Жұқа қаңқа және саусақтардың туа бойынан болатын бұзылысы

Кіріспе

Бас сүйек пен саусақтың туа біткен бұзылысы, таулық

Аперт синдромы – бас сүйек, бет, қол және аяқтардың бұзылуларымен сипатталатын, акроцефалосиндактилияның бір түрі. Бұл бранхиальдық арка синдромы ретінде жіктеледі, ол бірінші бранхиальдық (немесе фарингеальдық) аркаға, жоғарғы жақ сүйегі мен төменгі жақ сүйегінің алғысына әсер етеді. Ұрықтың дамуындағы бранхиальдық аркалардың дамуындағы бұзылулар ұзаққа созылған және кең таралған салдарларды тудырады. 1906 жылы француз дәрігері Эжен Аперт тоғыз адамның ұқсас қасиеттері мен ерекшеліктері бар екенін сипаттады. Лингвистикалық тұрғыдан алғанда, "акроцефалосиндактилия" терминінде "акро" грек тілінде "шың" дегенді білдіреді, бұл синдромда жиі кездесетін "шыңдалған" басқа сілтеме жасайды; "цефало" грек тілінен алынған, "бас" дегенді білдіретін қосымша түрі; "синдактилия" саусақтар мен аяқтардың бірігіп өсуін білдіреді. Эмбриологияда қолдар мен аяқтардағы белгілі жасушалар апоптоз деп аталатын селективті жасуша өлімі процесінде өледі, бұл саусақтардың бөлінуіне әкеледі. Акроцефалосиндактилияда селективті жасуша өлімі болмайды және саусақтар мен аяқтардың арасындағы тері, сирек жағдайда сүйектер бірігіп қалады. Бас сүйектері де зардап шегеді, бұл Крузон және Пфайффер синдромдарына ұқсас. Краниосиностоз – ұрықтың бас сүйегі мен бет сүйектерінің жатырда тым ерте бірігуінен, сүйектердің қалыпты өсуін бұзады. Әр түрлі тігістердің бірігуі бас сүйектің әр түрлі өсу үлгілеріне әкеледі. Мысалдарға: тригонефалия (метопиялық тігістің бірігуі), брахицефалия (короналық және ламбдоидтық тігістердің екі жақты бірігуі), долихоцефалия (сагитталық тігістің бірігуі), плагиоцефалия (короналық және ламбдоидтық тігістердің бір жақты бірігуі) және оксицефалия немесе туррицефалия (короналық және ламбдоидтық тігістердің бірігуі) жатады. Халық арасында синдромның таралуы туралы мәліметтер әртүрлі болды, ең төменгі көрсеткіш 200 000 туған балаға 1 жағдай, ал ескі зерттеулер бойынша орташа көрсеткіш 160 000 болды. Алайда, 1997 жылы Калифорниядағы туылған балалардың кемшіліктерін бақылау бағдарламасы жүргізген зерттеуде, бұл аурудың 2,5 миллионға жуық тірі туған баланың 80 645-інің арасында 1 жағдай кездесетіні анықталды. 2002 жылы Солтүстік Техас балалар ауруханасының краниофациалдық орталығы жүргізген тағы бір зерттеуде 65 000 тірі туған баланың 1-і осы аурумен ауыратындығы анықталды. Брахицефалия – бұл өсудің ең көп кездесетін үлгісі, онда корональды тігістер ерте жабылады, бұл бас сүйегінің алға немесе артқа қарай кеңеюіне кедергі келтіреді және мидың бас сүйегін жақтарына және жоғары қарай кеңейтуіне әкеледі. Бұл бас сүйектің артқы жағы жазық, биік және ілгекті маңдай сияқты тағы бір ерекшелікке әкеледі. Корональды тігістердің ерте жабылуынан бас сүйек қысымының артуына әкелуі мүмкін, бұл ақыл-ой жетіспеушілігіне соқтырады. Беттің орталық сүйектерінің жетіспеушілігі салдарынан беті жалпақ немесе ойыс болуы мүмкін, бұл псевдомандибулярлық прогнатизм деп аталатын жағдайға әкеледі. Акроцефалосиндактилияның басқа белгілері: терең емес сүйекті орбиталар және кең арақашықтықтағы көздер. Төмен орналасқан құлақтар – бранхиальдық арка синдромдарының ерекше белгісі.

