Кіріспе
Жедел ішкі медицина
Ауруханалық медицина – кейбір елдерде отбасылық медицинаның немесе ішкі медицинаның бір саласы ретінде қалыптасқан, ауруханаға жатқызылған жедел науқастарға күтім көрсетумен айналысатын медициналық мамандық. Ауруханада жатқан науқастарға ғана қызмет көрсететін дәрігерлер ауруханалық дәрігерлер деп аталады. Бұл тәжірибе алғаш АҚШ-та пайда болып, кейін Австралия мен Канадаға тарады. Өздерін ауруханалық дәрігерлер деп атайтындардың көпшілігі өз қызметін ауруханадағы науқастарға бағыттайды. Ауруханалық дәрігерлер міндетті түрде ауруханалық медицина бойынша жеке сертификат алуы қажет емес. «Ауруханалық дәрігер» терминін алғаш рет Роберт Вахтер мен Ли Голдман 1996 жылы жарияланған New England Journal of Medicine мақаласында қолданған. Ауруханалық медицинаның қызмет аясына жедел науқастарға күтім көрсету, оқыту, ғылыми зерттеу және ауруханалық көмек көрсетуге байланысты басшылық жұмыстары кіреді. Ауруханалық медицина, жедел жәрдем медицинасы сияқты, күтім көрсетілетін орынға (ауруханаға) негізделген мамандық болып табылады, ол органға (мысалы, кардиология), ауруға (мысалы, онкология) немесе науқастың жасына (мысалы, педиатрия) байланысты емес. АҚШ-тағы ауруханалық медицинаның дамуын Ұлыбританиядағы жедел медицинаның параллель дамуымен салыстыруға болады, бұл денсаулық сақтау жүйелеріндегі айырмашылықтарды көрсетеді.
Күрделі жұмыс тәжірибесі
АҚШ-та ауруханадағы дәрігердің әдеттегі жұмыс күні шамамен 10 сағатқа созылады, шамамен сағат 7-де жұмысқа келіп, 14-18 науқастың "тізімін" қабылдайды. Аурухана дәрігерлері көбінесе "7 күн жұмыс, 7 күн демалыс" кестесін ұстанады, әрбір 7 күндік кезеңді сейсенбіде бастап, дүйсенбіде аяқтайды. Бұл әдеттегі жағдай болғанымен, жұмыс күнінің ұзақтығы, науқастар тізімі және ауысым кестесі ауруханадан ауруханаға өзгеше болуы мүмкін. Аурухана дәрігері – футболдағы quarterback сияқты, ауруханада жатқан науқастарға күтім көрсетуді үйлестіретін орталық буын. Басқа медициналық мамандықтармен салыстырғанда, аурухана дәрігерлері мамандандырылған дәрігерлер, төсек басындағы медбикелер, бас медбикелер, фармацевттер және жағдайды басқарушылар сияқты көптеген басқа денсаулық сақтау мамандарымен тығыз байланыста жұмыс істеуі керек. Әдетте, ауруханадағы дәрігер күніне 10-30 әріптесімен бірлесіп науқастарға көмек көрсетеді. Аурухана медицинасының күрделілігімен байланысты, көп салалы ынтымақтастық қажетсіз жаңсақтықтарға, бақылаудың жетіспеуіне, қателіктерге және кешігулерге әкелуі мүмкін. Бұл күрделілікті азайту және көп салалы ынтымақтастықты жақсарту мақсатында, интердисциплинарлық төсек басындағы айналымдар сияқты күтім үлгілері пайда болды, олар тікелей қарым-қатынасқа баса назар аударады, бұл электрондық медициналық жазбалар, қауіпсіз чат, хабарламалар және телефон арқылы жүзеге асырылатын қарым-қатынастан өзгеше.
