Омыртқа дискілерінің дегенеративті ауруы

Кіріспе

Медициналық жағдай

Дискінің дегенеративтік ауруы (ДДА) – бұл әдетте қалыпты қартаю процесімен байланысты болатын, анатомиялық өзгерістерге және омыртқааралық дискілердің біреуі немесе бірнешеуінің функциясын жоғалтуға алып келетін медициналық жағдай. ДДА симптомдармен немесе симптомсыз дамуы мүмкін, бірақ көбінесе симптомдар пайда болғанда анықталады. Негізгі себебі – дискідегі сұйықтықтағы ерігіш белоктардың жоғалуы және осының салдарынан онкоздық қысымның төмендеуі, бұл сұйықтық көлемінің азаюына әкеледі. Нормалды жүктеме салдарынан зардап шеккен диск биіктігі төмендейді және омыртқалар арасындағы қашықтық қысқарады. Дискінің берік сыртқы қабаты – фиброздық анулус та әлсірейді. Бұл биіктіктің төмендеуі бойлық байламалардың босаңсуына алып келеді, бұл омыртқа денелерінің алға, артқа немесе бүйірге қарай жылуына мүмкіндік береді, соның салдарынан жақтау буынының бұрыс орналасуы мен артриті; сколиоз; мойынның гиперлордозы; кеуде қуысының гиперкифозы; белдің гиперлордозы; омыртқаның ішіндегі жұлын жолы үшін қол жетімді кеңістіктің тарылуы (омыртқалық стеноз); немесе жұлынның шығу тесігінің тарылуы (омыртқалық формен стенозы) нәтижесінде жұлынның қабынуы мен қысылуы, радикулопатияға әкелуі мүмкін. ДДА жеңілден күштіге дейін, өткір немесе созылмалы түрде дискке жақын жерде ауыруға, сондай-ақ, жақын орналасқан жұлын тамыры зардап шеккен жағдайда нейропатиялық ауыруға себеп болуы мүмкін. Диагноз әдетте симптомдар мен физикалық тексеру нәтижелеріне сүйеніп қойылады және омыртқа бағанасының рентген суретімен расталады. Кейде диск дегенерациясының радиологиялық диагнозы басқа себептермен жасалған мойын, кеуде қуысы немесе іш қуысының рентген суретінде омыртқа бағанасының аномалиялары анықталғанда кездейсоқ болып табылады. ДДА диагнозы радиологиялық диагноз емес, себебі радиолог симптомдардың болуы туралы хабардар болмайды. Рентген суретіндегі типикалық белгілерге диск кеңістігінің тарылуы, омыртқа денелерінің орын ауыстыруы, жақын орналасқан омыртқа денелерінің бірігуі және жақын орналасқан жұмсақ тіндерде сүйек тінінің пайда болуы (остеофиттердің қалыптасуы) жатады. МРТ көбінесе хирургиялық араласу қажеттілігін көрсететін симптомдары, белгілері және рентген суретіндегі нәтижелері бар пациенттерге тағайындалады. Емдеуге ауырсынуды жеңілдету үшін физиотерапия, қозғалыс амплитудасын жақсарту және дұрыс емес дене күйін түзетуге баса назар аудара отырып, тиісті бұлшықеттерді жаттықтыру, омыртқаны тұрақтандыру үшін паравертебральды (параспинальды) бұлшықеттерге көмектесу және кор бұлшықеттерін нығайту, созылу жаттығулары, массаж терапиясы, стероид емес қабынуға қарсы препараттар (НСПҚ) арқылы ауызша анальгезия және лидокаин, мұз және жылу арқылы жергілікті анальгезия кіруі мүмкін. Симптомдар қатты немесе кенеттен пайда болғанда немесе күрт нашарлағанда дереу хирургиялық араласу қажет болуы мүмкін. Симптомдардың қанағаттанарлықсыз жеңілдеуі кезінде алты айлық консервативті емнен кейін жоспарлы хирургиялық операция қарастырылуы мүмкін.

