Введение
Аномальное изменение пигментации как симптом заболевания печени.
Причины желтухи варьируются от относительно доброкачественных до потенциально смертельных. Желтуху у новорожденных можно лечить фототерапией или заменой переливания крови в зависимости от возраста и степени недоношенности, когда уровень билирубина превышает 4–21 мг/дл (68–365 мкмоль/л). Зуд можно облегчить путем дренирования желчного пузыря, урсодезоксихолевой кислотой или опиоидными антагонистами, такими как налтрексон.
Признаки и симптомы
Наиболее распространенными признаками желтухи у взрослых являются желтоватое обесцвечивание белой части глаза (склеры) и кожи, при этом наличие склерального желтушного окрашивания указывает на уровень билирубина в сыворотке крови не менее 3 мг/дл. Поскольку билирубин раздражает кожу, желтуха обычно сопровождается сильным зудом. Конъюнктива глаза обладает особенно высокой способностью к накоплению билирубина из-за высокого содержания эластина. Поэтому даже незначительное повышение уровня билирубина в сыворотке крови можно выявить на ранней стадии, наблюдая за желтевлением склер. Традиционно называемый склеральной желтухой, этот термин фактически является неточным, поскольку отложение билирубина технически происходит в конъюнктивальных мембранах, покрывающих аваскулярную склеру. Таким образом, правильным термином для обозначения желтизны "белка глаз" является конъюнктивальная желтуха. Гораздо менее распространенным признаком желтухи, особенно в детском возрасте, являются желтоватые или зеленоватые зубы. У растущих детей гипербилирубинемия может вызывать желтую или зеленую окраску зубов из-за отложения билирубина в процессе кальцификации зубов. Хотя это может наблюдаться у детей с гипербилирубинемией, изменение цвета зубов вследствие гипербилирубинемии не встречается у людей с заболеваниями печени, развившимися во взрослом возрасте. Заболевания, связанные с повышением уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови в раннем возрасте, также могут приводить к гипоплазии эмали зубов.
Причины
Желтуха – это признак, указывающий на наличие основного заболевания, связанного с нарушением метаболизма билирубина, дисфункцией печени или обструкцией желчевыводящих путей. Как правило, желтуха проявляется при превышении уровня билирубина в крови 3 мг/дл. Желтуха классифицируется на три категории в зависимости от того, какой участок физиологического механизма поражен патологией. Эти категории:
КатегорияОпределениеПрепеченочная/гемолитическаяПатология возникает до метаболизма в печени, вследствие внутренних или внешних причин разрушения эритроцитов. Печеночная/гепатоцеллюлярнаяПатология обусловлена повреждением паренхимы печени. Постпеченочная/холестатическаяПатология возникает после конъюгации билирубина в печени, вследствие обструкции желчевыводящих путей и/или снижения экскреции билирубина.
Патофизиология
Желтуха обычно вызвана основным патологическим процессом, возникающим на каком-либо этапе нормального физиологического пути метаболизма гема. Более глубокое понимание анатомической последовательности нормального метаболизма гема необходимо для оценки значимости прегепатических, гепатических и постгепатических форм. Следовательно, анатомический подход к метаболизму гема предшествует обсуждению патофизиологии желтухи.