Австралия
Австралияда госпиталистер – кәсіби аурухана дәрігерлері; олардың негізгі міндеті ауруханадағы науқастарға клиникалық көмек көрсету болып табылады. Бұл – жалпы тәжірибелі дәрігерлер, олар әдетте интернатура және резиденттурадан кейінгі кезеңді аяқтаған, бірақ мамандыққа арналған оқудан өтуді қасады түрде таңдаған дәрігерлер. Мамандық алмаса да, олар медициналық тәжірибеде көп жылдық тәжірибе жинаған, және тәжірибелерінің шегіне байланысты, мамандар мен жетекшілердің бақылауымен тәуелсіз және дербес жұмыс істейді. Австралиядағы ауруханалардағы госпиталистер – демографиялық тұрғыдан шағын, бірақ маңызды күш, себебі мамандардың тұрақты болуы мүмкін емес жағдайларда олардың қызметі аса қажет. Госпиталистер көбінесе мемлекеттік және жеке ауруханаларда келісімшарт немесе жалақы есебінен жұмыс істейді. Қызмет орны мен міндеттеріне байланысты, маманданбаған госпиталистердің жауапкершілігі мен еңбекақысы резиденттер мен кеңесшілердің аралық деңгейінде болады. Қазіргі таңдағы клиникалық тәжірибеде мамандану кең таралғанмен, маманданбаған госпиталистер медициналық кадрлардың жетіспеушілігін толықтыруда маңызды рөл атқарады, әсіресе мамандардың болуы немесе қолжетімділігі шектеулі болғанда, немесе шұғыл көмек немесе тәулік бойы медициналық қызмет қажет болғанда. Олар Австралияның әртүрлі аймақтарындағы медициналық және хирургиялық бөлімдерде, жансақтау бөлімдерінде және жедел жәрдем бөлімдерінде жұмыс істейді. Дегенмен, олар үнемі тиісті мамандармен кеңеседі және пациенттің жауапкершілігі мен күтімі соңғы нүктеде мамандарда болады. Оларды Карьералық медициналық қызметкерлер (CMO), Аға медициналық қызметкерлер (SMO) және Көп дағдылы медициналық қызметкерлер (MMO) деп те атайды. Госпиталистерді Австралиялық Дәрігерлер қауымдастығы (AMA), Австралазиялық Карьералық медициналық қызметкерлер қоғамы (ASCMO) және Австралиялық жалақылы медициналық қызметкерлер федерациясы (AMSOF) өкілдік етеді. Мамандық алмаған клиникалық дәрігерлер болса да, олар үзділіссіз кәсіби даму талаптарын орындауға міндетті және осы ұйымдар мен ауруханалар ұйымдастырған курстарға қатысып, өз білімі мен тәжірибесін жаңарып отырады.
Канада
Канадада қазіргі уақытта ауруханалық медицинаға маманданған ресми резиденттік бағдарламалар жоқ. Дегенмен, Монреальдегі Макгилл университеті сияқты кейбір университеттер ауруханалық медицинаға бағытталған отбасылық медицинаны күшейту бағдарламаларын жасады. Бұл бағдарлама, тәжірибелі дәрігерлер мен отбасылық медицина резиденттері үшін қолжетімді, алты немесе он екі айға созылады. Бағдарламаның басты мақсаты – отбасылық медицинада оқытылған дәрігерлерді аурухана жағдайында кардиологтар, неврологтар және нефрологтар сияқты басқа мамандармен бірлесіп күтім көрсетуге дайындау. Бұдан өзге, бағдарлама отбасылық дәрігерлерді ауруханада жатқан күрделі науқастарға көмек көрсету үшін қажетті біліктермен қамтамасыз етеді.
Оқыту
Госпиталистер – медицина докторы (M.D.), остеопатия докторы (D.O.) немесе медицина бакалавры/хирургия бакалавры (MBBS/MBChB) дәрежесіне ие дәрігерлер. АҚШ-тағы ауруханаларда жұмыс істейтін көптеген госпиталистер ауруханалық медицина бойынша сертификатталмаған. Бұл мәселені шешу үшін резиденттура бағдарламалары ауруханалық медицинаға бағытталған, арнайы білім беру жолдарымен дамып келеді. Сонымен қатар, бірнеше университеттер ауруханалық медицинаға арналған стипендиялық бағдарламаларды іске қосты. Медициналық топтарды басқару қауымдастығы мен Ауруханалық медицина қоғамы жүргізген ауруханалық медицина жағдайы туралы сауалнамаға сәйкес, госпиталистердің 89,60%-ы жалпы ішкі медицинада, 5,5%-ы педиатрияның таңдаулы саласында, 3,7%-ы отбасылық медицинада және 1,2%-ы ішкі медицина және педиатрияда маманданған. Сауалнама нәтижелері сондай-ақ госпиталистердің 53,5%-ы ауруханалар мен біріктірілген медициналық қызметтер жүйелерінде, ал 25,3%-ы тәуелсіз госпиталистер тобында жұмыс істейтінін көрсетті. Соңғы деректер бойынша, АҚШ-тың шамамен 75%-ындағы ауруханаларда, соның ішінде ең жоғары деңгейдегі академиялық медициналық орталықтарда 50 000-нан астам госпиталистер жұмыс істейді.