Degenerative disc disease (DDD) is a medical condition typically brought on by the normal aging process in which there are anatomic changes and possibly a loss of function of one or more intervertebral discs of the spine. DDD can take place with or without symptoms, but is typically identified once symptoms arise. The root cause is thought to be loss of soluble proteins within the fluid contained in the disc with resultant reduction of the oncotic pressure, which in turn causes loss of fluid volume. Normal downward forces cause the affected disc to lose height, and the distance between vertebrae is reduced. The anulus fibrosus, the tough outer layers of a disc, also weakens. This loss of height causes laxity of the longitudinal ligaments, which may allow anterior, posterior, or lateral shifting of the vertebral bodies, causing facet joint malalignment and arthritis; scoliosis; cervical hyperlordosis; thoracic hyperkyphosis; lumbar hyperlordosis; narrowing of the space available for the spinal tract within the vertebra (spinal stenosis); or narrowing of the space through which a spinal nerve exits (vertebral foramen stenosis) with resultant inflammation and impingement of a spinal nerve, causing a radiculopathy. DDD can cause mild to severe pain, either acute or chronic, near the involved disc, as well as neuropathic pain if an adjacent spinal nerve root is involved. Diagnosis is suspected when typical symptoms and physical findings are present; and confirmed by x rays of the vertebral column. Occasionally the radiologic diagnosis of disc degeneration is made incidentally when a cervical x ray, chest x ray, or abdominal x ray is taken for other reasons, and the abnormalities of the vertebral column are recognized. The diagnosis of DDD is not a radiologic diagnosis, since the interpreting radiologist is not aware whether there are symptoms present or not. Typical radiographic findings include disc space narrowing, displacement of vertebral bodies, fusion of adjacent vertebral bodies, and development of bone in adjacent soft tissue (osteophyte formation). An MRI is typically reserved for those with symptoms, signs, and x ray findings suggesting the need for surgical intervention. Treatment may include Physical Therapy for pain relief, ROM, and appropriate muscle/strength training with emphasis on correcting abnormal posture, assisting the paravertebral (paraspinous) muscles in stabilizing the spine, and core muscle strengthening; stretching exercises; massage therapy; oral analgesia with non steroidal anti inflammatory agents (NSAIDS); and topical analgesia with lidocaine, ice and heat. Immediate surgery may be indicated if the symptoms are severe or sudden in onset, or there is a sudden worsening of symptoms. Elective surgery may be indicated after six months of conservative therapy with unsatisfactory relief of symptoms.

