екі деңгейлі: негізгі медициналық қызметтер салықтар есебінен міндетті түрде қаржыландырылады, ал қосымша төлемдерді жабу үшін жеке сақтандыру опциясы бар.

Германия

Германияда денсаулық сақтау жүйесінде көптеген ауруханалық сақтандыру қоры бар, олар мемлекеттікке тиесілі немесе коммерциялық емес өзара көмек қоры болуы мүмкін. Әрбір адам үшін ауруханалық сақтандыру қорына мүше болу міндетті, бірақ кейбір адамдар сақтандыру жүйесінен толығымен бас тарта алады. Дәрігерлер көбінесе жеке кәсіпкер болып жұмыс істейді, ал ауруханалар мемлекеттік, жеке меншік немесе коммерциялық емес болуы мүмкін.

Ирландия

Ирландия Республикасында денсаулық сақтау негізінен мемлекеттік қаржыландыру есебінен жүзеге асырылады. Дегенмен, барлық азаматтар төрт компания ұсынатын қосымша жеке медициналық сақтандыруды сатып алуға құқылы. Олардың арасында VHI – ірі мемлекеттік сақтандыру компаниясы бар, ол барлық басқа сақтандырушылар сияқты, халықтық бағалау жүйесін қолданады; яғни, адамдардың денсаулық жағдайына қарамастан, бірдей негізгі тариф бойынша сақтандырылады. Басқа сақтандырушылар – Glo Healthcare, LAYA және Avivia. Сонымен қатар, өте шағын, шектеулі мүшелікке ие компаниялар полиция қызметкерлері сияқты белгілі бір мамандықтар үшін жеңілдіктер ұсынады. Мемлекеттік және жекеменшік ауруханалар бар. Жеке емделушілер көбінесе мемлекеттік ауруханаларда емделеді, себебі жеке сақтандырылған барлық емделушілер мемлекеттік қаржыландырылатын жүйеден пайдалануға құқылы.

Нидерланды

Нидерландыдағы денсаулық сақтау жүйесі негізінен бір деңгейлі, барлық адамдар жеке және мемлекеттік қызметкерлердің ортақ жүйесіне қол жеткізе алады және қызметкерлерді таңдауда толық еркіндікке ие. Сақтандыру компаниялары – жекеменшік компаниялар. Бұл жүйе салық түсімдерінен ауыр субсидияланады және қатаң реттеледі. Барлық қызметкерлер үшін жалпыға ортақ, реттелген стандартты сақтандыру полисі бар, сондай-ақ әр компания өз қалауынша белгілейтін, икемді қосымша сақтандыру да қарастырылған. Сақтандыру компаниялары ел бойынша әрбір ересек адам үшін жылдық стандартты баға белгілейді және өтініш берушінің жасына немесе денсаулық жағдайына қарамастан, осы бағаға сақтандыруға өтініш білдірген барлық адамды міндетті түрде сақтандыруға тиіс. Балалардың денсаулық сақтауын қаржыландыру және басқа сақтандыру компанияларына қарағанда жоғары тәуекелді клиенттері бар сақтандыру компанияларын өтеу мақсатында жұмыс берушілер мен жұмыскерлердің табысынан түсетін салық есебінен қаржыландырылатын ұлттық ауру қоры – теңестіру қоры қолданылады. Осылайша, голланд сақтандыру компаниялары аурулар мен қарттарды қуана қарсы алады, себебі олардың жоғары тәуекелді клиенттері үшін толық өтемақы алады. Елдің қымбат аймақтарында тұратын адамдар жоғары сыйлықақы төлеуге міндетті, себебі олар үкіметтен аз өтемақы алады, оларға көбірек төлеуге мүмкіндік бар. Бірақ қарттар мен науқастар сол аймақтағы басқа адамдармен бірдей сыйлықақы төлейді. Әлеуметтік сақтандыру жұмыссыздар және мүгедектер сияқты кірісі шектеулі адамдардың сақтандыру шығындарын жабады.

Сингапур

Сингапурдың денсаулық сақтау жүйесі қызметкерлер желісі және сақтандыру қорында нағыз екі деңгейлі жүйе болып табылады. Үкіметтің қолдауымен және субсидиялау арқылы жұмыс істейтін ауруханалар жүйесі барлық науқастарды қабылдайды және қызметтердің кепілдік берілген тізімін ұсынады. Параллель жеке ауруханалар жүйесі мемлекеттік ауруханаларда қолжетімсіз немесе қосымша жағдайларда қолжетімді қызметтерді (мысалы, жеке бөлмелер және басқа да эксклюзивті қызметтер) ұсынады. Сингапур барлық азаматтардың міндетті түрде қатысуын талап ететін жалпы сақтандыру қорын қолданады, бұл базалық деңгей болып табылады. Зейнеткерлер мен белгілі бір топтарға жалпы негізгі сақтандыру қорына мүшелік бойынша субсидиялар беріледі. Қосымша, қалауынша алынатын сақтандыру қоры пластикалық хирургия сияқты жоспарлы емдеулерге немесе ауруханадағы қосымша жағдайларға арналған жабыну үшін қолжетімді.

