Неравный доступ к качественной медицинской помощи в Канаде.

Введение

Неравный доступ к более качественному медицинскому обслуживанию

Двухзвенная система здравоохранения – это ситуация, когда базовая государственная система здравоохранения предоставляет основную медицинскую помощь, а дополнительный, более качественный или более быстрый доступ существует для тех, кто может себе это позволить. В большинстве стран существуют как государственные, так и частные системы здравоохранения, но степень, в которой это приводит к различиям в качестве, зависит от того, как управляются, финансируются и регулируются обе системы. Некоторые универсальные системы здравоохранения, финансируемые из государственных средств, предоставляют отличные услуги, а частная система, как правило, небольшая и не сильно дифференцирована. В других, как правило, более бедных странах, государственная система здравоохранения недостаточно финансируется и перегружена, что создает возможности для частных компаний предоставлять более качественное, хотя и более дорогостоящее, медицинское обслуживание.

Канада

В Канаде пациенты обладают свободой выбора врачей и медицинских учреждений. В рамках системы единого плательщика все граждане Канады имеют право на доступ к медицинским услугам, регулируемым органами провинциальной и территориальной власти. В пределах провинции или территории своего проживания, где они платят налоги, они могут обратиться к любому выбранному врачу для получения большинства основных и необходимых медицинских услуг бесплатно. Покрываются как направления к специалистам, так и посещения больниц. Децентрализованная, универсальная, финансируемая из государственных средств система здравоохранения называется «Канадская медицинская помощь» (Canadian Medicare). Федеральное правительство распределяет средства провинциям на здравоохранение при условии, что они разработали свои системы в соответствии с определенными критериями, которые в настоящее время соблюдаются всеми провинциями и территориями. Большинство пациентов в Канаде не оплачивают лечение, за исключением лекарств по рецепту и некоторых процедур, не входящих в перечень покрываемых, таких как посещение стоматолога, оптометриста и других специалистов. Система здравоохранения финансируется преимущественно за счет налоговых поступлений. Канадцы могут приобрести частную медицинскую страховку для покрытия части или всех медицинских услуг, не покрываемых государством. Медицинским работникам обычно выплачиваются фиксированные тарифы в зависимости от типа приема. Средний врач получает 258 049 долларов США в год за оказанные услуги. Если врачу оплату производит соответствующая провинциальная система здравоохранения, закон запрещает медицинскому работнику взимать с пациентов дополнительную плату для увеличения своего дохода от Medicare. Технически, в Канаде отсутствует двухъярусная система здравоохранения. Однако некоторые услуги в Канаде оплачиваются не государственным медицинским страхованием, а частным сектором (стоматология, лазерная коррекция зрения, большинство косметических пластических операций), в то время как большинство основных и необходимых услуг предоставляются государственными системами здравоохранения, которые в основном управляются 13 провинциями и территориями страны. Каждая провинция и территория имеет свой собственный план страхования, получающий федеральное финансирование на душу населения. Около 70% расходов на здравоохранение в Канаде приходится на государственную систему. Оставшиеся 30% поступают из частных источников, примерно поровну распределенные между оплатой из собственных средств и частным страхованием, которое может быть дополнительным (покрывающим расходы, не покрываемые государственной системой, такие как стоимость лекарств по рецепту, стоматологическое лечение и соплатежи) или расширенным (предоставляющим больший выбор поставщиков или более быстрый доступ к медицинской помощи). Существуют финансовые стимулы, снижающие экономическую привлекательность частной медицины для услуг, покрываемых Medicare. Шесть из десяти канадских провинций ранее запрещали частное страхование для услуг, покрываемых государственным страхованием, чтобы предотвратить обход очереди и обеспечить справедливость в системе здравоохранения. В 2005 году Верховный суд Канады постановил, что в Квебеке такие запреты являются неконституционными, если время ожидания медицинской помощи чрезмерно велико. Однако это решение действует только в провинции Квебек. Второй судебный иск, касающийся вопроса о том, нарушает ли запрет на частную параллельную медицинскую помощь право пациентов на жизнь, свободу и безопасность, гарантированное статьей 7 Канадской хартии прав и свобод, был отклонен Верховным судом Британской Колумбии в 2020 году. Некоторые частные больницы, работавшие во время внедрения национальной программы здравоохранения (например, Центр грыж Шоулдайса в Торнхилле, Онтарио), продолжают свою деятельность, но не имеют права взимать дополнительную плату за медицинские процедуры. Однако в больнице Шоулдайса существуют обязательные дополнительные сборы за проживание, которые не покрываются государственным медицинским страхованием. Это фактически относит ее к «верхнему уровню» двухъярусной системы. Например, получатели социального пособия не могут быть направлены туда, поскольку они не смогут позволить себе дополнительные расходы. Клиники обычно являются частными, но не имеют права взимать дополнительную плату. Частное медицинское обслуживание также может предоставляться как в областях, не покрываемых государственным страхованием, так и иностранным гражданам.

