Федеральная программа медицинского страхования для государственных служащих США

Введение

Программа медицинских пособий федеральных служащих (FEHB) – это система "управляемой конкуренции", посредством которой медицинское страхование предоставляется гражданским государственным служащим и получателям пенсий правительства Соединенных Штатов. Правительство покрывает 72% средневзвешенной премии по всем планам, но не более 75% премии по отдельному плану (рассчитывается отдельно для индивидуального и семейного страхования). Программа FEHB позволяет некоторым страховым компаниям, ассоциациям сотрудников и профсоюзам предлагать планы медицинского страхования государственным служащим. Программа администрируется Управлением по управлению персоналом (OPM) Соединенных Штатов.

История

Программа была создана в 1960 году. Спонсорство работодателями медицинского страхования в Соединенных Штатах стало широко распространено во время Второй мировой войны, как один из немногих способов для работодателей обойти ограничения на заработную плату и контроль цен. Правительство первоначально предложило систему, основанную на доминирующем государственном плане, но профсоюзы и объединения работников, которые уже спонсировали собственные планы, выступили против этого. Под давлением возникшей политической ситуации Конгресс изменил предложение исполнительной власти, и все существующие планы были сохранены в рамках новой программы ("grandfathered in"). Таким образом, в результате скорее исторической случайности и политического компромисса была создана система конкуренции между планами медицинского страхования, основанная на выборе потребителей.