Тарих
Ауруханалық медицина – американдық медицинада салыстырмалы түрде жаңа құбылыс және медицина тарихындағы ең жылдам дамитын мамандық. Бұрынғы буынға дейін тіпті естілмеген бұл тәжірибе медициналық практикадағы үш күшті өзгерістің нәтижесінде пайда болды:
Nearly all states, as well as the national residency accreditation organizations, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) and the American Osteopathic Association (AOA), have established limitations on house staff duty hours, the number of hours that interns and residents can work. Many hospitalists are coming to perform the same tasks formerly performed by residents; although this is usually referred to as a House Officer rather than a hospitalist. The fundamental difference between a hospitalist and a house officer is that the hospitalist is the attending physician of a patient while that patient is hospitalized. The house officer admits the patient for another attending physician and cares for that patient until the attending physician can see the patient. Most primary care physicians are experiencing a shrinking role in hospital care. Many primary care physicians find they can generate more revenue in the office during the hour or more they would have spent on inpatient rounds, including traveling to and from the hospital. In addition to patient care duties, hospitalists are often involved in developing and managing aspects of hospital operations such as inpatient flow and quality improvement. The formation of hospitalist training tracks in residency programs has been driven in part by the need to educate future hospitalists about business and operational aspects of medicine, as these topics are not covered in traditional residencies.
Дерлік барлық штаттар, сондай-ақ ұлттық резиденттік аккредиттеу ұйымдары – Жоғары медициналық білім берудің аккредиттеу кеңесі (ACGME) және Американдық остеопатиялық қауымдастық (AOA) – интерндер мен резиденттердің жұмыс істей алатын сағаттарына шектеулер енгізді. Көптеген ауруханалық дәрігерлер бұрын резиденттер атқарған жұмыстарды атқаруда; бірақ бұл көбінесе ауруханалық дәрігер емес, үй қызметкері деп аталады. Ауруханалық дәрігер мен үй қызметкерінің арасындағы негізгі айырмашылық – ауруханалық дәрігер науқас ауруханада жатқан кезде оның жетекші дәрігері болып табылады. Үй қызметкері науқасты басқа жетекші дәрігерге қабылдайды және дәрігер науқасты қарамайынша оған күтім көрсетеді. Көптеген жедел жәрдем дәрігерлері ауруханалық көмек көрсетудегі өз рөлінің азайып бара жатқанын байқауда. Көптеген жедел жәрдем дәрігерлері кеңседе ауруханаға барып-қайтуға жұмсалатын бір сағат немесе одан да көп уақытта көбірек табыс таба алатынын анықтады, оның ішінде стационарлық науқастарға қарау үшін жұмсалатын уақытты ескере отырып. Науқастарға күтім көрсету міндеттерінен өзге, ауруханалық дәрігерлер көбінесе ауруханалық операциялардың дамуы мен басқаруына, мысалы, стационарлық ағым мен сапаны жақсартуға қатысады. Резиденттік бағдарламаларда ауруханалық дәрігерлік оқу бағдарламаларының құрылуы, болашақ ауруханалық дәрігерлерді медицинаның бизнес және операциялық аспектілері туралы білім беру қажеттілігімен байланысты, себебі бұл тақырыптар дәстүрлі резиденттураларда толық жарылмайды.
Nearly all states, as well as the national residency accreditation organizations, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) and the American Osteopathic Association (AOA), have established limitations on house staff duty hours, the number of hours that interns and residents can work. Many hospitalists are coming to perform the same tasks formerly performed by residents; although this is usually referred to as a House Officer rather than a hospitalist. The fundamental difference between a hospitalist and a house officer is that the hospitalist is the attending physician of a patient while that patient is hospitalized. The house officer admits the patient for another attending physician and cares for that patient until the attending physician can see the patient. Most primary care physicians are experiencing a shrinking role in hospital care. Many primary care physicians find they can generate more revenue in the office during the hour or more they would have spent on inpatient rounds, including traveling to and from the hospital. In addition to patient care duties, hospitalists are often involved in developing and managing aspects of hospital operations such as inpatient flow and quality improvement. The formation of hospitalist training tracks in residency programs has been driven in part by the need to educate future hospitalists about business and operational aspects of medicine, as these topics are not covered in traditional residencies.