Apert syndrome is a form of acrocephalosyndactyly, a congenital disorder characterized by malformations of the skull, face, hands and feet. It is classified as a branchial arch syndrome, affecting the first branchial (or pharyngeal) arch, the precursor of the maxilla and mandible. Disturbances in the development of the branchial arches in fetal development create lasting and widespread effects. In 1906, Eugène Apert, a French physician, described nine people sharing similar attributes and characteristics. Linguistically, in the term "acrocephalosyndactyly", acro is Greek for "peak", referring to the "peaked" head that is common in the syndrome; cephalo, also from Greek, is a combining form meaning "head"; syndactyly refers to webbing of fingers and toes. In embryology, the hands and feet have selective cells that die in a process called selective cell death, or apoptosis, causing separation of the digits. In the case of acrocephalosyndactyly, selective cell death does not occur and skin, and rarely bone, between the fingers and toes fuses. The cranial bones are affected as well, similar to Crouzon syndrome and Pfeiffer syndrome. Craniosynostosis occurs when the fetal skull and facial bones fuse too soon in utero, disrupting normal bone growth. Fusion of different sutures leads to different patterns of growth on the skull. Examples include: trigonocephaly (fusion of the metopic suture), brachycephaly (fusion of the coronal suture and lambdoid suture bilaterally), dolichocephaly (fusion of the sagittal suture), plagiocephaly (fusion of coronal and lambdoidal sutures unilaterally) and oxycephaly or turricephaly (fusion of coronal and lambdoid sutures). Findings for the incidence of the syndrome in the population have varied, with estimates as low as 1 birth in 200,000 provided and 160,000 given as an average by older studies. A study conducted in 1997, however, by the California Birth Defects Monitoring Program found an incidence rate of 1 in 80,645 out of almost 2.5 million live births. Another study conducted in 2002 by the Craniofacial Center, North Texas Hospital for Children, found a higher incidence of about 1 in 65,000 live births. Brachycephaly is the common pattern of growth, where the coronal sutures close prematurely, preventing the skull from expanding frontward or backward and causing the brain to expand the skull to the sides and upwards. This results in another common characteristic, a high, prominent forehead with a flat back of the skull. Due to the premature closing of the coronal sutures, increased cranial pressure can develop, leading to mental deficiency. A flat or concave face may develop as a result of deficient growth in the mid facial bones, leading to a condition known as pseudomandibular prognathism. Other features of acrocephalosyndactyly may include shallow bony orbits and broadly spaced eyes. Low set ears are also a typical characteristic of branchial arch syndromes.

Тіс үшін маңыздылығы

Акроцефалосиндактилияның жиі кездесетін ерекшеліктері – жоғары көтерілген тік ауыздық доға, нақты маңдай сүйегінің алға қарай иығы (жақ алға шығуы сияқты көрінеді), тар ауыздық доға және тістердің қалың болуы.

Басқа белгілер

Омфалоцеле Аперт синдромы бар екі науқаста Герман Т. Е. және басқалар (АҚШ, 2010) және Эрколи Г. және басқалар (Аргентина, 2014) сипаттаған. Омфалоцеле – нәрестеде туа біткен кемшілік, онда ішек немесе басқа құрсақ мүшелері кіндік аймағындағы тесіктен сыртқа шығып қалады. Дегенмен, омфалоцеле мен Аперт синдромы арасындағы байланыс әлі толық расталмаған, сондықтан қосымша зерттеулер қажет.

