Кіріспе
Бауыр ауруларының қалыпсыз пигментация белгісі.
Сары аурудың себептері салыстырмалы түрде қауіпсізден бастап, өлімге әкелуі мүмкін. Жаңа туған нәрестелердегі сары ауруды жасқа және ерте туылғандығына байланысты фототерапиямен немесе алмастыру трансфузиясымен емдеуге болады, егер билирубин 4–21 мг/дл (68–365 мкмоль/л) артық болса. Қияңдауды өт қабығын босату, урсодеоксихоль қышқылы немесе налтрексон сияқты опиоидтарға қарсы препараттармен емдеуге болады.
Белгілері мен симптомдары
Ересектерде сары аурудың ең көп кездесетін белгілері – көздің ақ бөлігінің (склера) және терінің сарғыш түске енуі, склералық сарысудың болуы, бұл сарысудағы билирубиннің кемінде 3 мг/дл екенін көрсетеді. Билирубин теріні тітіркендіретін зат болғандықтан, сары ауру көбінесе қатты қышумен байланысты. Көздің конъюнктивасы жоғары эластин мөлшеріне байланысты билирубиннің жиналуына ерекше бейімділік танытады. Сондықтан, сарысудағы билирубиннің шамалы көтерілуін склераның сарғаюын байқау арқылы ертерек анықтауға болады. Дәстүрлі түрде склералық иктерус деп аталатын бұл термин, шын мәнінде қате, себебі билирубиннің жиналуы техникалық тұрғыдан қан тамырлары жоқ склераның үстіндегі конъюнктивальды мембраналарда жүреді. Осылайша, «көздің ақ бөлігінің» сарғаюының дұрыс атауы – конъюнктивалық иктерус. Сары аурудың бала кезінде сирек кездесетін белгісі – тістердің сары немесе жасыл түске енуі. Дамып келе жатқан балаларда гипербилирубинемия тістердің кальцификация процесінде билирубиннің жиналуынан тістердің сарғыш немесе жасыл түске айналуына себеп болуы мүмкін. Бұл гипербилирубинемиямен ауыратын балаларда кездесе алады, бірақ гипербилирубинемияға байланысты тіс түсінің өзгеруі ересектерде басталган бауыр ауруы бар адамдарда байқалмайды. Дамудың ерте кезеңдерінде конъюгацияланған билирубиннің сарысу деңгейінің көтерілуімен байланысты аурулар тіс гипоплазиясын да тудыруы мүмкін.
Себептер
Сары ауру – бұл билирубиннің бұзылған метаболизміне, бауырдың дисфункциясына немесе өт жолдарының кедерілісіне байланысты жатқан аурулардың белгісі. Әдетте, сары ауру қандағы билирубин деңгейі 3 мг/дл-ден жоғары болғанда көрінеді. Сары ауру патологияның физиологиялық механизмның қай бөлігіне әсер ететініне қарай үш санатқа бөлінеді:
СанатТұжырымдамаПрегепатикалық/гемолитикалықПатология бауыр метаболизміне дейін пайда болады, себебі қызыл қан клеткаларының ішкі немесе сыртқы факторларға байланысты жарылуына байланысты. Гепатикалық/гепатоцеллюлярлықПатология бауырдың паренхималық жасушаларының зақымдануынан туындайды. Постгепатикалық/холестатикалықПатология бауырда билирубин конъюгациясынан кейін, өт жолдарының кедерілісінен және/немесе билирубиннің шығарылуының төмендеуінен пайда болады.
Патофизиология
Сары ауру көбінесе гемоглобин метаболизмінің қалыпты физиологиялық жолының бір жерінде болатын патологиялық процестен туындайды. Гемоглобин метаболизмінің анатомиялық ағынын жақсы түсіну, гепатитке дейінгі, гепатиттік және гепатиттен кейінгі сары ауру түрлерінің маңыздылығын ұққанға көмектеседі. Сондықтан, гемоглобин метаболизмін анатомиялық тұрғысынан қарастыру, сары аурудың патофизиологиясын талқылауға дейін жасалуы керек.