Прегепатический метаболизм
Когда красные кровяные клетки завершают свой жизненный цикл, составляющий около 120 дней, или если они повреждены, они разрушаются, проходя через ретикулоэндотелиальную систему, и содержимое клеток, включая гемоглобин, высвобождается в кровоток. Макрофаги фагоцитируют свободный гемоглобин и расщепляют его на гем и глобин. Затем с молекулой гема происходят две реакции. Первая окислительная реакция катализируется микросомальным ферментом гемооксигеназой и приводит к образованию биливердина (зеленый пигмент), железа и угарного газа. Следующий этап – восстановление биливердина до желтого тетрапиррольного пигмента, называемого билирубином, с помощью цитозольного фермента биливердинредуктазы. Этот билирубин является "неконъюгированным", "свободным" или "непрямым" билирубином. Около 4 мг билирубина на 1 кг крови вырабатывается ежедневно. Большая часть этого билирубина образуется в результате распада гема из устаревших красных кровяных клеток в описанном выше процессе. Примерно 20% поступает из других источников гема, включая неэффективный эритропоэз и распад других белков, содержащих гем, таких как мышечный миоглобин и цитохромы. Небольшая часть уробилиногена реабсорбируется обратно в клетки желудочно-кишечного тракта. Большая часть реабсорбированного уробилиногена подвергается гепатобилиарной рециркуляции. Меньшая часть реабсорбированного уробилиногена фильтруется в почки. В моче уробилиноген превращается в уробилин, который придает моче ее характерный желтый цвет. Неконъюгированный билирубин продолжает поступать в клетки печени и конъюгируется обычным способом. Затем этот конъюгированный билирубин возвращается в кровь, вероятно, в результате разрыва перегруженных желчных канальцев и прямого поступления желчи в лимфу, выходящую из печени. Таким образом, большая часть билирубина в плазме становится конъюгированным, а не неконъюгированным, и этот конъюгированный билирубин, который не поступает в кишечник для образования уробилиногена, придает моче темный цвет.
Патофизиология после печени
Постгепатическая желтуха, также называемая обструктивной желтухой, возникает из-за блокировки оттока желчи по желчным путям, что приводит к повышению уровня конъюгированного билирубина и желчных солей. При полной непроходимости желчного протока конъюгированный билирубин не поступает в кишечник, что нарушает дальнейшее превращение билирубина в уробилиноген и, следовательно, не образуется стеркобилин и уробилин. При обструктивной желтухе избыток конъюгированного билирубина фильтруется в мочу, при этом уробилиноген отсутствует. Конъюгированный билирубин в моче (билирубинурия) придает моче аномально темно-коричневый цвет. Таким образом, наличие светлого стула (отсутствие стеркобилина в кале) и темной мочи (наличие конъюгированного билирубина в моче) указывает на обструктивную природу желтухи. Однако, поскольку эти сопутствующие признаки также наблюдаются при многих состояниях, связанных с желтухой печени, они не могут служить надежным клиническим признаком для дифференциальной диагностики обструктивной и гепатоцеллюлярной желтухи.
Диагноз
У большинства пациентов с желтухой наблюдаются различные предсказуемые паттерны отклонений в показателях печеночной панели, хотя значительная вариабельность все же существует. Типичная печеночная панель включает в себя уровни ферментов в крови, преимущественно печеночного происхождения, таких как аминотрансферазы (АЛТ, АСТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ); билирубин (который вызывает желтуху); и уровни белка, в частности, общий белок и альбумин. К другим основным лабораторным тестам для оценки функции печени относятся гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) и протромбиновое время (ПТ). Ни один отдельный тест не позволяет дифференцировать различные типы желтухи. Для постановки диагноза необходима комбинация результатов печеночных проб и данных физикального обследования.
Образование изображений
Для выявления закупорки желчных протоков полезны методы медицинской визуализации, такие как ультразвуковое исследование, компьютерная томография и сцинтиграфия печени с использованием HIDA-препаратов. Желтушность кожи также может редко возникать при гиперкупремии, вызванной болезнью Вильсона или другим нарушением метаболизма. Кроме того, на краях радужной оболочки может появиться золотистое кольцо (кольцо Кайзера-Флейшера).
Лечение
Лечение желтухи варьируется в зависимости от основной причины.