Себептер

Акроцефалосиндактилия аутосомалық доминантты жағдай болуы мүмкін. Ерлер мен әйелдер бірдей дәрежеде зардап шегеді, бірақ нақты себебін анықтау үшін зерттеулер жалғастырылуда. Дегенмен, жағдайлардың басым бөлігі спорадикалық болып келеді, яғни геномға жаңа мутациялардың немесе сыртқы факторлардың әсерін көрсетеді. Аперт синдромы бар ата-ананың баласының бұл жағдайды мұраға алу ықтималдығы 50% құрайды. 1995 жылы А.О.М. Уилкие акроцефалосиндактилияның 10-шы хромосомадағы фибробласт өсу факторы рецепторы 2 (FGFR2) геніндегі ақаудың салдарынан туындайтынын көрсеткен мақала жариялады. Аперт синдромы – аутосомалық доминантты жағдай; жағдайлардың шамамен екі үшін бір бөлігі FGFR2 генінің 755-ші позициясындағы C-ден G-ға мутацияға байланысты, бұл протеинде сериннен триптофанға (Ser-Trp) өзгеріске алып келеді. Бұл еркектерге тән мутациялық ошақ: 57 жағдайды зерттеуде мутация әрқашан әкесінен алынған аллельде кездесті. Аурудың байқалатын жиілігіне (70 000-нан 1) сүйенсек, осы орындағы C-ден G-ға мутацияның шамамен деңгейі 0,00005 құрайды, бұл CG динуклеотидтеріндегі мутациялардың әдеттегі деңгейінен 200-800 есе жоғары. Сонымен қатар, әкесінің жасы ұлғайған сайын аурудың көрінісі күрт артады. Гориэли және авторлар (2003) әртүрлі жастағы еркектерден алынған сперматозоид үлгілеріндегі мутациялардың аллельдік таралуын талдап, деректерді ең қарапайым түсіндіру – C-ден G-ға мутацияның жасушаға еркек гермдік жазылымында артықшылық беретіні деген қорытындыға келді. KGFR, кератиноцит өсу факторы рецепторы, метафиз және интерфалангалық буындарда белсенді изоформа болып табылады. FGFR1 диафизде белсенді изоформа. FGFR2 Bek метафизде де, диафизде де, сондай-ақ интердигитальды мезенхимада да белсенді. Нүктелік мутация FGFR2-нің лигандқа тәуелді активтелуін, соның ішінде оның изоформаларын арттырады. Бұл FGFR2 өзінің ерекшелігін жоғалтады дегенді білдіреді, нәтижесінде әдетте рецептормен байланыспайтын FGF-тардың байланысуына мүмкіндік туады. FGF апоптозды басатындықтан, интердигитальды мезенхима сақталады. FGF остеобластардың көбеюін және дифференциациялануын да күшейтеді, осылайша бас сүйегінің тігістерінің ерте бірігуіне әкеледі. Осы себепті Аперт синдромында екі симптом да бірге кездеседі.

Acrocephalosyndactyly may be an autosomal dominant disorder. Males and females are affected equally; however research is yet to determine an exact cause. Nonetheless, almost all cases are sporadic, signifying fresh mutations or environmental insult to the genome. The offspring of a parent with Apert syndrome has a 50% chance of inheriting the condition. In 1995, A. O. M. Wilkie published a paper showing evidence that acrocephalosyndactyly is caused by a defect on the fibroblast growth factor receptor 2 gene, on chromosome 10. Apert syndrome is an autosomal dominant disorder; approximately two thirds of the cases are due to a C to G mutation at the position 755 in the FGFR2 gene, which causes a Ser to Trp change in the protein. This is a male specific mutation hotspot: in a study of 57 cases, the mutation always occurred on the paternally derived allele. On the basis of the observed birth prevalence of the disease (1 in 70,000), the apparent rate of C to G mutations at this site is about .00005, which is 200 to 800 fold higher than the usual rate for mutations at CG dinucleotides. Moreover, the incidence rises sharply with the age of the father. Goriely et al. (2003) analyzed the allelic distribution of mutations in sperm samples from men of different ages and concluded that the simplest explanation for the data is that the C to G mutation gives the cell an advantage in the male germline. KGFR, keratinocyte growth factor receptor, is an isoform active in the metaphysis and interphalangeal joints. FGFR1 is an isoform active in the diaphysis. FGFR2 Bek is active in the metaphysis, as well as the diaphysis, but also in the interdigital mesenchyme. The point mutation increases the ligand dependent activation of FGFR2 and thus of its isoforms. This means that FGFR2 loses its specificity, causing binding of FGFs that normally do not bind to the receptor. Since FGF suppresses apoptosis, the interdigital mesenchyme is maintained. FGF also increases replication and differentiation of osteoblasts, thus early fusion of several sutures of the skull. This may explain why both symptoms are always found in Apert syndrome.

Диагностика

Диагноз көбінесе көзге көрінетін физикалық белгілер арқылы қойылады, ал бас сүйегінің рентген суреті немесе бас компьютерлік томографиясы оны анықтауға көмектеседі. Молекулалық генетикалық тестілеу диагнозды нақтылай алады.

Краниосиностоз

Мидың дамуына зиян келтіретін корональді тігістердің жабылуының алдын алу үшін операция қажет. Атап айтқанда, LeFort III немесе бүкіл орта бетті қамтитын monobloc остеогенезі операциялары, сәйкесінше орта бетті немесе жоғарғы беттің барлық бөлігін бас сүйегінің қалған бөлігінен ажыратып, оларды дұрыс жазықтыққа орналастыру мақсатында жасалады. Мұндай операцияларды пластикалық хирургтар мен ауыз және бет-жақ хирургтары (ОМС) бірлесіп орындайды.

