Денсаулық сақтау реформасы: саясат және тәжірибелер

Кіріспе

Мемлекеттік саясат

Денсаулық сақтау реформасы – белгілі бір аймақта денсаулық сақтауды ұйымдастыруға әсер ететін мемлекеттік саясаттың бір бөлігі. Денсаулық сақтау реформасы көбінесе мынадай мақсаттарға қол жеткізуге бағытталған:

Мемлекеттік сектордың немесе жеке сектордың сақтандыру компаниялары арқылы денсаулық сақтаумен қамтылған халық санын арттыру.
Тұтынушылардың таңдауына ұсынылатын денсаулық сақтау қызметтерінің спектрін кеңейту.
Денсаулық сақтау мамандарына қолжетімділікті жақсарту.
Денсаулық сақтау сапасын арттыру.
Азаматтарға көбірек көмек көрсету.
Денсаулық сақтаудың құнын төмендету.

Америка Құрама Штаттары

АҚШ-та денсаулық сақтау реформасы жөніндегі пікірталас денсаулық сақтауға құқық, қолжетімділік, әділеттілік, тұрақтылық, сапа және үкіметтің жұмсайтын қаражаты сияқты мәселелерді қамтиды. АҚШ-тағы мемлекеттік-жеке аралас денсаулық сақтау жүйесі әлемдегі ең қымбат жүйе болып табылады, онда денсаулық сақтауға жұмсалатын қаражат жан басына шаққанда кез келген басқа елден артық, ал жалпы ішкі өнімнің (ЖІӨ) үлкен үлесі Біріккен Ұлттар Ұйымының Шығыс Тимордан (Тимор-Леште) басқа барлық мүше мемлекеттерінен көп жұмсалады.

Гавай және Массачусетс

Гавайи және Массачусетс штаттары денсаулық сақтау саласында белгілі бір кезеңді реформалар жүргізді, бірақ екі штаттың да халқы толық қамтылмаған. Мысалы, Кайзер отбасылық қорының мәліметтеріне сәйкес, Массачусетс тұрғындарының 5% және Гавайи тұрғындарының 8% медициналық сақтандырусыз жүр. Бүгінгі күнге дейін, Бірыңғай мемлекеттік заңдар жөніндегі комиссиялардың ұлттық конференциясының қолдауымен АҚШ-тың Бірыңғай заңдар жөніндегі комиссиясы денсаулық сақтау сақтандыруы немесе денсаулық сақтау реформасы бойынша бірыңғай акт немесе үлгілік заңнама ұсынған жоқ.

