АҚШ мемлекеттік қызметкерлерінің денсаулық сақтану жүйесі

Кіріспе

АҚШ мемлекеттік қызметкерлерінің денсаулық сақтау жәрдемақысы

Федералдық қызметкерлердің денсаулық сақтау жәрдемақысы (FEHB) бағдарламасы – "басқарылатын бәсекелестік" жүйесі болып табылады, арқылы АҚШ үкіметінің азаматтық қызметкерлері мен зейнеткерлеріне (аннуитанттарға) денсаулық сақтау жәрдемақысы көлемінде көмек көрсетіледі. Үкімет барлық жоспарлардың салмақталған орташа сыйлықақысының 72% мөлшерінде үлестеседі, бірақ ешбір жоспар бойынша сыйлықақы 75% аспауы тиіс (жеке және отбасылық жағдайлар бойынша бөлек есептеледі). FEHB бағдарламасы кейбір сақтандыру компанияларына, қызметкерлер бірлестіктеріне және кәсіби одақтарға мемлекеттік қызметкерлерге медициналық сақтандыру жоспарларын ұсынуға мүмкіндік береді. Бағдарламаны АҚШ-тың персоналды басқару басқармасы (OPM) басқарады.

Тарих

Бағдарлама 1960 жылы құрылған. АҚШ-та жұмыс берушілердің медициналық сақтандыруды қаржылауы Екінші дүниежүзілік соғыс кезінде кең таралды, себебі бұл жұмыс берушілер үшін қызметкерлердің жалақысына қатысты жалақы мен бағаны бақылау шектеулерінен қашудың аз қалған жолдарының бірі болды. Үкімет бастапқыда үкімет бағынысты жоспарға негізделген жүйені ұсынды, бірақ өздерінің жоспарларын демеушілік еткен кәсіподақтар мен қызметкерлер ұйымдары наразылық білдірді. Осы туындаған саяси қысымды ескере отырып, Конгресс атқарушы биліктің ұсынысын өзгертті және барлық қолданыстағы жоспарлар бағдарламаға "ескі жоспарлар" ретінде енгізілді. Осылайша, тарихи жағдай мен саяси келісім нәтижесінде тұтынушылардың таңдауымен қамтамасыз етілген денсаулық сақтау жоспарлары арасындағы бәсекелестік жүйесі құрылды.