Испания

Испанияда жеке сақтандыру, жеке ауруханалар және мемлекеттік ауруханалардың жеке басқаруы бар, олар толыққанды мемлекеттік басқарудағы ауруханалармен бірге жұмыс істейді. Мемлекеттік сақтандыру барлық азаматтарды қамтуға кепілдік береді, пациенттер тек рецепт бойынша берілетін дәрілердің бір бөлігі үшін төлем жасаса жеткілікті. Кейбір жеке ауруханаларға тек жеке сақтандыру полисі болған жағдайда ғана кіруге болады. Бұл жүйе әлемдік рейтингтерде үнемі үздіктердің қатарында саналады.

Швейцария

Жеке медициналық сақтандыру Швейцарияда тұратын барлық адамдар үшін міндетті. Сақтандыру компаниялары міндетті негізгі медициналық сақтандыруды өзіндік құнмен сатуға міндетті, ал сыйлықақыны төлей алмайтын тұлғаларға (табысқа шаққандағы сыйлықақының үлесіне байланысты) мемлекеттік ақшалай көмек көрсетіледі. Мемлекеттік ауруханаларға субсидия беріледі, бірақ қосымша қызметтер, мысалы, жоспарлы қызметтер ұсынатын жеке ауруханалар да бар. Міндетті негізгі медициналық сақтандырудан өзге, жеке сақтандырудың қосымша және толықтыру түрлерін сатып алу мүмкіндігі де бар.

Ұлыбритания

Ұлттық денсаулық сақтау қызметі (NHS) Ұлыбританияның барлық тұрғындарына кепілді медициналық көмек көрсетеді. Жеке денсаулық сақтау NHS-қа параллель дамып келеді, көбінесе жеке сақтандыру арқылы төленеді және халықтың шамамен 11% оны пайдаланады, әдетте NHS қызметтеріне қосымша ретінде және көбінесе жұмыс берушілер ұйымдастырған сақтандыру схемалары арқылы қол жеткізіледі. Бұл – қызметкер үшін салық салынатын табыс, салық органдары оны алушыға тиесілі кіріс ретінде есептейді. NHS қызметтерінің кең ауқымына байланысты, жеке секторда бәсекелестік көрсетілмейтін көптеген салалар бар, ал жеке сақтандыру компаниялары көбінесе қаржыландырудан бас тартады. Бала туу және перинатальдік көмек жақсы мысалдар. Керісінше, NHS тегін емдеу ұсынбайтын кейбір салалар бар (мысалы, эстетикалық хирургия), сондықтан жеке сектор ақы төлеу арқылы қызмет көрсетеді. Тарихи тұрғыдан алғанда, күту тізімдерін болдырмау – пациенттердің NHS емдеуінен бас тартып, жеке медицинаға жүгінуінің басты себебі болды. Көп айлық кезек күту жиі кездеседі. NHS консультанттары, өздерінің NHS келісімшарттары аясында NHS және жеке қызметтерді де жүргізе алады, күту тізімдерін басқаратын және жеке бизнестің табысын қамтамасыз ету үшін мемлекеттік күту тізімін ұзақ сақтап тұруға мүдделі болған. Блэр үкіметінің NHS реформаларынан кейін күту тізімдеріне қатаң ережелер енгізілді (NHS-дегі аурухана таңдауын қараңыз). Бұл және ауруханаларға қаржыландырудың жақсаруы күту уақытын айтарлықтай қысқартты. Көптеген ауруханаға түскен пациенттер тізімнен қабылдамайды, ал қабылдағандардың көпшілігі 9 аптадан кем күтеді. Ешкім 18 аптадан артық күтуі керек емес. 18 апта – бұл бос уақыт емес, өйткені ол алғашқы кездесуді тағайындауға, барлық қажетті зерттеулерді жүргізуге, дәрігер мен пациенттің қажетті емделу туралы келісуіне, сондай-ақ операцияны жоспарлауға және орындауға немесе емдеу режимін бастауға кеткен уақытты қамтиды. 18 апта ішінде нақты себепсіз қаралмаған пациенттің жеке медицинаға жүгінуге құқығы бар, бұл шығындарды NHS төлейді. 2020 жылдың тамызында пациенттердің 53,6%-ы 18 аптадан астам күтіп отырды. Осы жақсартулардың нәтижесінде күту уақыты қысқарды және жеке денсаулық сақтау секторы енді артық қуатын NHS-ке сатады. Стоматология – бұл көптеген дәрігерлер жеке жұмыс істеуді қалайтын сала (өйткені олар өз бағаларын өздері белгілей алады). Сондықтан NHS стоматологиясы әртүрлі болуы мүмкін, ал кейбір адамдар өздерінің жергілікті жерінде жеке стоматологияны қол жетімді жалғыз нұсқа деп табады. NHS ауруханаларында жеке медицинаның ұзақ тарихы бар, онда жеке қызметтер сол ауруханаларда көрсетіледі және пациенттер бөлек жайғастырылады. Бірақ соңғы кезде NHS пациенттері жеке ауруханаларда емделуде. Ағылшыс NHS кейбір жұмыстарды жеке секторға беруге көбірек дайындық танытты, сондықтан кейбір NHS пациенттері мемлекеттік қаражат есебінен жеке денсаулық сақтау мекемелеріне қол жеткізе алады. Уэльсте, Шотландияда және Солтүстік Ирландиядағы NHS операциялары өздерінің мекемелерінен тыс емделуді көбінесе қаржыландырмайды. NHS жеке ауруханада емделуді қаржыландыра ма, жоқ па – бұл шешімді ресми қызмет көрсету келісімшартына сүйенген жергілікті денсаулық сақтау органы қабылдайды.