Планы

Выбор среди планов медицинского страхования доступен сотрудникам в период "открытой записи" или "открытого сезона", после чего сотрудник будет полностью застрахован по любому выбранному плану без ограничений, связанных с ранее существовавшими заболеваниями. После ежегодной записи изменения могут быть внесены только в случае "квалификационного события", такого как брак, развод, усыновление или рождение ребенка, или изменение статуса занятости супруга, до следующего ежегодного открытого сезона, в течение которого сотрудники могут записаться, отказаться от участия или перейти из одного плана в другой. Точные даты открытого сезона меняются ежегодно, но обычно начинаются в понедельник второй полной недели ноября и заканчиваются в понедельник второй полной недели декабря. Запись начинается в начале или около начала календарного года и действует до момента выбора другого плана в последующем открытом сезоне или в связи с квалификационным событием. На практике наблюдается значительная инерция при записи, и только около 5 процентов сотрудников меняют планы в большинстве открытых сезонов. Страховые взносы варьируются в зависимости от плана и частично оплачиваются работодателем (федеральным агентством США, в котором работает сотрудник, или, для получателей пенсий, OPM), а остальная часть – сотрудником. Работодатель оплачивает сумму до 72 процентов от средней премии плана для индивидуального или семейного покрытия (но не более 75 процентов премии выбранного плана), а сотрудник оплачивает остальное. Эта сумма пересчитывается каждый год по мере роста расходов на здравоохранение и страховых взносов. Некоторые сотрудники (например, работники почтовой службы) имеют более высокую долю страховых взносов, оплачиваемую в результате коллективных договоров. Точный процент средней премии, оплачиваемый работодателем, относительно не важен для разработки этой программы и со временем изменился в сторону большей щедрости. Важно то, что это система с "ограниченным взносом", при которой весь дополнительный расход на присоединение к плану с премией, близкой к, равной или превышающей среднюю премию по всем планам, несет участник. В 2010 году в программе участвовало около 250 планов. Около 20 планов действуют на всей территории страны или почти на всей территории, например, планы, предлагаемые некоторыми профсоюзами работников, такими как Национальная ассоциация почтовых служащих, некоторыми ассоциациями работников, такими как GEHA, и национальными страховыми компаниями, такими как Aetna и Ассоциация Blue Cross и Blue Shield от имени своих дочерних компаний. Существует около 230 местных планов, большинство из которых являются HMO. Программа FEHB открыта для большинства федеральных служащих. Например, с 2014 года члены Конгресса Соединенных Штатов и их сотрудники исключены из FEHB и обязаны приобретать медицинскую страховку через биржу медицинского страхования в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании. Однако федеральное правительство предоставляет взнос на приобретение этой страховки. Стоимость FEHBP в 2010 году составила около 40 миллиардов долларов, включая страховые взносы и расходы из собственного кармана. В ней участвуют около четырех миллионов работников и пенсионеров, что в общей сложности составляет восемь миллионов человек, включая иждивенцев. Программа FEHB основывается на выборе потребителей среди конкурирующих частных планов для определения стоимости, страховых взносов, льгот и услуг. Эта модель резко контрастирует с моделью, используемой Medicare. В Medicare страховые взносы, льготы и тарифы на оплату определяются централизованно законом или нормативными актами (нет переговоров и нет зависимости от скидок за объем в оригинальной Medicare; эти параметры устанавливаются директивно). Некоторые критикуют модель FEHB, поскольку не используется монопольная власть или покупательная способность федерального правительства для контроля над расходами. Этот спор аналогичен тому, который сопровождал принятие законодательства о покрытии лекарств по рецепту Medicare во время администрации Джорджа Буша. Одной из наиболее заметных особенностей программы FEHB является выбор, который она предоставляет. Существует три основных типа планов: оплата за услуги и организация предпочтительных поставщиков (PPO), обычно предлагаемые в комбинации; HMO; и планы с высокой франшизой и другие планы, ориентированные на потребителя. В районе Вашингтона, округ Колумбия, планы, доступные для всех федеральных служащих и пенсионеров, включают 10 планов с оплатой за услуги и PPO, семь HMO и восемь планов с высокой франшизой и ориентированных на потребителя. Аналогичное количество вариантов предлагается почти во всех крупных городах и во многих небольших городах и сельских районах. Оценка программы FEHB показала, что движение в период открытой записи снижает страховые взносы в среднем примерно на один процент по сравнению с предыдущими моделями записи, несмотря на тенденцию участников оставаться в текущих планах, не рассматривая альтернативные варианты. В программе FEHB федеральное правительство устанавливает минимальные стандарты, соответствие которым позволяет страховой компании участвовать в программе. В результате существует множество конкурирующих страховых планов, доступных федеральным служащим. Местные планы имеют легкий доступ к участию в программе, но действующее законодательство запрещает появление новых национальных планов. Поскольку OPM требует от планов устанавливать цены, близкие к расходам на здравоохранение участников, и предлагать комплексные льготы, существует большая схожесть в предлагаемых планах. Однако общие страховые взносы могут существенно различаться, и в 2010 году стоимость самого дешевого варианта плана для индивидуального покрытия составляла около 2800 долларов, а стоимость самого дорогого варианта для индивидуального покрытия – около 7200 долларов. В качестве примера различий в льготах, ограничение в размере около 5000 долларов в год на потенциальные расходы из собственного кармана для индивидуального покрытия встречается во многих планах, но в некоторых планах это ограничение может достигать 15000 долларов и более (HMO обычно не имеют ограничения, но контролируют потенциальные расходы, используя доплаты). Программа FEHB часто предлагалась в качестве модели для национальной системы медицинского страхования и иногда как программа, которая могла бы напрямую охватить незастрахованных. Эти предложения начались в ее первое десятилетие и продолжаются до сих пор. Экономист Ален Энтовен разработал предложение о системе "управляемой конкуренции" в качестве национальной реформы здравоохранения десятилетия назад и продолжает продвигать эту идею. Версия этого предложения была недавно принята Нидерландами. В ходе президентской кампании 2004 года сенатор Джон Керри предложил открыть запись в этот план для всех американцев. Приняв Закон о модернизации Medicare в 2003 году, Конгресс явно смоделировал реформированную программу Medicare Advantage и новую программу лекарств по рецепту Medicare Part D по образцу программы FEHB. Одно из заметных предложений по реформе здравоохранения в Соединенных Штатах, предложенный двухпартийный Закон Уайден-Бенневас, во многом смоделирован по образцу этой программы, как и другие предложения Райана.