In Canada, patients have freedom with regard to which doctors and facilities they use. Under Canada's single payer system, all Canadian citizens have the right to access healthcare services governed by provincial and territorial authorities. Within a person's province of residence, where they pay taxes, they are able to access any doctor they choose for most basic and essential healthcare services free of charge. Both referrals to specialists and hospital visits are covered. The decentralized, universal, publicly funded health system is called Canadian Medicare. The federal government distributes funds to the provinces for healthcare, providing that the provinces have designed their systems to meet certain criteria, which they all do at present. Most people receiving care in Canada do not pay for their care apart from prescriptions and certain procedures that are not covered, such as visits to dentists, optometrists, and some others. The healthcare system is financed primarily through tax revenue. Canadians can choose to purchase health insurance to cover some or all of the healthcare services that are not covered by the government. Medical providers are generally paid fixed fees depending on the type of visit. The average doctor is paid $258,049 a year for the care provided. In situations where a doctor is being paid by their respective provincial healthcare system, the law bans the medical provider from charging patients to supplement their income from Medicare. Canada technically does not have a two tiered healthcare system. However, some services in Canada are covered not by government provided healthcare, but instead by the private sector (dentistry, laser eye surgery, most cosmetic plastic surgeries), while most basic essential services are provided by the public healthcare systems, which are primarily administered by the country's 13 provinces and territories. Each province and territory has their own insurance plan receiving federal funding on a per capita basis. About 70% of Canada's healthcare spending is via the public system. The other 30% comes from private funding, divided approximately equally between out of pocket funding and private insurance, which may be complementary (meeting costs not covered by the public system such as the cost of prescription medicines, dental treatments, and copayments) or supplementary (adding more choice of provider or providing faster access to care). Financial disincentives are in place to make private medicine for services that are covered by Medicare less economical. Six of Canada's ten provinces used to ban private insurance for publicly insured services to inhibit queue jumping and so preserve fairness in the health care system. In 2005, the Supreme Court of Canada ruled that in Quebec, such bans are unconstitutional if the waiting period for care is excessively long. However, this ruling only applies within the Province of Quebec. A second court challenge to determine whether the prohibition of private parallel health care violates the patients' right to life, liberty, and security under Section 7 of the Canadian Charter of Rights and Freedoms was defeated by the Supreme Court of British Columbia in 2020. Some private hospitals operating at the time the national healthcare plan was being instituted (for example, the Shouldice Hernia Centre in Thornhill, Ontario) continue to operate, but they may not bill additional charges for medical procedures. The Shouldice Hospital, however, has mandatory additional room charges not covered by public health insurance. That effectively places it in the "upper tier" of a two tier system. Welfare recipients, for example, cannot be referred there, as they would not be able to afford the extra costs. Clinics are usually private operations but may not bill additional charges. Private healthcare may also be supplied, both in uncovered fields and to foreigners.

Дания

В Дании здравоохранение, хотя и финансируется государством преимущественно на уровне графств и на национальном уровне, дополняется добровольным медицинским страхованием для покрытия плановых услуг, не включенных в государственную систему, а также для частичной компенсации доплат.