Ұлыбритания

Денсаулық сақтау жүйесі 1948 жылы Екінші дүниежүзілік соғыстан кейін, 1942 жылғы Беверидж есебінің негізінде, Ұлттық денсаулық сақтау қызметі (ҰДҚҚ) құрылғанда реформаланды. Бұл бастапқыда әлеуметтік қызметтердің кең ауқымды реформасының бір бөлігі ретінде жүзеге асырылды және Ұлттық сақтандыру жүйесі арқылы қаржыландырылды. Алайда, денсаулық сақтауды алу Ұлттық сақтандыру қорына жарна төлеуге ешқашан байланысты болған жоқ. Жеке медициналық көмек тоқтатылмады, бірақ ҰДҚҚ-мен бәсекелесуге тиіс болды. Ұлыбританиядағы денсаулық сақтауға жұмсалатын шығындардың шамамен 15%-ы жеке қаржыландырылады, бірақ бұл көрсеткішке ҰДҚҚ арқылы берілетін дәрі-дәрмектерге пациенттердің төлеген ақысы да кіреді, сондықтан Ұлыбританиядағы жеке сектордың денсаулық сақтау үлесі салыстырмалы түрде шағын. Әлеуметтік қамсыздандырудың кең ауқымды реформасының бір бөлігі ретінде бастапқыда аурудың алдын алуға, емдеуден гөрі көбірек назар аудару жоспарланған. Мысалы, ҰДҚҚ соғыстан кейінгі жылдары туған балалардың денсаулығын жақсарту мақсатында витаминдер мен минералдар қосылған сүт қоспасын, бауыр майын және шұбат сияқты басқа да қосымша тағамдарды таратып отырды. Қызылша, қырт және суши сияқты балалар ауруларының көп бөлігі ұлттық вакцинация бағдарламасы арқылы жойылды. 1974 жылдан бері ҰДҚҚ көптеген реформалардан өтті. Консерваторлық үкімет, Тэтчер басшылығымен, ауруханаларды жеткізушілер ретінде және денсаулық сақтау органдарын сатып алушылар ретінде қарастыра отырып, ҰДҚҚ-ға бәсекелестікті енгізуге тырысты. Бұл іс-шаралардың егжей-тегжейлі құнын есептеуді қажет етті, бұл ҰДҚҚ үшін мұндай деңгейде бұрынғысыздай жаңа тәжірибе болды және кейбіреулер бұл қажетсіз деп санайтын. Лейборист партиясы әдетте осы өзгерістерге қарсы болды, бірақ партия «Жаңа Лейбористтер» болғаннан кейін, Блэр үкіметі бәсекелестіктің кейбір элементтерін сақтап алып, тіпті оны кеңейтті, жеке денсаулық сақтау ұйымдарына ҰДҚҚ тапсырыстарын беруге мүмкіндік берді. Қазіргі уақытта кейбір емдеу және диагностикалық орталықтар жеке кәсіпорындармен басқарылады және келісімшарт бойынша қаржыландырылады. Алайда, ҰДҚҚ жұмысының жекешелендіру деңгейі әлі де төмен, бірақ бұл мәселе әлі де даулы. Үкімет ҰДҚҚ-ға көбірек қаржы бөлді, оның қаржыландыру деңгейін Еуропалық орташа деңгейге дейін көтерді, нәтижесінде үлкен кеңейту және жаңғырту бағдарламасы іске асырылды және күту мерзімі жақсарды. Гордон Браун үкіметі Англиядағы медициналық көмек көрсетуде жаңа реформалар ұсынды. Біріншісі – ҰДҚҚ-ны денсаулықты сақтаудың алдын алуға бағытталған саясатына қайта бағыттау, ұзақ мерзімді ауруларға себеп болатын мәселелерді шешу. Олардың ішіндегі ең маңыздысы – семіздік және оған байланысты диабет, жүрек-қан тамырлары аурулары. Екінші реформа – ҰДҚҚ-ны жекелендірілген қызметке айналдыру, дәрігерлермен пациенттерге ыңғайлы уақытта, мысалы, кешкі және демалыс күндері көбірек қызмет көрсету үшін келіссөздер жүргізу. Бұл жекелендірілген қызмет идеясы тұрғындарды жүйелі түрде тексеру үшін тұрақты медициналық тексерулерді енгізуді көздейді. Дәрігерлер денсаулықты сақтау бойынша кеңес береді (мысалы, пациенттерге салмағын бақылауға, дұрыс тамақтануға, көбірек дене шынықтыру жасауға, темекі шегуді тоқтатуға көмектеседі) және проблемалар нашарламас бұрын оларды шешуге тырысады. Күту мерзімі, Блэр үкіметі кезінде едәуір төмендеді (жоспарланбаған операциялар үшін күтудің орташа мерзімі шамамен 6 апта), сондай-ақ назарда. 2008 жылдың желтоқсанынан бастап, ешбір пациенттің ауруханаға түскен күннен бастап операцияға немесе емдеуге 18 аптадан артық күтпеуін қамтамасыз ету мақсаты қойылды. Осылайша, 18 апталық мерзімге алғашқы кездесуді ұйымдастыру, проблеманың себебін анықтау үшін кез келген тексерулер мен сынақтар жүргізу және оны қалай емдеу керектігін анықтау үшін уақыт кіреді. ҰДҚҚ конституциясы жарияланды, онда пациенттердің заңдық құқықтары, сондай-ақ ҰДҚҚ Англияда сақтауға тырысатын міндеттемелер (заңды түрде орындалмайды) баяндалған.

Healthcare was reformed in 1948 after the Second World War, broadly along the lines of the 1942 Beveridge Report, with the creation of the National Health Service or NHS. It was originally established as part of a wider reform of social services and funded by a system of National Insurance, though receipt of healthcare was never contingent upon making contributions towards the National Insurance Fund. Private health care was not abolished but had to compete with the NHS. About 15% of all spending on health in the UK is still privately funded but this includes the patient contributions towards NHS provided prescription drugs, so private sector healthcare in the UK is quite small. As part of a wider reform of social provision it was originally thought that the focus would be as much about the prevention of ill health as it was about curing disease. The NHS for example would distribute baby formula milk fortified with vitamins and minerals in an effort to improve the health of children born in the post war years as well as other supplements such as cod liver oil and malt. Many of the common childhood diseases such as measles, mumps, and chicken pox were mostly eradicated with a national program of vaccinations. The NHS has been through many reforms since 1974. The Conservative Thatcher administrations attempted to bring competition into the NHS by developing a supplier/buyer role between hospitals as suppliers and health authorities as buyers. This necessitated the detailed costing of activities, something which the NHS had never had to do in such detail, and some felt was unnecessary. The Labour Party generally opposed these changes, although after the party became New Labour, the Blair government retained elements of competition and even extended it, allowing private health care providers to bid for NHS work. Some treatment and diagnostic centres are now run by private enterprise and funded under contract. However, the extent of this privatisation of NHS work is still small, though remains controversial. The administration committed more money to the NHS raising it to almost the same level of funding as the European average and as a result, there was large expansion and modernisation programme and waiting times improved. The government of Gordon Brown proposed new reforms for care in England. One is to take the NHS back more towards health prevention by tackling issues that are known to cause long term ill health. The biggest of these is obesity and related diseases such as diabetes and cardio vascular disease. The second reform is to make the NHS a more personal service, and it is negotiating with doctors to provide more services at times more convenient to the patient, such as in the evenings and at weekends. This personal service idea would introduce regular health check ups so that the population is screened more regularly. Doctors will give more advice on ill health prevention (for example encouraging and assisting patients to control their weight, diet, exercise more, cease smoking etc.) and so tackle problems before they become more serious. Waiting times, which fell considerably under Blair (median wait time is about 6 weeks for elective non urgent surgery) are also in focus. A target was set from December 2008, to ensure that no person waits longer than 18 weeks from the date that a patient is referred to the hospital to the time of the operation or treatment. This 18 week period thus includes the time to arrange a first appointment, the time for any investigations or tests to determine the cause of the problem and how it should be treated. An NHS Constitution was published which lays out the legal rights of patients as well as promises (not legally enforceable) the NHS strives to keep in England.