Осложнения
Гипербилирубинемия, точнее гипербилирубинемия, обусловленная неконъюгированной фракцией, может приводить к накоплению билирубина в сером веществе центральной нервной системы, потенциально вызывая необратимые неврологические повреждения и приводя к состоянию, известному как керниктерус. В зависимости от уровня воздействия, последствия варьируются от незаметных до тяжелого повреждения мозга и даже смерти. Новорожденные особенно восприимчивы к неврологическим повреждениям, вызванным гипербилирубинемией, поэтому за изменениями уровня билирубина в сыворотке крови необходимо тщательно следить. У пациентов с паренхиматозными заболеваниями печени, у которых нарушена гемостаз, могут развиваться кровотечения.
Эпидемиология
Желтуха у взрослых встречается редко. В рамках пятилетней программы DISCOVERY в Великобритании ежегодная заболеваемость желтухой составила 0,74 случая на 1000 человек старше 45 лет, хотя этот показатель может быть несколько завышен из-за основной цели программы – сбора и анализа данных о раке в данной популяции. Желтуха часто связана с тяжестью заболевания: до 40% пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, испытывают желтуху. Средние уровни общего билирубина в сыворотке крови у взрослых оказались выше у мужчин (0,72 ± 0,004 мг/дл), чем у женщин (0,52 ± 0,003 мг/дл). Другие симптомы могут включать сонливость, плохой аппетит, а в тяжелых случаях неконъюгированный билирубин может проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать стойкое неврологическое повреждение (керниктерус).
Патофизиология
Переходная новорожденная желтуха – одно из самых распространенных состояний у новорожденных (детей в возрасте до 28 дней), и более 80% из них испытывают желтуху в течение первой недели жизни. Желтуха у младенцев, как и у взрослых, характеризуется повышенным уровнем билирубина (у младенцев: общий билирубин сыворотки крови превышает 5 мг/дл). Нормальная физиологическая новорожденная желтуха обусловлена незрелостью печеночных ферментов, участвующих в метаболизме билирубина, незрелостью кишечной микрофлоры и повышенным распадом фетального гемоглобина (HbF). Желтуха грудного вскармливания вызвана повышенной концентрацией β-глюкуронидазы в грудном молоке, что усиливает деконъюгацию и реабсорбцию билирубина, приводя к сохранению физиологической желтухи с неконъюгированной гипербилирубинемией. Желтуха грудного вскармливания обычно начинается в течение 2 недель после рождения и длится от 4 до 13 недель. Хотя большинство случаев желтухи у новорожденных безвредны, при очень высоких уровнях билирубина возможно повреждение мозга – керникterus. Керникterus связан с повышенным уровнем неконъюгированного билирубина (билирубина, не связанного с альбумином). Новорожденные особенно уязвимы к этому повреждению из-за повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера, возникающей при увеличении концентрации неконъюгированного билирубина, одновременно с распадом фетального гемоглобина и незрелостью кишечной флоры. В последние годы заболеваемость этим состоянием растет, поскольку дети проводят меньше времени на солнце.
Лечение
Желтуха у новорожденных обычно является временной и проходит самостоятельно без медицинского вмешательства. В случаях, когда уровень билирубина в сыворотке крови превышает 4–21 мг/дл (68–360 мкмоль/л), ребенку может быть назначена фототерапия или обменное переливание крови, в зависимости от возраста ребенка и степени его недоношенности. Систематический обзор 2014 года не выявил доказательств различий в исходах лечения, проводимого в стационаре или на дому. Систематический обзор Кокрана 2021 года показал, что солнечный свет можно использовать в качестве дополнения к фототерапии, при условии соблюдения мер предосторожности для предотвращения перегрева и повреждения кожи. Недостаточно данных, чтобы сделать вывод об эффективности солнечного света как самостоятельного метода лечения.
Этимология
Желтуха происходит от французского слова *jaune*, означающего "жёлтый"; *jaunisse* означает "жёлтая болезнь". Медицинский термин – *иктерус*, от греческого слова *ikteros*. Термин "иктерус" иногда ошибочно используется для обозначения желтухи, в частности, желтухи склер. Он также упоминается в научном названии желтогорлой пересмешницы (*Icteria virens*), на вид которой, как считалось, можно было излечиться от желтухи.