Белгілері мен симптомдары

Дисктің дегенеративті ауруы арқаның төменгі бөлігіне немесе мойынның жоғарғы бөлігіне ауырсыну тудыруы мүмкін. Дегенерацияның деңгейі науқастың сезінетін ауырсыну мөлшерімен тікелей байланысты емес. Көптеген адамдар ешқандай ауырсынуды сезінбейді, ал басқалары бірдей зақымдану деңгейінде қанағаттандырмайтын, созылмалы ауырсынуға шалдығады. Науқастың ауырсыну сезінуі немесе сезінбеуі негізінен зақымдалған дискінің орналасқан жеріне және омыртқа жотасы мен оны қоршаған жүйке тамырларына түсетін қысымның мөлшеріне байланысты. Дисктің дегенеративті ауруы – арқадағы ауырсынудың ең көп кездесетін себептерінің бірі және әр жыл сайын шамамен 30 миллион адамға әсер етеді. Симптомдармен жүретін дегенеративті дискі ауруында ауырсыну зақымдалған дискінің орналасқан жеріне қарай өзгеруі мүмкін. Арқаның төменгі бөлігіндегі дегенерацияланған диск арқаның төменгі бөлігінде ауырсынуды тудыруы мүмкін, кейде жамбасқа таралып, ішек, жамбас немесе аяқтарда ауырсыну сезіміне әкеледі. Егер ядролық пульпоздың әсерінен жүйкелерге қысым түсірілсе, тізе мен аяқтарда эпизодтық шаншу немесе әлсіздік пайда болуы мүмкін. Мойынның жоғарғы бөлігіндегі дегенерацияланған диск көбінесе мойын, қол, иық және алақанда ауырсынуға әкеледі; егер жүйке қысылса, саусақтарда шаншу сезімі де пайда болуы мүмкін. Ауырсыну көбінесе отыру, иілу, көтеру және бұру сияқты қозғалыстар кезінде сезіледі немесе күшейеді. Жарақаттан кейін кейбір дисктерде қабыну салдарынан ауырсыну пайда болады және бұл ауырсыну уақытша болып, келіп-кетіп отырады. Кейбір адамдарда фиброздық анулға (дискінің сыртқы қабаты) енетін жүйке талшықтары басқаларға қарағанда тереңірек болады, бұл дисктердің ауырсыну тудыру ықтималдығын арттырады. Сыртқы фиброздық анулдың жарақаты жазылғаннан кейін жарақат тінінің иннервациялануы және дискіден келетін ауырсыну импульстері пайда болуы мүмкін, себебі бұл жүйкелер ядролық пульпоздық материалдың әсерінен қабынады. Дисктің дегенеративті ауруы созылмалы, қанағаттандырмайтын жағдайға алып келуі және адамның өмір сүру сапасын төмендетуі мүмкін. Дисктің дегенеративті ауруынан туындаған ауырсыну күшті болған жағдайда, дәстүрлі операциялық емес емдеу тиімсіз болуы мүмкін.

Себеп

Омыртқаның әрбір омыртқасы арасында диск болады. Сау, жеткілікті сулы диск өзегінде көп мөлшерде су болады, ол ядролық пульпоз деп аталады және омыртқаға серпімділік пен икемділік береді. Күнделікті қозғалыстардың салдарынан туындайтын механикалық күштердің көп бөлігі омыртқа ішіндегі дисктерге беріледі, ал олардың сулылығы соққыны тиімді жұта алуға мүмкіндік береді. Туған кезде, әдеттегі адамның ядролық пульпозының 80% судан тұрады. Дегенмен, күнделікті физиологиялық күштер мен ұсақ жарақаттар осы дисктердің суды бірте-бірте жоғалтуына себеп болуы мүмкін, осы кезде дискінің сыртқы, берік талшықты қабығы – аннулюс фиброзус әлсірейді. Дегенеративті диск ауруының себебі көбінесе күнделікті күштер болғандықтан, Америкалық ортопедиялық мануалды физиотерапевтер академиясы оны толыққанды "ауру" деп санамайды. Судың жоғалуы дисктерді нашарлатып, омыртқа жолындағы кеңістіктің біртіндеп тарылуына және құлауына әкеледі. Омыртқалар арасындағы кеңістік кішірейгенде, дисктерге қосымша қысым түсіп, аннулюс фиброзуста ұсақ жарықтар пайда болуы мүмкін. Егер қысым жеткілікті болса, ядролық пульпоздың материалы аннулюс фиброзустағы жарықтар арқылы сыртқа шығып, дискідегі жарық деп аталатын жағдайды тудыруы мүмкін. Зақымдалған диск үстіндегі және астындағы екі омыртқа бір-біріне құлағанда, омыртқаның артқы бөлігіндегі фасеттік буындар өз орнынан жылжып, олардың жұмысына әсер етеді. Сонымен қатар, дене омыртқалар арасындағы кеңістіктің тарылуына дененің артық қозғалысын тоқтату үшін диск айналасында сүйек өскіндерін жасау арқылы жауап беруі мүмкін. Егер сүйек өскіндері омыртқа арнасына өсіп, омыртқа миы мен оны қоршаған жүйке тамырларына қысым түсірсе, бұл ауырсынуға және жүйке функциясына әсер етуі мүмкін. Бұл жағдай омыртқа тарылуы (спинальды стеноз) деп аталады. Әйелдерде, менопауза мен оған байланысты эстрогеннің жоғалуы белдік диск дегенерациясымен байланысты екендігіне дәлелдер бар, әдетте климакс кезеңінің алғашқы 15 жылында пайда болады. Дегенеративті қаңқа ауруларының этиологиясында жыныс гормондарының рөлі екі жыныста да талқыланып жатыр. Бірнеше геннің мутациялары омыртқааралық диск дегенерациясына қатысты. Ықтимал кандидат гендерге I типті коллаген (sp1 орны), IX типті коллаген, D витамині рецепторы, агрекан, аспорин, MMP3, интерлейкин 1 және интерлейкин 6 полиморфизмдері жатады. MMP2 және THBS2 сияқты гендердегі мутациялар, клеткадан тыс матрицаны реттеуге қатысатын белоктар мен ферменттерді кодтайды, бұл белдік дисктерінің бұзылуына себеп болуы мүмкін.