Германия

Германияда денсаулық сақтау саласындағы көптеген реформалар 1983 жылдан бері мемлекеттік медициналық сақтандыруды тұрақтандыру мақсатындағы заңнамалық шаралар болды. Азаматтардың 9-ы мемлекеттік сақтандыру жүйесінде, ал тек 8% жеке сақтандырылған. Германиядағы денсаулық сақтау, оның ішіндегі өнеркәсіп және барлық қызметтер, Германия экономикасының ірі секторларының бірі болып табылады. Германияның денсаулық сақтау экономикасына жұмсалған жалпы шығын 2010 жылы шамамен 287,3 миллиард евроны құрады, бұл сол жылғы жалпы ішкі өнімнің (ЖІӨ) 11,6 пайызына және бір адамға шаққанда 3510 евроға тең. Барлық шығынның шамамен төрттен бірін стационарлық және амбулаториялық күтім құрайды, бұл көрсеткіш бағалауға байланысты өзгеруі мүмкін. Фармацевтикалық препараттарға жұмсалатын шығын аурухана секторының жалпы шығынынан шамамен екі есе көп. 2004 жыл мен 2010 жыл аралығында фармацевтикалық препараттарға жұмсалатын шығын әдетте жылына 4,1% өсті. Осы өзгерістер 1980-жылдардан бері көптеген денсаулық сақтау реформаларына әкелді. 2010 және 2011 жылдардағы нақты мысал: 2004 жылдан бері алғаш рет 2010 жылы препараттарға жұмсалған шығын 30,2 миллиард евродан 2011 жылы 29,1 миллиард евроға дейін төмендеді, яғни 1,1 миллиард евроға немесе 3,6% азайды. Бұл әлеуметтік қамсыздандыру кодексіндегі өзгерістерге байланысты болды: өндірушілерге берілетін жеңілдік 6% орнына 16% құрады, бағаларға мораторий салынды, жеңілдік шарттарының саны артты, сондай-ақ көтерме сауда және дәріханалар арқылы жеңілдіктер ұлғайтылды.

Нидерланды

Нидерланды тәуекелдерді теңестіру қоры арқылы тәуекелдерді теңестіруге негізделген жаңа денсаулық сақтану жүйесін енгізді. Осылайша, барлық азаматтар сақтандыру компаниясының тәуекелді бағалауынсыз, қолжетімді бағамен міндетті сақтандыру жиынтығын алуға мүмкіндік алады. Бұдан әрі, денсаулық сақтану компаниялары жоғары тәуекелге ұшыраған адамдарды қабылдауға көшті, себебі олар жоғары тәуекелдер үшін өтемақы алады. 2008 жылы «Health Affairs» журналында жарияланған мақалада, Нидерландының денсаулық сақтану жүйесі – міндетті жалпы қамтуды бәсекелесетін жеке денсаулық сақтану жоспарларымен үйлестіретін жүйе – АҚШ-тағы реформаға үлгі болуы мүмкін екені айтылды.