Гепатия алдындағы метаболизм
Қызыл қан жасушалары шамамен 120 күндік өмір сүру мерзімін аяқтағанда немесе зақымданған жағдайда, ретикулоэндотелиялық жүйе арқылы өтетін кезде жарылады, нәтижесінде гемоглобин қоса алғанда, жасуша мазмұны қан айналымына шығарылады. Макрофагтар бос гемоглобинді фагоцитоздейді және оны гема мен глобинге бөледі. Содан кейін гема молекуласымен екі реакция жүзеге асады. Бірінші тотығу реакциясы микросомалық фермент – гемооксигеназамен катализделеді, нәтижесінде биливердин (жасыл пигмент), темір және көміртек газы түзіледі. Келесі қадам – биливердиннің цитозолдық фермент биливердин редуктаза арқылы сары түсті тетрапиррол пигменті – билирубинге дейін тотығуын азайту. Бұл билирубин «конъюгацияланбаған», «еркін» немесе «жайыңқы» билирубин деп аталады. Күн сайын шамамен 4 мг билирубин 1 кг қанға шаққанда түзіледі. Бұл билирубиннің көп бөлігі жоғарыда сипатталған процесте мерзімі өткен қызыл қан жасушаларының гемасының ыдырауынан пайда болады. Дегенмен, шамамен 20% басқа гема көздерінен түседі, оның ішінде тиімсіз эритропоэзден және бұлшық еттегі миоглобин мен цитохромдар сияқты гема құрамындағы басқа ақуыздардың ыдырауынан. Уробилиногеннің шағын бөлігі асқазан-ішек жасушаларына қайта сіңіріледі. Қайта сіңген уробилиногеннің көп бөлігі гепатобилиарлық айналымға түседі. Қайта сіңген уробилиногеннің аз бөлігі бүйрекке сүзіліп өтеді. Зәрде уробилиноген уробилинге айналады, ол зәрге тән сары түсті береді. Конъюгацияланбаған билирубин әлі де бауыр жасушаларына енеді және әдеттегідей конъюгацияланады. Бұл конъюгацияланған билирубин қанға қайта оралады, мүмкін, кеңейген өт каналдарының жарылуынан және өт тікелей бауырдан шығатын лимфаға құйылуынан. Осылайша, плазмадағы билирубиннің көп бөлігі конъюгацияланбаған емес, конъюгацияланған түріне айналады, ал бұл конъюгацияланған билирубин, егер ішекке барып уробилиногенге айналмаса, зәрге қара түс береді.
Гепатикалық патофизиология
Қиындықтан кейінгі сары ауру, сондай-ақ обструктивті сары ауру деп аталады, ол өт жолдарынан өт шығарылуының кедергісіне байланысты болады, нәтижесінде конъюгацияланған билирубин мен өт тұздарының мөлшері артады. Өт құбығының толық бітелуі жағдайында конъюгацияланған билирубин ішек жолына өте алмайды, бұл билирубиннің уробилиногенге айналу процесін бұзады, сондықтан стеркобилин немесе уробилин пайда болмайды. Обструктивті сары ауру кезінде артық конъюгацияланған билирубин уробилиногенсіз зәрге өтеді. Зәрдегі конъюгацияланған билирубин (билирубинурия) зәрге қалыпты емес, қара қоңыр түс береді. Осылайша, ақшыл түсті нәжіс (нәжісте стеркобилиннің болмауы) және қараңғы зәр (зәрде конъюгацияланған билирубиннің болуы) сары аурудың обструктивті себебін көрсетеді. Алайда, осы белгілер көптеген бауыр сары ауруларында да оң нәтиже беретіндіктен, олар обструктивті және гепатоцеллюлярлық сары аурудың себептерін ажырату үшін сенімді клиникалық белгі болып табылмайды.
Диагностика
Сары аурумен келген көптеген адамдарда бауыр ферменттерінің әртүрлі, болжамды өзгерістері байқалады, бірақ айқын айырмашылықтар да болуы мүмкін. Типик бауыр панеліне бауырдан шығатын ферменттердің қан деңгейі кіреді, мысалы, аминотрансферазалар (АЛТ, АСТ) және сілтілік фосфатаза (АЛФ); сары ауруға себеп болатын билирубин; және жалпы ақуыз бен альбумин сияқты ақуыз деңгейлері. Бауыр функциясын бағалау үшін гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) және протромбин уақыты (PT) сияқты қосымша зертханалық тесттер де қолданылады. Ешбір тест сары аурудың түрлерін жеке-жеке анықтай алмайды. Дұрыс диагноз қою үшін бауыр функциясының тесттері мен басқа да физикалық тексеру нәтижелерінің жиынтығы қажет.
Суреттеу
Медициналық бейнелеу әдістері, мысалы, ультрадыбыс, компьютерлік томография (КТ) және HIDA сканилеуі, өт жолдарының бітелуін анықтауға көмектеседі. Гиперкупремия кезінде терінің сарғаюы да сирек кездеседі, бұл Вильсон ауруынан немесе басқа метаболизмілік бұзылыстан болуы мүмкін. Сол сияқты, ирис шеттерінде алтын түстес шеңбер пайда болуы мүмкін (Кейзер-Флейшер шеңбері).
Емдеу
Сары аурудың емделуі түпкі себебіне қарай әртүрлі болады.
Асқынулар
Гипербилирубинемия, әсіресе конъюгацияланбаған фракцияға байланысты гипербилирубинемия, билирубиннің орталық нерв жүйесінің сұр затында жиналуына алып келуі мүмкін, бұл қайтымсыз неврологиялық зақымдануға, керниктер ауруына соқтыруы мүмкін. Әсер ету деңгейіне қарай, салдары сезілмейтіннен бастап, мидың ауыр зақымдануына, тіпті өлімге дейін жетеді. Жаңа туған нәрестелер гипербилирубинемияның салдарынан туындаған неврологиялық зақымдануға ерекше осал, сондықтан олардың қан сарысуындағы билирубин деңгейінің өзгеруін қатаң бақылау қажет. Паренхималық бауыр ауруы бар және гемостазы бұзылған адамдарда қан кету қаупі туындауы мүмкін.