There is a disc between each of the vertebrae in the spine. A healthy, well hydrated disc will contain a great deal of water in its center, known as the nucleus pulposus, which provides cushioning and flexibility for the spine. Much of the mechanical stress that is caused by everyday movements is transferred to the discs within the spine and the water content within them allows them to effectively absorb the shock. At birth, a typical human nucleus pulposus will contain about 80% water. However natural daily stresses and minor injuries can cause these discs to gradually lose water as the annulus fibrosus, or the tough outer fibrous material of a disc, weakens. Because degenerative disc disease is largely due to natural daily stresses, the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists have suggested it is not truly a "disease" process. This water loss makes the discs more flexible and results in the gradual collapse and narrowing of the gap in the spinal column. As the space between vertebrae gets smaller, extra pressure can be placed on the discs causing tiny cracks or tears to appear in the annulus. If enough pressure is exerted, it is possible for the nucleus pulposus material to seep out through the tears in the annulus and can cause what is known as a herniated disc. As the two vertebrae above and below the affected disc begin to collapse upon each other, the facet joints at the back of the spine are forced to shift which can affect their function. Additionally, the body can react to the closing gap between vertebrae by creating bone spurs around the disc space in an attempt to stop excess motion. This can cause issues if the bone spurs start to grow into the spinal canal and put pressure on the spinal cord and surrounding nerve roots as it can cause pain and affect nerve function. This condition is called spinal stenosis. For women, there is evidence that menopause and related estrogen loss are associated with lumbar disc degeneration, usually occurring during the first 15 years of the climacteric. The potential role of sex hormones in the etiology of degenerative skeletal disorders is being discussed for both genders. Mutations in several genes have been implicated in intervertebral disc degeneration. Probable candidate genes include type I collagen (sp1 site), type IX collagen, vitamin D receptor, aggrecan, asporin, MMP3, interleukin 1, and interleukin 6 polymorphisms. Mutation in genes – such as MMP2 and THBS2 – that encode for proteins and enzymes involved in the regulation of the extracellular matrix has been shown to contribute to lumbar disc herniation.

Механизмдер

Дегенеративті дискілерде әдетте дегенеративті фиброкартиляж және хондроциттердің шоғырлары кездеседі, бұл жаңаруға ұқсас. Қабыну болуы да, болмауы да мүмкін. Күдікті ДДД (дискінің дегенеративті ауруы) үшін алынған диск фрагменттерін гистологиялық тексеру қатерлі ісікті жоққа шығару үшін міндетті түрде жүргізіледі. Диск жасқа байланысты өзгерген кезде фиброкартиляж ядро пульпозусының желелі, шырышты материалдарын ығыстырады. Анулус фиброзусында жарықтар пайда болуы мүмкін, бұл ядро пульпозусының элементтерінің сырғуына жағдай жасайды. Сондай-ақ, ядро пульпозусының кішіреюі мүмкін, ол анулус фиброзусының пролапсына немесе бүктелуіне алып келеді, соның салдарынан жақын орналасқан омыртқа денесінің жиектерінде екіншілік остеофиттер пайда болады. ДДД-ның патологиялық белгілеріне: іспеттес шығыңқылық, спондилолиз, омыртқалардың сублюксациясы (спондилолистез) және омыртқа жолдарының тарылуы (спиналды стеноз) жатады. Cutibacterium acnes бұл процеске қатысуы мүмкін деген гипотеза бар.