Франция

Здравоохранение во Франции представляет собой систему частных и государственных врачей, которые в значительной степени получают доход от государства. Существуют как государственные, так и частные больницы. Пациенты вносят небольшую доплату за определенные виды медицинской помощи, однако многие предпочитают покрывать эти расходы, приобретая дополнительное медицинское страхование, за которое ежегодно уплачивается небольшой взнос. Таким образом, во Франции действует смешанная система оказания медицинской помощи, обеспечивающая пациентам полную свободу выбора поставщика услуг. Финансирование осуществляется по двухступенчатой схеме: основные медицинские услуги финансируются из налогов в обязательном порядке, а для покрытия расходов на доплаты можно воспользоваться дополнительным частным страхованием.

Германия

В Германии существует множество фондов медицинского страхования, которые могут быть государственными или некоммерческими взаимными страховыми организациями. Членство в фонде медицинского страхования является обязательным для всех, за исключением отдельных лиц, которые полностью отказываются от системы страхования. Врачи обычно работают самостоятельно, а больницы могут быть государственными, частными или некоммерческими.

Ирландия

Медицинское обслуживание в Республике Ирландия финансируется главным образом государством. Однако все граждане имеют возможность приобрести дополнительное частное медицинское страхование, предоставляемое четырьмя компаниями. Среди них VHI – крупный государственный страховщик, который, как и все остальные страховщики, применяет систему уравнивания тарифов; люди страхуются по одному и тому же базовому тарифу независимо от состояния здоровья. Другие страховщики – Glo Healthcare, LAYA и Avivia. Кроме того, существуют гораздо более мелкие компании с ограниченным членством, предоставляющие льготы для определенных профессий, например, для сотрудников полиции. Существуют как государственные, так и частные больницы. Частные пациенты часто лечатся в государственных больницах, поскольку все застрахованные частным образом пациенты имеют право пользоваться государственной системой здравоохранения.

Нидерланды

В Нидерландах система здравоохранения по сути одноуровневая: все граждане имеют доступ к единой системе частных и государственных поставщиков услуг с полной свободой выбора. Страховщики – это частные компании. Система значительно субсидируется из налоговых поступлений и строго регулируется. Существует единый, регулируемый стандартный страховой полис, охватывающий все услуги и действующий на всей территории страны, а также более гибкое дополнительное страхование, которое регулируется в меньшей степени и определяется каждой компанией самостоятельно. Страховщики устанавливают фиксированную цену на страхование для каждого взрослого человека на год по всей стране и обязаны страховать всех заявителей по этой цене, независимо от их возраста или состояния здоровья. Фонд выравнивания, по сути являющийся национальным фондом медицинского страхования, финансируется за счет налога на доходы работодателей и работников и используется для оплаты медицинского обслуживания всех детей, а также для компенсации страховщикам, если у них больше клиентов с высоким уровнем риска, чем у других страховщиков. Таким образом, нидерландские страховщики заинтересованы в страховании больных и пожилых людей, поскольку получают полную компенсацию за повышенный риск, связанный с этими категориями клиентов. Жители более дорогих регионов страны платят более высокие страховые взносы, поскольку получают меньшую государственную компенсацию, так как имеют возможность оплачивать большую часть самостоятельно, однако пожилые и больные платят те же взносы, что и все остальные в данном регионе. Социальное страхование покрывает страховые расходы лиц с низкими доходами, таких как безработные и инвалиды.

Сингапур

В Сингапуре действует полноценная двухъярусная система как в сети медицинских учреждений, так и в системе страхования. Государственная система больниц, финансируемая и субсидируемая правительством, принимает всех пациентов и гарантирует определенный перечень услуг. Параллельно существует система частных больниц, предлагающих услуги, недоступные в государственных больницах, или доступные с повышенным уровнем комфорта (например, отдельные палаты и другие дополнительные услуги). В Сингапуре действует универсальный страховой фонд, в котором участие обязательно для всех граждан, как базовый уровень защиты. Пожилые люди и отдельные группы населения получают субсидии на участие в этом универсальном фонде базового страхования. Для расширения страхового покрытия, например, для пластической хирургии или дополнительных удобств в больнице, можно приобрести дополнительные добровольные страховые полисы.