The National Health Service (or NHS) provides universal coverage to all residents of the United Kingdom. Private healthcare has continued parallel to the NHS, paid for largely by private insurance, and is used by about 11% of the population, generally as an add on to NHS services and mostly obtained by employer funded insurance schemes. That is a taxable benefit to the employee, the value imputed by the tax authorities as income to the beneficiary. Because NHS services are so comprehensive, there are many areas in which the private sector usually does not compete and private insurers almost always refuse to fund. Childbirth and perinatal services are good examples. Conversely, there are some areas where the NHS does not offer free treatment (cosmetic surgery for vanity purposes, for example) and so the private sector offers a pay for service alternative. Historically, avoiding waiting lists was the main reason that patients opted out of NHS treatment and into private care. Queues of many months are common. NHS Consultants, who can run both NHS and private services during their NHS contracts, used to be in charge of waiting lists and had a financial incentive to keep the public waiting list long, to ensure a stream of private income to the private business. Since the Blair government reforms of the NHS, strict rules apply to waiting lists (see hospital choice in the NHS). That and the allocation of better funding in hospitals both reduced waiting times significantly. Most hospital patients are in fact not admitted from a list at all, and those that do, on average, wait less than 9 weeks. Nobody should wait more than 18 weeks. The 18 weeks is not dead time because it includes the time taken to book a first appointment, to conduct all the tests, for the doctor and patient to agree on the desired treatment, and to book and execute an operation or commence the treatment regime. A patient not seen in the 18 week period without just cause has the legal right to go private at the NHS's expense. As of August 2020, 53.6% of patients were waiting for more than 18 weeks. As a result of these improvements, long waiting times reduced, and the private healthcare sector now sells its surplus capacity to the NHS. Dentistry is an area where many practitioners prefer to work privately (because they can set their own fees). NHS dentistry can then be patchy, and some people may find that private dentistry is the only practical option open to them in their locality. There has always been a degree of private medicine conducted within NHS hospitals, with private work being done in those hospitals and the patient being accommodated in segregated accommodation. Until recently, few NHS patients were ever treated in private hospitals. In the English NHS, however, there has been greater willingness to outsource some work to the private sector, and so some NHS patients do sometimes gain access to private health care facilities at public expense. The equivalent NHS operations in Wales, Scotland and Northern Ireland do not often fund treatment outside of their own facilities. Whether the NHS funds treatment in a private hospital is a decision for the local commissioning health authority based on formal service contracts.

Америка Құрама Штаттары

АҚШ-та екі деңгейлі денсаулық сақтау жүйесі бар, бірақ халықтың көп бөлігі мемлекеттік деңгейдегі медициналық қызметке қол жеткізе алмайды. Үкімет тікелей ұсынатын медициналық көмек әскери қызметшілер мен ардагерлердің отбасыларына және белгілі бір түпкілікті американдық тайпаларға ғана шектеледі. Кейбір қалалар мен елді мекендер де төлей алмайтындарға ғана тегін медициналық көмек көрсетеді. Medicare, Medicaid және Мемлекеттік балалар денсаулық сақтану бағдарламасы жекеменшік мекемелерде алынған медициналық қызмет үшін төлем жасайды, бірақ тек қарттарға, мүгедектерге және кедей отбасылардың балаларына. 2010 жылы «Пациенттерді қорғау және қолжетімді күтім туралы» заң қабылданғаннан бері Medicaid әлеуметтік көлемі кеңейтілді және төмен және орташа табысты азаматтар мен отбасыларға жеке медициналық сақтандыру сатып алу үшін федералдық субсидиялар ұсынылады. АҚШ-тағы денсаулық сақтау реформасы талқылауларында мемлекеттік бағдарлама – «Medicare for all» немесе мемлекеттік басқарудағы сақтандыру, барлық АҚШ азаматтарына қолжетімді болуы және жеке сақтандыру жоспарларымен бәсекелесуі немесе оларды алмастыруы мүмкіндігі қарастырылды.