Диагностика

Жұлынның дегенеративті дискілік ауруының диагностикасы көбінесе пациенттің жеке медициналық тарихын саралаудан және диагнозды нақтылау үшін, сондай-ақ басқа себептерді жоққа шығару үшін МРТ зерттеуінен тұрады.

Емдеу

Көп жағдайда дискінің дегенеративті ауруының белгілерін хирургиялық араласпаусыз емдеуге болады. Физиотерапия, қабынуға қарсы дәрілер, мысалы, стероид емес қабынуға қарсы препараттар, тартылыс әдісі немесе эпидуральды стероид инъекциясы сияқты емдеулердің бірі немесе комбинациясы мазасыз белгілерді жеңілдетуге жеткілікті болуы мүмкін. Егер консервативті емдеу әдістері мойын қыртысының белгілерін екі-үш айдың ішінде немесе бел қыртысының белгілерін алты айдың ішінде жеңілдетпесе, хирургиялық операция ұсынылуы мүмкін. Егер аяқ немесе арқадағы ауырсыну қалыпты қызметке кедеріл келтірсе, аяқтарда әлсіздік немесе ұю сезімі болса, жүру немесе тұру қиын болса, немесе дәрі-дәрмек немесе физиотерапия тиімсіз болса, хирургиялық операция қажет болуы мүмкін, көбінесе омыртқаның біріктірілуі. Дискінің дегенеративті ауруын емдеу үшін көптеген хирургиялық нұсқалар бар, оның ішінде алдыңғы және артқы тәсілдер. Ең көп қолданылатын хирургиялық емдеулерге келесілер жатады: ДДД салдарынан пайда болған дискілердегі грыжаларды емдеудің дәстүрлі тәсілдері көбінесе дискектомияны қамтиды – бұл омыртқа аралық дискілерді (толығымен немесе ішінара) алып тастауды қамтитын омыртқаға қатысты хирургиялық процедура. Ашық дискектомияда қолданылатын осы екі дискектомия техникасының біріншісі – Субтотальды дискектомия (SD; немесе, агрессивті дискектомия), ал екіншісі – Шешікті дискектомия (LD; немесе, консервативті дискектомия). Дегенмен, екі техниканың екеуі де операциядан кейін дискінің қайта грыжалану ықтималдығын қамтиды, бұл ықтималдық 21%-ға дейін жетеді, бұл пациенттерді дискіге қайта операция жасауға итермелейді. Жаңа емдеу әдістері пайда болып келеді, олар әлі клиникалық сынақтардың бастапқы кезеңінде. Глюкозамин инъекциялары кейбір пациенттерге ауырсынуды жеңілдетуге көмектеседі, бірақ бұл одан да агрессивті емдеу опцияларын қолдануға кедеріл келтірмейді. Дискінің регенерациясы үшін ересектердің дің жасушаларын немесе жасушаларды трансплантациялау терапиясы әлі дамудың бастапқы кезеңінде, бірақ алғашқы клиникалық сынақтар жасушаларды трансплантациялаудың қауіпсіз екенін көрсетті және алғашқы байқаулар ауырсыну мен мүгедектікке қатысты белгілі бір пайдалы әсерлерді көрсетеді. Жасушаның оңтайлы түрін, трансплантация әдісін, жасуша тығыздығын, тасымалдаушыны немесе пациенттің көрсеткіштерін анықтау әлі де қажет. Мезенхималық дің жасушаларын қолдану арқылы омыртқалардың біріктірілуін зерттеу АҚШ-та 2006 жылы басталды, ал DiscGenics ядролық пульпоздық алғашқы жасушаларды трансплантациялау бойынша клиникалық сынақ 2018 жылы АҚШ және Жапонияда басталды. Зерттеушілер мен хирургтар клиникалық және негізгі ғылыми зерттеулер жүргізіп, ауруды емдеуге арналған әлеуетті терапия үшін ірі жануарлардың (адамдар мен төрт аяқты жануарлардың) регенеративтік қабілетін анықтады. Нью-Йорктегі зертханаларда жүргізілген кейбір терапияларға биологиялық инженериялық әдіспен жасалған, инъекциялық рибофлавинмен байланыстырылған жоғары тығыздықты коллаген (HDC-мен қапталған) гельдерді аурулы омыртқа сегменттеріне енгізу кіреді, бұл регенерацияны тудырады, соның нәтижесінде омыртқа дискісінің екі негізгі ішкі және сыртқы компоненттерінің – сақина тәрізді және ядролық пульпоздың – қызметі мен құрылымы қалпына келеді.