Испания

В Испании существуют частные страховые компании, частные больницы и частное управление государственными больницами, которые сосуществуют с больницами, полностью находящимися в государственной собственности. Государственное страхование гарантирует всеобщее покрытие, при котором пациенты не несут расходов, за исключением небольшой части стоимости лекарств, отпускаемых по рецепту. Некоторые частные больницы доступны только для пациентов, имеющих частную страховку. Система регулярно входит в число лучших в мире.

Швейцария

Частное медицинское страхование является обязательным для всех лиц, проживающих в Швейцарии. Страховые компании обязаны продавать обязательное базовое медицинское страхование по себестоимости, а лица, которые не могут позволить себе уплачивать страховую премию (исходя из соотношения премии к доходу), получают государственные денежные субсидии. Государственные больницы субсидируются, но существуют также частные больницы, предоставляющие дополнительные услуги, такие как плановые. Помимо обязательного базового медицинского страхования, можно приобрести дополнительные добровольные частные страховые полисы.

Великобритания

Национальная служба здравоохранения (National Health Service, NHS) предоставляет всеобщее медицинское обслуживание всем жителям Соединенного Королевства. Частное здравоохранение продолжает существовать параллельно с NHS, оплачивается преимущественно частным страхованием и используется примерно 11% населения, как правило, в качестве дополнения к услугам NHS и в основном за счет страховых схем, финансируемых работодателями. Это налогооблагаемый льгота для сотрудника, стоимость которой налоговые органы считают доходом получателя. Поскольку услуги NHS настолько всеобъемлющи, существует множество областей, в которых частный сектор обычно не конкурирует, и частные страховщики почти всегда отказываются финансировать. Примерами могут служить родовспоможение и перинатальная помощь. И наоборот, есть области, где NHS не предоставляет бесплатное лечение (например, косметическая хирургия по эстетическим причинам), и тогда частный сектор предлагает альтернативу на платной основе. Исторически основной причиной, по которой пациенты отказывались от лечения в NHS и обращались к частному медицинскому обслуживанию, было стремление избежать очередей. Очереди длительностью в несколько месяцев – обычное явление. Консультанты NHS, которые могут оказывать услуги как в NHS, так и в частном порядке в рамках своих контрактов с NHS, ранее отвечали за ведение списков ожидания и имели финансовый стимул поддерживать их продолжительность, чтобы обеспечить приток частного дохода в частный бизнес. Однако, после реформ правительства Блэра в NHS, к спискам ожидания применяются строгие правила (см. выбор больницы в NHS). Это, а также увеличение финансирования больниц, значительно сократило время ожидания. Большинство пациентов стационаров фактически не попадают в список ожидания, а те, кто попадает, ждут в среднем менее 9 недель. Никто не должен ждать более 18 недель. Эти 18 недель – не пропущенное время, поскольку они включают время, необходимое для записи на первый прием, проведения всех необходимых анализов, согласования желаемого лечения между врачом и пациентом, а также для назначения и проведения операции или начала курса лечения. Пациент, которого не осмотрели в течение 18 недель без уважительной причины, имеет законное право на получение лечения в частном порядке за счет NHS. По состоянию на август 2020 года 53,6% пациентов ожидали более 18 недель. В результате этих улучшений время ожидания сократилось, и частный сектор здравоохранения теперь продает свои избыточные мощности NHS. Стоматология – это область, где многие практикующие врачи предпочитают работать в частном порядке (поскольку они могут самостоятельно устанавливать цены). Стоматологическая помощь в NHS может быть неравномерной, и некоторые люди могут обнаружить, что частная стоматология – единственный практичный вариант в их районе. В больницах NHS всегда оказывалась частная медицинская помощь, частные услуги оказывались в этих больницах, а пациенты размещались в отдельных палатах. До недавнего времени немногие пациенты NHS получали лечение в частных больницах. Однако в английской NHS наблюдается большая готовность передавать часть работы частному сектору, поэтому некоторые пациенты NHS иногда получают доступ к частным медицинским учреждениям за государственный счет. Аналогичные операции NHS в Уэльсе, Шотландии и Северной Ирландии редко финансируют лечение за пределами собственных учреждений. Решение о финансировании лечения в частной больнице NHS принимает местный орган, ответственный за планирование и финансирование медицинских услуг, на основе официальных договоров на оказание услуг.