Жоспарлар

Денсаулық сақтау жоспарлары арасында таңдау "ашық тіркеу" кезеңінде немесе "ашық маусымда" қызметкерлерге қолжетімді, одан кейін қызметкер кез келген жоспарды таңдағанда, алдын ала бар жағдайларға қатысты шектеулерсіз толық қамтылады. Жылдық тіркеуден кейін өзгерістер тек неке, ажырасу, бала асырап алу немесе бала туу сияқты "біліктілікті өмірлік оқиға" кезінде немесе жұбайының еңбек жағдайының өзгеруі кезінде, келесі жылдық ашық маусымға дейін жасалуы мүмкін, осы кезеңде қызметкерлер тіркелуге, тіркеуден шығуға немесе бір жоспардан екіншісіне ауысуға құқылы. Ашық маусымның нақты күндері жыл сайын өзгереді, бірақ әдетте қарашаның екінші толық аптасының дүйсенбісінен желтоқсанның екінші толық аптасының дүйсенбісіне дейін. Тіркеу күнтізбелік жылдың басында немесе оған жақын басталады және келесі ашық маусымда немесе біліктілікті өмірлік оқиға арқылы басқа жоспар таңдалғанға дейін жалғасады. Іс жүзінде, тіркеуде үлкен инерция бар, және көптеген ашық маусымдарда қызметкерлердің шамамен 5 пайызы ғана жоспарды өзгертеді. Сыйлықақылар жоспардан жоспарға өзгереді және оларды жұмыс беруші (қызметкер жұмыс істейтін АҚШ мемлекеттік агенттігі немесе зейнеткерлер үшін OPM) және қалған бөлігін қызметкер төлейді. Жұмыс беруші жеке немесе отбасылық сақтандыру үшін орташа сыйлықақының 72 пайызына дейін төлейді (таңдалған жоспардың сыйлықақысының 75 пайызынан аспауы керек), ал қалған бөлігін қызметкер төлейді. Денсаулық сақтау шығындары мен жоспарлардың сыйлықақылары өскен сайын бұл сома жыл сайын қайта есептеледі. Кейбір қызметкерлерге (мысалы, пошта қызметкерлеріне) ұжымдық келісімдер нәтижесінде сыйлықақының үлкен бөлігі төленеді. Жұмыс беруші төлейтін орташа сыйлықақының нақты пайызы осы бағдарламаның дизайны үшін маңызды емес және уақыт өте келе кеңпейілді болу үшін өзгерді. Маңыздысы, бұл "шектелген сыйлықақы" дизайны, онда жоспардың орташа сыйлықақысына жақын немесе одан жоғары сыйлықақысы бар жоспарға қосылудың барлық қосымша шығынын тіркелуші төлейді. 2010 жылы бағдарламаға 250-ге жуық жоспар қатысты. 20-ға жуық жоспар бүкіл ел бойынша немесе дерлік бүкіл ел бойынша қолжетімді, мысалы, Ұлттық хат тасымалдаушылар қауымдастығы сияқты кейбір қызметкерлер одақтары, GEHA сияқты кейбір қызметкерлер қауымдастықтары және Aetna және Blue Cross және Blue Shield қауымдастығы сияқты ұлттық сақтандыру компаниялары өз мүшелері компаниялары атынан ұсынады. Жергілікті деңгейде шамамен 230 жоспар бар, олардың көп бөлігі HMO. FEHB бағдарламасы көптеген федералдық қызметкерлерге ашық. Мысалы, 2014 жылдан бастап АҚШ Конгресінің мүшелері мен олардың қызметкерлері FEHB-дан шығарылды және қолжетімді күтім туралы заңға сәйкес денсаулық сақтау биржасы арқылы медициналық сақтандыру сатып алуға міндетті. Алайда, федералды үкімет осы медициналық сақтандыруды сатып алу үшін сыйлықақыға үлес қосады. FEHBP-нің құны 2010 жылы 40 миллиард долларды құрады, соның ішінде сыйлықақылар мен өз қаражаты есебінен төленген шығындар. Бұл тізімге 4 миллионға жуық қызметкер мен зейнеткер тіркелген, бұл, асыраушыларды қоса алғанда, 8 миллион адамды құрайды. FEHB бағдарламасы шығындарды, сыйлықақыларды, жеңілдіктерді және қызметтерді анықтау үшін бәсекелесетін жеке жоспарлар арасындағы тұтынушылардың таңдауларына сүйенеді. Бұл модель Medicare қолданатын модельмен күрт контраст жасады. Medicare-де сыйлықақылар, жеңілдіктер және төлем ставкалары заң немесе ереже бойынша орталықтан