Синдактилия

Аперт синдромындағы қолдың деформацияларына стандартты емдеу жоқ, себебі әрбір науқаста клиникалық белгілердің айырмашылықтары мен ауырлығы әртүрлі болады. Сондықтан, әрбір науқасқа жеке қаралып, емдеу жүргізілуі керек, мақсаты – қолдың қызметтік мүмкіндіктері мен эстетикасы арасындағы тиісті тепе-теңдікті қамтамасыз ету. Деформацияның ауырлығына байланысты белгілі бір ұсыныстар берілуі мүмкін. Жалпы алғанда, бастапқыда бірінші және төртінші саусаралық кеңістіктерді босату ұсынылады, осылайша шеткі сәулелерді босатуға болады. Бұл балаға қолмен заттарды ұстауға мүмкіндік береді, ал бұл баланың дамуы үшін өте маңызды. Кейін екінші және үшінші саусаралық кеңістіктерді босату қажет. Аперт синдромында үш түрлі қол кездеседі, олардың әрқайсысының өзіндік ерекшеліктері бар, сондықтан олардың әрқайсысына емдеуде әртүрлі тәсіл қажет: I типті қол көбінесе саусаралық кеңістікті босатуды қажет етеді. Бірінші саусаралық кеңістіктің алғашқы босатылуы сирек кездеседі, бірақ көбінесе оны тереңдету қажет. Бас бармақтың клинодактилиясын түзету қажет. II типті қолдарда бастапқыда бірінші және бесінші сәулелерді босату ұсынылады, содан кейін екінші және үшінші саусаралық кеңістіктерді босату қажет. Бас бармақтың клинодактилиясын түзету де қажет. Бас бармақтың фалангасын ұзарту қажет болуы мүмкін, осылайша бірінші саусаралық кеңістіктің көлемін арттыруға болады. I және II типтерде екінші саусаралық кеңістіктің қайталама синдактилиясы саусаралық сүйектің негізіндегі псевдоэпифиздің салдарынан пайда болуы мүмкін. Бұл кейінірек жасалатын операцияларда түзетілуі керек. III типті қолды емдеу ең қиын, себебі ол өте күрделі. Біріншіден, бірінші және төртінші саусаралық кеңістіктерді босату ұсынылады, осылайша оны I типті қолға айналдыруға болады. Сонымен қатар, терінің зақымдануын және тырнақ төсегінің инфекцияларын емдеуді де бастапқыда жүргізу керек. Бірінші саусаралық кеңістіктің көлемін арттыру үшін бас бармақты ұзартуға болады. Ауыр жағдайларда, саусақтың кесілуі қарастырылуы мүмкін. Алайда, мұндай шешім қабылдамас бұрын, қолдың эстетикалық түріне байланысты баланың болашақтағы психологиялық проблемаларына қарсы қол жеткізілетін жақсартуды мұқият бағалау маңызды. Кейін екінші және/немесе үшінші саусаралық кеңістіктерді босату керек. Баланың және оның қолдарының өсуімен қатар, келісімсіздіктерді емдеу және эстетикалық көріністі жақсарту үшін қосымша операциялар қажет болуы мүмкін.

There is no standard treatment for the hand malformations in Apert due to the differences and severity in clinical manifestations in different patients. Every patient should therefore be individually approached and treated, aiming at an adequate balance between hand functionality and aesthetics. However, some guidelines can be given depending on the severity of the deformities. In general it is initially recommended to release the first and fourth interdigital spaces, thus releasing the border rays. This makes it possible for the child to grasp things by hand, a very important function for the child's development. Later the second and third interdigital spaces have to be released. Because there are three handtypes in Apert, all with their own deformities, they all need a different approach regarding their treatment:
Type I hand usually needs only the interdigital web space release. First web release is rarely needed but often its deepening is necessary. Thumb clinodactyly correction will be needed. In type II hands it is recommended to release the first and fifth rays in the beginning, then the second and the third interdigital web spaces have to be freed. The clinodactyly of the thumb has to be corrected as well. The lengthening of the thumb phalanx may be needed, thus increasing the first web space. In both type I and type II, the recurrent syndactyly of the second web space will occur because of a pseudoepiphysis at the base of the index metacarpal. This should be corrected by later revisions. Type III hands are the most challenging to treat because of their complexity. First of all, it is advised to release the first and fourth webspace, thus converting it to type I hand. The treatment of macerations and nail bed infections should also be done in the beginning. For increasing of the first web space, lengthening of the thumb can be done. It is suggested that in severe cases an amputation of the index finger should be considered. However, before making this decision, it is important to weigh the potential improvement to be achieved against the possible psychological problems of the child later due to the aesthetics of the hand. Later, the second and/or third interdigital web space should be released. With growing of a child and respectively the hands, secondary revisions are needed to treat the contractures and to improve the aesthetics.