Ресей

Кеңес Одағының ыдырауынан кейін Ресей мемлекеттік мекемелермен қатар жеке меншік қызметтерді пайдалана отырып, міндетті медициналық сақтандыру арқылы денсаулық сақтауды жақсарту мақсатында бірқатар реформаларға кірісті. ЭЫДҰ-ның мәліметінше, 1991-1993 жылдарғы реформалардың ешқайсысы жоспарланған нәтижелерге қол жеткізбеді және реформалар көп жағынан жүйені нашарлатты. Ресейде басқа елдерге қарағанда жан басына шаққанда дәрігерлердің, ауруханалардың және денсаулық сақтау қызметкерлерінің саны көп, бірақ Кеңес Одағының ыдырауынан бері әлеуметтік, экономикалық және өмір салтының өзгеруі салдарынан Ресей халқының денсаулығы айтарлықтай нашарлады. Дегенмен, 2000 жылы Путин президент болғаннан кейін мемлекеттік денсаулық сақтауға жұмсалатын қаржы едәуір өсті және 2006 жылы ол 1991 жылғы көрсеткіштен асып түсті. Сондай-ақ, өмір сүру ұзақтығы 1991-1993 жылдарғы деңгейден артты, нәресте өлімі 1995 жылы 18,1 пайыз болса, 2008 жылы 8,4 пайызға төмендеді. 2011 жылы Ресей Премьер-Министрі Владимир Путин кең ауқымды денсаулық сақтау реформасын жариялады және елдегі денсаулық сақтау жүйесін жақсарту үшін алдағы бірнеше жылда 300 миллиард рубльден астам (10 миллиард доллар) қаражат бөлуге уәде берді.

Тайвань

Тайвань 1995 жылы денсаулық сақтау жүйесін АҚШ-тың қарттарға арналған Medicare жүйесіне ұқсас Ұлттық денсаулық сақтау сақтандыру моделіне өзгертті. Осының нәтижесінде, бұрын сақтандырылмаған тайваньдықтардың 40 пайызы енді қамтылды. Бұл жүйе дәрігерлер мен ауруханаларды еркін таңдау мүмкіндігін және кезек күтудің жоқтығын қамтамасыз етеді. 2005 жылғы сауалнамалар бойынша тайваньдықтардың 72,5 пайызы жүйеге қанағаттанған, ал қанағаттанбағандардың негізгі себебі – сыйлықақының құны (айына 20 АҚШ долларынан кем). Жұмыс берушілер мен жеке кәсіпкерлер Ұлттық денсаулық сақтау (NHI) жарналарын төлеуге заңды міндетті, бұл басқа елдердегі әлеуметтік қорғау жарналарына ұқсас. Дегенмен, NHI – ақы төлеген сайын жұмыс істейтін жүйе. Мақсаты – сыйлықақыдан түсетін табыспен шығындарды жабу. Бұл жүйе темекі салығынан түсетін қосымша ақшамен және ұлттық лотереядан түсетін қаражат есебінен де қаржыландырылады.

Басқа жерлер

Әлемдегі денсаулық сақтау жүйелерінің көп түрлілігі көрсетілгенін ескерсек, елдер реформа жасау туралы ойланғанда әртүрлі жолдарды таңдауы мүмкін. Ұлыбританиямен салыстырғанда, Германиядағы дәрігерлер кәсіби ұйымдар (яғни, дәрігерлер қауымдастықтары) арқылы келіссөз жүргізуге көбірек мүмкіндікке ие; осы келіссөздер жүргізу қабілеті реформаға әсер етеді. Германияда азаматтар міндетті түрде ауру қорына мүше болуға тиіс, бірақ егер табысы өте жоғары болса, мүшеліктен бас тарта алады (Belien 87). Нидерландыда да ұқсас жүйе қолданылған, бірақ бас тарту үшін қажетті қаржылық шектің мөлшері төмен болған (Belien 89). Швейцарияда болса, азаматтардың жасы, жынысы және басқа да факторлар ескеріліп, тәуекел деңгейіне сәйкес жіктелетін жеке медициналық сақтандыру жүйесі қолданылады (Belien 90). АҚШ үкіметі әртүрлі мекемелер арқылы өзінің 25%-дан астам азаматына денсаулық сақтау қызметтерін ұсынады, бірақ басқа жағдайларда жүйелік тәсілді қолданбайды. Денсаулық сақтау көбінесе реттелген жеке сақтандыру әдістеріне негізделген. Денсаулық сақтау реформасының маңызды бөлігі – денсаулық сақтаудағы алаяқтық пен теріс пайдалануды азайту болып табылады. АҚШ және ЕО-дағы медициналық транзакциялар мен шығыстардың 10 пайызына дейін алаяқтықпен байланысты болуы мүмкін деп есептеледі. Қараңыз, Терри Л. Лип, «Фантомдық төлемдер, жалған рецепттер және медицинаның жоғары құны: денсаулық сақтаудағы алаяқтық және онымен күресу жолдары» (Корнелл университетінің баспасы, 2011). Сондай-ақ, әлемдегі ең көне денсаулық сақтау жүйесінің артықшылықтары мен кемшіліктерін қарастыру да қызықты.