анықталады (түпнұсқалық Medicare-де сауда-саттық және көлемдік жеңілдіктер жоқ; бұл параметрлер фиатпен белгіленеді). Кейбіреулер FEHB моделін сынға алды, өйткені федералды үкіметтің монополиялық күші де, сатып алу күші де шығындарды бақылау үшін пайдаланылмайды. Бұл дау Джордж Буш әкімшілігі кезінде қабылданған Medicare рецепті бойынша дәрі-дәрмектерді қорғау туралы заңға ұқсас. FEHB бағдарламасының ең маңызды ерекшеліктерінің бірі - бұл мүмкіндік беретін таңдау. Жоспарлардың үш негізгі түрі бар: қызмет көрсету ақысы және артықшылықты жеткізуші ұйым (PPO), әдетте біріктіріледі; HMO; және жоғары шегерімді денсаулық сақтау жоспарлары және басқа тұтынушымен басқарылатын жоспарлар. Вашингтон, округтік округ, мегаполисте барлық федералдық қызметкерлерге және зейнеткерлерге ашық жоспарлар қызмет көрсету және PPO жоспарлары үшін 10 ақыны, жеті HMO және сегіз жоғары шегерімге ие және тұтынушымен басқарылатын жоспарларды қамтиды. Осыған ұқсас таңдау саны барлық ірі мегаполистерде, көптеген кіші қалалар мен ауылдық жерлерде ұсынылады. FEHB бағдарламасын бағалау көрсеткендей, Ашық маусымдағы қозғалыс бұрынғы тіркеу үлгілерімен салыстырғанда сыйлықақыларды шамамен 1 процентке төмендетеді, тіркелушілердің ағымдағы жоспарларында қалуға бейімділігіне қарамастан, балама таңдауларды қарастырмайды. FEHB бағдарламасында федералды үкіметтің ең төменгі стандарттары бар, егер сақтандыру компаниясы оларды орындаса, ол бағдарламаға қатысуға мүмкіндік береді. Нәтижесінде, федералдық қызметкерлерге қолжетімді көптеген бәсекелес сақтандыру жоспарлары бар. Жергілікті жоспарлар бағдарламаға қатысуға оңай қол жеткізеді, бірақ негізгі заң жаңа ұлттық жоспарлардың кіруіне тыйым салады. OPM жоспарларды денсаулық сақтау шығындарына жақын бағалауға және кең ауқымды жеңілдіктер ұсынуға міндетті болғандықтан, жоспар ұсыныстарында кең ұқсастық бар. Алайда, жалғыз сыйлықақылар айтарлықтай өзгеруі мүмкін, және 2010 жылы ең төмен бағалы жоспардың жеке сыйлықақысы шамамен 2800 долларды құрады, ал ең жоғары бағалы жоспардың жеке сыйлықақысы шамамен 7200 долларды құрады. Жеңілдіктердің мысалы ретінде, жеке тіркелу үшін жылына 5000 долларға дейін болатын өз қаражатынан төленетін шығындардың шегі бірқатар жоспарларда кездеседі, бірақ кейбір жоспарларда бұл шек 15000 доллар немесе одан да көп болуы мүмкін (HMO әдетте шек қоймайды, бірақ бірлескен төлемдерді пайдалану арқылы әлеуетті шығындарды бақылайды). FEHB бағдарламасы ұлттық денсаулық сақтану моделі ретінде жиі ұсынылады және кейде сақтандырылмағандарды тікелей тіркеуге болатын бағдарлама ретінде. Бұл ұсыныстар оның алғашқы онжылдығында басталды және одан бері жалғасып келеді. Экономист Ален Энтовен бұрынғы ондаған жылдарда "басқарылатын бәсекелестік" жүйесін ұлттық денсаулық сақтану реформасы ретінде нақты құрды және осы идеяны одан бері насияттап келеді. Бұл ұсыныстың нұсқасы жақында Нидерландыда қабылданды. 2004 жылғы президенттік науқанында сенатор Джон Керри осы жоспарға тіркелуді барлық американдықтарға ашуды ұсынды. 2003 жылы Medicare Modernization Act қабылдағанда, Конгресс реформаланған Medicare Advantage бағдарламасын және жаңа Medicare Part D рецепт бойынша дәрі-дәрмектер бағдарламасын FEHB бағдарламасынан үлгі алды. АҚШ-тағы денсаулық сақтану реформасының маңызды ұсыныстарының бірі, ұсынылған екі партиялық Уайден Бенневас заңы бағдарламаға үлкен дәрежеде негізделген, сондай-ақ басқа ұсыныстар да Райанға негізделген.