Эпидемиология
Ересектерде сарғаю сирек кездеседі. Ұлыбританиядағы бес жылдық DISCOVERY бағдарламасы бойынша 45 жастан асқан 1000 адамның арасында жылдық сарғаю көрсеткіші 0,74 болды, бірақ бұл көрсеткіш бағдарламаның негізгі мақсаты – халық арасындағы қатерлі ісіктер туралы деректерді жинау және талдау болғандықтан, сәл жоғарылауы мүмкін. Сарғаю көбінесе аурудың ауырлығымен байланысты, және ЖІЖУ-де (реанимация бөлімшесінде) қарқынды күтімді қажет ететін пациенттердің 40%-ында сарғаю байқалады. Ересектердегі жалпы билирубиннің орташа сарысу деңгейі ерлерде (0,72 ± 0,004 мг/дл) әйелдерге қарағанда (0,52 ± 0,003 мг/дл) жоғары екені анықталды. Басқа симптомдарға ұйқышылдық, нашар тамақтану және ауыр жағдайларда, конъюгацияланбаған билирубин қан-ми тосқаулын өтіп, тұрақты неврологиялық зақымдануға (керниктер) әкелуі мүмкін.
Патофизиология
Жаңа туған нәрестелердің (жасы 28 күнге толмаған балалардың) ең көп кездесетін жағдайларының бірі – жаңа туған нәрестелердің 80 пайыздан астамы өмірінің алғашқы аптасында сарғаюмен күреседі. Сәбилердегі сарғаю, ересектердегідей, билирубин деңгейінің жоғарылауымен сипатталады (балалар: жалпы сарысудағы билирубин 5 мг/дл-ден жоғары). Жаңа туған нәрестелердің қалыпты физиологиялық сарғаюы билирубин метаболизміне қатысатын бауыр ферменттерінің жетілмегендігіне, ішек микробиотасының толық дамымауына және ұрықтың гемоглобинінің (HbF) ыдырауының күшеюіне байланысты болады. Ана сүтінен туындайтын сарғаю ана сүтіндегі β-глюкуронидаза концентрациясының жоғарылауынан пайда болады, бұл билирубиннің деконъюгациясын және қайта сіңірілуін күшейтеді, нәтижесінде конъюгацияланбаған гипербилирубинемиямен физиологиялық сарғаю ұзаққа созылады. Ана сүтінен туындайтын сарғаю бала туғаннан кейін 2 апта ішінде басталады және 4–13 аптаға дейін жалғасады. Жаңа туған нәрестелердің сарғаюының көптеген жағдайлары зиянсыз болғанымен, билирубин деңгейі тым жоғары болғанда ми зақымдануы – керниктер қаупі туындайды. Керниктер конъюгацияланбаған билирубиннің (альбуминмен тасылмалмайтын билирубин) артуымен байланысты. Жаңа туған нәрестелер бұл зақымдануға ерекше осал, себебі конъюгацияланбаған билирубин деңгейінің артуымен бірге қан-ми тосқауылының өткізгіштігі артады, ұрықтың гемоглобині ыдырайды және ішек флорасы жетілмейді. Бұл жағдай соңғы жылдары көбейіп келеді, себебі нәрестелер күн сәулесінде аз уақыт өткізеді.
Емдеу
Жаңа туған нәрестелердің сары ауруы көбінесе уақытша болып, медициналық араласусыз өтеді. Егер қан сарысуындағы билирубин деңгейі 4–21 мг/дл (68–360 мкмоль/л) жоғары болса, нәрестенің жасына және ерте тууына қарай фототерапия немесе алмастыру трансфузиясымен емдеу мүмкін. 2014 жылғы жүйелі шолуда стационарлық және үй жағдайындағы емдеу нәтижелерінің айырмашылығын көрсететін деректер табылған жоқ. 2021 жылғы Кокран жүйелі шолуы күн сәулесін фототерапияны толықтыру үшін қолдануға болады деген қорытынды жасады, бірақ қызу мен терінің зақымдануын болдырмау үшін сақтану қажет. Күн сәулесінің өзі жеке ем ретінде тиімді екенін көрсететін жеткілікті дерек жоқ.
Этимология
Сары ауру француз тіліндегі "сары" деген мағынаны білдіретін "jaune" сөзінен, ал "jaunisse" – "сары ауру" деген сөзден шыққан. Медициналық термині – грек тіліндегі "ikteros" сөзінен туындаған иктерус. Иктерус термині кейде тек склераның сарғаюын білдіру үшін қате қолданылады. Бұл атау сары кеуделі шақшық құстың (Icteria virens) ғылыми атында да кездеседі, оның көрінуі сары ауруды емдейді деп сенген.