Сертификаттау
Бұл салыстырмалы түрде жаңа мамандық болғандықтан, мамандық бойынша тәжірибе және ауруханалық медицинаға арналған оқыту бойынша сертификация жақында ғана ұсыныла бастады. Американдық дәрігерлер кеңесінің (ABPS) мүшесі – Америка ауруханалық медицина кеңесі (ABHM) 2009 жылы құрылған. ABHM Солтүстік Америкада ауруханалық медицинаға толығымен арналған алғашқы сертификаттау кеңесі болды. 2009 жылдың қыркүйегінде Американдық ішкі медицина кеңесі (ABIM) ауруханада жұмыс істейтін жалпы ішкі медицина мамандарына ауруханалық медицинаға бағытталған тәжірибесімен (FPHM) ішкі медицина сертификатын сақтау мүмкіндігін беретін бағдарлама жасады.
Жұмыспен қамту
Бос стационарлық дәрігерлердің саны 2006 жылдан 2010 жылға дейін экспоненциалды түрде өсті, бірақ содан бері деңгейі тұрақталды. Дегенмен, жұмыс нарығы өте сергекті күйінде қалды, кейбір ауруханалар қабілетті стационарлық дәрігерлерге тұрақты бос орындарды ұсынып отырды. Жалақылар көбінесе өте бәсекелестікке толы, ересектерге арналған стационарлық дәрігерлердің орташа жылдық жалақысы шамамен 230 000 долларды құрайды. Тек түнгі ауысымда жұмыс істеуге дайын стационарлық дәрігерлер (ноктюрнистер) әдетте күндізгі ауысымдағы әріптестерінен жоғары жалақы алады.
Жұмыс берушілер ретінде госпиталист топтары
Аурухана дәрігерлері көбінесе ауруханалық топта жұмыс істейді, ол аурухана арқылы немесе дәрігерлік қызметтер компаниясы арқылы жұмысқа орналасады. Бұл компания ауруханадан топты басқару үшін көп миллиондық субсидия алады. Бұл, басқа медициналық мамандықтардан өзгеше, олар медициналық қызметтері үшін төлемдер арқылы шығындарын тікелей өтеуге тырысады. 2023 жылғы мәліметтер бойынша, денсаулық сақтау жүйелері үшін ауруханалық топты қамтамасыз ету үшін жеті ірі ұлттық дәрігерлік қызметтер компаниясы бәсекелеседі, олармен қатар көптеген кіші компаниялар да бар. Алайда, осы компаниялардың көпшілігі дәстүрлі түрде шұғыл жәрдем бөліміне баса назар аударады, онда төлемдер жоғары табыс әкеледі және маржасы үлкен, ал ауруханалық топты басқару серіктестігін қажетті, бірақ аз пайдалы қосымша ретінде қарастырады. Аурухананың қаржы директорының пікірінше, аурухана дәрігерлеріне басқа дәрігерлерге қажет болмайтын үлкен субсидиялар керек. Осы субсидияларды азайтуға ұмтылыс, ауысымдарды қысқартуға және аурухана дәрігерінің орташа науқастар санын арттыруға ынталандырады, бұл өз кезегінде аурухана дәрігерлерінің жұмысына қанағаттанбауын күшейтіп, науқастардың қауіпсіздігіне қауіп тудыруы мүмкін. Бұл ынталандырулардың іске асырылуы аурухананың қаржылық жағдайына, ауруханалық топ пен аурухана арасындағы қарым-қатынасқа және жұмыс істейтін аурухана дәрігерлері үшін қабылданатын жұмыс жағдайларына байланысты.
Сапаға қатысты бастамалар
Зерттеулер көрсеткендей, аурухана ішкі тәлімгерлері (госпиталисттер) жататын науқастардың ауруханада болу мерзімін, емдеу бағасын төмендетіп, күтімнің жалпы тиімділігін арттырады. Госпиталисттер күтім сапасын жақсарту бойынша маңызды бағыттарда – күтімдік кезеңдерді басқару, науқастарды бірлесіп емдеу, аурухана ішінде жұққан ауруларды азайту және науқастарға көрсетілетін күтімді оңтайландыру сияқты бірнеше бастамалардың жетекшілері болып табылады.