Choices among health plans are available to employees during an "open enrollment" period, or "open season," after which the employee will be covered fully in any plan he or she chooses without limitations regarding pre existing conditions. After the annual enrollment, changes can be made only upon a "qualifying life event" such as marriage, divorce, adoption or birth of a child, or change in employment status of a spouse, until the next annual open season, during which employees can enroll, disenroll, or change from one plan to another. The exact dates of the open season change from year to year but are usually from the Monday of the second full week in November through Monday, the second full week of December. Enrollment begins at or near the beginning of the calendar year and lasts until a different plan choice is made in a subsequent open season or through a qualifying life event. In practice, there is a great deal of inertia in enrollment, and only about 5 percent of employees change plans in most open seasons. Premiums vary from plan to plan and are paid in part by the employer (the U. S. government agency that the employee works for or, for annuitants, OPM) and the remainder by the employee. The employer pays an amount up to 72 percent of the average plan premium for self only or family coverage (not to exceed 75 percent of the premium for the selected plan), and the employee pays the rest. This dollar amount is recalculated each year as health care costs and plans' premiums increase. Certain employees (such as postal workers) have a higher portion of their premiums paid as the result of collective bargaining agreements. The precise percentage of the average paid by the employer is relatively unimportant to the design of this program and has changed over time to become more generous. What is important is that it is a "capped premium" design, in which the entire marginal cost of joining a plan with a premium near, at, or above the all plan average is borne by the enrollee. In 2010 about 250 plans participate in the program. About 20 plans are nationwide or almost nationwide, such as the ones offered by some employee unions such as the National Association of Letter Carriers, by some employee associations such as GEHA, and by national insurance companies such as Aetna and the Blue Cross and Blue Shield Association on behalf of its member companies. There are about 230 locally available plans, almost all HMOs. The FEHB program is open to most federal employees. For example, as of 2014 members of the United States Congress and their staff are excluded from the FEHB and required to purchase health insurance through the health care exchange due to the Affordable Care Act. However, the federal government provides a premium contribution for the purchase of this health insurance. The FEHBP's cost is about $40 billion in 2010, including both premiums and out of pocket costs. About four million employees and annuitants are enrolled, making a total of eight million people, when dependents are included. The FEHB program relies on consumer choices among competing private plans to determine costs, premiums, benefits, and services. This model is in sharp contrast to that used by Medicare. In Medicare, premiums, benefits, and payment rates are all centrally determined by law or regulation (there is no bargaining and no reliance on volume discounts in original Medicare; these parameters are set by fiat). Some have criticized the FEHB model because neither the monopsony power nor purchasing power of the federal government is utilized to control costs. This controversy is similar to that which surrounded legislation for the Medicare Prescription Drug Coverage passed during the George W. Bush administration. One of the most prominent features of the FEHB program is the choices it allows. There are three broad types of plans: fee for service and preferred provider organization (PPO), usually offered in combination; HMOs; and high deductible health plans and other consumer driven plans. In the Washington, D. C., metropolitan area, plans open to all federal employees and annuitants include 10 fee for service and PPO plans, seven HMOs, and eight high deductible and consumer driven plans. A similar number of choices is offered in almost all large metropolitan areas, and in many smaller cities and rural areas. An evaluation of the FEHB program found that Open Season movement reduces premiums on average by about one percent compared to prior enrollment patterns, despite the tendency of enrollees to remain in current plans without considering alternative choices. In the FEHB program the federal government sets minimal standards that, if met by an insurance company, allows it to participate in the program. The result is numerous competing insurance plans that are available to federal employees. Local plans have ready access to participation in the program, but the underlying statute prohibits entry of new national plans. Because OPM requires plans to price offerings closely to the health care costs of enrollees, and to offer comprehensive benefits, there is broad similarity in plan offerings. However, total premiums can vary substantially, and in 2010 the lowest cost plan option had a self only premium cost of about $2,800 and the highest cost plan option for self only enrollment was about $7,200. As an example of benefit variation, a cap of about $5,000 a year on potential out of pocket costs for self only enrollment is found in a number of plans, but in some plans the cap may reach $15,000 or more (HMOs typically have no cap, but control potential cost exposure by using copayments). The FEHB program has often been proposed as a model for national health insurance and sometimes as a program that could directly enroll the uninsured. These proposals began within its first decade and have continued ever since. Economist Alain Enthoven explicitly built a proposal for a system of "managed competition" as a national health reform decades ago and has continued promoting the idea ever since. A version of this proposal was recently adopted by the Netherlands. In the 2004 presidential campaign, Senator John Kerry proposed opening enrollment in this plan to all Americans. In enacting the Medicare Modernization Act in 2003, the Congress explicitly modeled the reformed Medicare Advantage program and the new Medicare Part D Prescription Drug program after the FEHB program. One of the prominent proposals for health reform in the United States, the proposed bipartisan Wyden Bennewas Act is largely modeled after thprogram as have other proposalsul Ryan.