Choices among health plans are available to employees during an "open enrollment" period, or "open season," after which the employee will be covered fully in any plan he or she chooses without limitations regarding pre existing conditions. After the annual enrollment, changes can be made only upon a "qualifying life event" such as marriage, divorce, adoption or birth of a child, or change in employment status of a spouse, until the next annual open season, during which employees can enroll, disenroll, or change from one plan to another. The exact dates of the open season change from year to year but are usually from the Monday of the second full week in November through Monday, the second full week of December. Enrollment begins at or near the beginning of the calendar year and lasts until a different plan choice is made in a subsequent open season or through a qualifying life event. In practice, there is a great deal of inertia in enrollment, and only about 5 percent of employees change plans in most open seasons. Premiums vary from plan to plan and are paid in part by the employer (the U. S. government agency that the employee works for or, for annuitants, OPM) and the remainder by the employee. The employer pays an amount up to 72 percent of the average plan premium for self only or family coverage (not to exceed 75 percent of the premium for the selected plan), and the employee pays the rest. This dollar amount is recalculated each year as health care costs and plans' premiums increase. Certain employees (such as postal workers) have a higher portion of their premiums paid as the result of collective bargaining agreements. The precise percentage of the average paid by the employer is relatively unimportant to the design of this program and has changed over time to become more generous. What is important is that it is a "capped premium" design, in which the entire marginal cost of joining a plan with a premium near, at, or above the all plan average is borne by the enrollee. In 2010 about 250 plans participate in the program. About 20 plans are nationwide or almost nationwide, such as the ones offered by some employee unions such as the National Association of Letter Carriers, by some employee associations such as GEHA, and by national insurance companies such as Aetna and the Blue Cross and Blue Shield Association on behalf of its member companies. There are about 230 locally available plans, almost all HMOs. The FEHB program is open to most federal employees. For example, as of 2014 members of the United States Congress and their staff are excluded from the FEHB and required to purchase health insurance through the health care exchange due to the Affordable Care Act. However, the federal government provides a premium contribution for the purchase of this health insurance. The FEHBP's cost is about $40 billion in 2010, including both premiums and out of pocket costs. About four million employees and annuitants are enrolled, making a total of eight million people, when dependents are included. The FEHB program relies on consumer choices among competing private plans to determine costs, premiums, benefits, and services. This model is in sharp contrast to that used by Medicare. In Medicare, premiums, benefits, and payment rates are all centrally determined by law or regulation (there is no bargaining and no reliance on volume discounts in original Medicare; these parameters are set by fiat). Some have criticized the FEHB model because neither the monopsony power nor purchasing power of the federal government is utilized to control costs. This controversy is similar to that which surrounded legislation for the Medicare Prescription Drug Coverage passed during the George W. Bush administration. One of the most prominent features of the FEHB program is the choices it allows. There are three broad types of plans: fee for service and preferred provider organization (PPO), usually offered in combination; HMOs; and high deductible health plans and other consumer driven plans. In the Washington, D. C., metropolitan area, plans open to all federal employees and annuitants include 10 fee for service and PPO plans, seven HMOs, and eight high deductible and consumer driven plans. A similar number of choices is offered in almost all large metropolitan areas, and in many smaller cities and rural areas. An evaluation of the FEHB program found that Open Season movement reduces premiums on average by about one percent compared to prior enrollment patterns, despite the tendency of enrollees to remain in current plans without considering alternative choices. In the FEHB program the federal government sets minimal standards that, if met by an insurance company, allows it to participate in the program. The result is numerous competing insurance plans that are available to federal employees. Local plans have ready access to participation in the program, but the underlying statute prohibits entry of new national plans. Because OPM requires plans to price offerings closely to the health care costs of enrollees, and to offer comprehensive benefits, there is broad similarity in plan offerings. However, total premiums can vary substantially, and in 2010 the lowest cost plan option had a self only premium cost of about $2,800 and the highest cost plan option for self only enrollment was about $7,200. As an example of benefit variation, a cap of about $5,000 a year on potential out of pocket costs for self only enrollment is found in a number of plans, but in some plans the cap may reach $15,000 or more (HMOs typically have no cap, but control potential cost exposure by using copayments). The FEHB program has often been proposed as a model for national health insurance and sometimes as a program that could directly enroll the uninsured. These proposals began within its first decade and have continued ever since. Economist Alain Enthoven explicitly built a proposal for a system of "managed competition" as a national health reform decades ago and has continued promoting the idea ever since. A version of this proposal was recently adopted by the Netherlands. In the 2004 presidential campaign, Senator John Kerry proposed opening enrollment in this plan to all Americans. In enacting the Medicare Modernization Act in 2003, the Congress explicitly modeled the reformed Medicare Advantage program and the new Medicare Part D Prescription Drug program after the FEHB program. One of the prominent proposals for health reform in the United States, the proposed bipartisan Wyden Bennewas Act is largely modeled after thprogram as have other proposalsul Ryan.