The National Health Service (or NHS) provides universal coverage to all residents of the United Kingdom. Private healthcare has continued parallel to the NHS, paid for largely by private insurance, and is used by about 11% of the population, generally as an add on to NHS services and mostly obtained by employer funded insurance schemes. That is a taxable benefit to the employee, the value imputed by the tax authorities as income to the beneficiary. Because NHS services are so comprehensive, there are many areas in which the private sector usually does not compete and private insurers almost always refuse to fund. Childbirth and perinatal services are good examples. Conversely, there are some areas where the NHS does not offer free treatment (cosmetic surgery for vanity purposes, for example) and so the private sector offers a pay for service alternative. Historically, avoiding waiting lists was the main reason that patients opted out of NHS treatment and into private care. Queues of many months are common. NHS Consultants, who can run both NHS and private services during their NHS contracts, used to be in charge of waiting lists and had a financial incentive to keep the public waiting list long, to ensure a stream of private income to the private business. Since the Blair government reforms of the NHS, strict rules apply to waiting lists (see hospital choice in the NHS). That and the allocation of better funding in hospitals both reduced waiting times significantly. Most hospital patients are in fact not admitted from a list at all, and those that do, on average, wait less than 9 weeks. Nobody should wait more than 18 weeks. The 18 weeks is not dead time because it includes the time taken to book a first appointment, to conduct all the tests, for the doctor and patient to agree on the desired treatment, and to book and execute an operation or commence the treatment regime. A patient not seen in the 18 week period without just cause has the legal right to go private at the NHS's expense. As of August 2020, 53.6% of patients were waiting for more than 18 weeks. As a result of these improvements, long waiting times reduced, and the private healthcare sector now sells its surplus capacity to the NHS. Dentistry is an area where many practitioners prefer to work privately (because they can set their own fees). NHS dentistry can then be patchy, and some people may find that private dentistry is the only practical option open to them in their locality. There has always been a degree of private medicine conducted within NHS hospitals, with private work being done in those hospitals and the patient being accommodated in segregated accommodation. Until recently, few NHS patients were ever treated in private hospitals. In the English NHS, however, there has been greater willingness to outsource some work to the private sector, and so some NHS patients do sometimes gain access to private health care facilities at public expense. The equivalent NHS operations in Wales, Scotland and Northern Ireland do not often fund treatment outside of their own facilities. Whether the NHS funds treatment in a private hospital is a decision for the local commissioning health authority based on formal service contracts.

Соединенные Штаты

В Соединенных Штатах существует двухзвенная система здравоохранения, но большинство населения не имеет доступа к государственным уровням этой системы. Медицинская помощь, предоставляемая непосредственно правительством, ограничена семьями военнослужащих и ветеранов, а также определенными племенами коренных американцев. Некоторые города и поселки также предоставляют бесплатную помощь напрямую, но только тем, кто не может себе ее позволить. Medicare, Medicaid и Государственная программа медицинского страхования детей оплачивают медицинское обслуживание, полученное в частных учреждениях, но только для пожилых людей, инвалидов и детей из малообеспеченных семей. С момента принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании в 2010 году программа Medicaid была значительно расширена, и федеральные субсидии доступны для приобретения частного медицинского страхования лицам и семьям с низким и средним уровнем дохода. В ходе дебатов о реформе здравоохранения в Соединенных Штатах было предложено создание государственной опции или системы Medicare для всех – государственной программы страхования, доступной всем гражданам США, для конкуренции с частными страховыми планами или их замены.