Often, the symptoms of degenerative disc disease can be treated without surgery. One or a combination of treatments such as physical therapy, anti inflammatory medications such as nonsteroidal anti inflammatory drugs, traction, or epidural steroid injection can provide adequate relief of troubling symptoms. Surgery may be recommended if the conservative treatment options do not provide relief within two to three months for cervical or 6 months for lumbar symptoms. If leg or back pain limits normal activity, if there is weakness or numbness in the legs, if it is difficult to walk or stand, or if medication or physical therapy are ineffective, surgery may be necessary, most often spinal fusion. There are many surgical options for the treatment of degenerative disc disease, including anterior and posterior approaches. The most common surgical treatments include:

Traditional approaches in treating patients with DDD resultant herniated discs oftentimes include discectomy—which, in essence, is a spine related surgical procedure involving the removal of damaged intervertebral discs (either whole removal, or partially based). The former of these two discectomy techniques involved in open discectomy is known as Subtotal Discectomy (SD; or, aggressive discectomy) and the latter, Limited Discectomy (LD; or, conservative discectomy). However, with either technique, the probability of post operative reherniation exists and at a considerably high maximum of 21%, prompting patients to potentially undergo recurrent disk surgery. New treatments are emerging that are still in the beginning clinical trial phases. Glucosamine injections may offer pain relief for some without precluding the use of more aggressive treatment options. Adult stem cell or cell transplantation therapies for disc regeneration are in their infancy of development, but initial clinical trials have shown cell transplantation to be safe and initial observations suggest some beneficial effects for associated pain and disability. An optimal cell type, transplantation method, cell density, carrier, or patient indication remains to be determined. Investigation into mesenchymal stem cell therapy knife less fusion of vertebrae in the United States began in 2006 and a DiscGenics nucleus pulposus progenitor cell transplantation clinical trial has started as of 2018 in the United States and Japan. Researchers and surgeons have conducted clinical and basic science studies to uncover the regenerative capacity possessed by the large animal species involved (humans and quadrupeds) for potential therapies to treat the disease. Some therapies, carried out by research laboratories in New York, include introduction of biologically engineered, injectable riboflavin cross linked high density collagen (HDC laden) gels into disease spinal segments to induce regeneration, ultimately restoring functionality and structure to the two main inner and outer components of vertebral discs—anulus fibrosus and the nucleus pulposus.

Басқа жануарлар

Дисктің дегенеративті ауруы адамдардан өзге сүтқоректілерде де болуы мүмкін. Бұл ауру дахшунд сияқты бірнеше ит тұқымдарында кең таралған, ал осы ауруды иттер арасынан жоюға жасалған әрекеттер Чивини сияқты жаңа будандасқан тұқымдардың пайда болуына себеп болды.