Екі бағдарламаға қатысушылар: Medicare және Medicaid жүйелері

Кіріспе

Medicare және Medicaid бойынша қос біліктілік. Medicare және Medicaid үлгісіндегі екі рет біліктілік алған адамдар (Medicare бойынша екі рет білікті немесе "екі рет біліктілер") – бұл екі бағдарламаның да жәрдемақысын алуға құқылы тұлғаларды білдіреді. АҚШ-та шамамен 9,2 миллион адам "екі рет білікті" мәртебесіне ие. Екі рет біліктілік алған адамдар Medicaid-ке тіркелгендердің 14% құрайды, бірақ Medicaid шығындарының шамамен 36% олардың үлесінде. Сол сияқты, "екі рет біліктілер" Medicare тіркелгендердің 20% құрайды және Medicare қаражатының 31% жұмсайды. Екі рет біліктілік алған адамдардың денсаулығы көбінесе нашар болады және басқа Medicare және Medicaid алушыларына қарағанда оларға көбірек күтім қажет.

Medicare және Medicaid қос талапкерлерге арналған

Medicare көптеген қызметтер үшін негізгі төлеуші болып табылады, бірақ Medicaid Medicare ұсынбайтын жәрдемақыларды қамтиды. Medicare-ге екі талапкерге арналған жамылуға ауруханаға жатқызу, дәрігерлік қызметтер, рецепт бойынша берілетін дәрілер, білікті медбикелік күтім, үйдегі медициналық көмек және паллиативтік күтім кіреді. Medicaid шеңберінде штаттар екі талапкерлер үшін белгілі бір тауарлар мен қызметтерді қамтуға міндетті, соның ішінде ұзақ мерзімді күтімдік мекемелер мен үйдегі денсаулық сақтау қызметтерін. Штаттар белгілі бір халық топтары мен қызметтерді қамтуға міндетті болғамен, олар осы міндетті деңгейден асып, жамылуды кеңейтуге (яғни үйде және қоғамда қызметтер ұсынуға) құқылы, сондықтан штаттық Medicaid бағдарламалары көлемі жағынан әртүрлі болуы мүмкін. Екі талапкерлер толық немесе ішінара жәрдемақы алушылар ретінде жіктелуі мүмкін. Толық жәрдемақы алушылар Medicaid ұсынатын барлық жәрдемақы түрлерін ала алады; ішінара жәрдемақы алушылар Medicaid жабатын қызметтерді алмайды, бірақ Medicaid олардың Medicare жарналарын немесе шығындарды бөлісуін, немесе екеуін де жабады. Ішінара жәрдемақы алушылардың кірісі мен мүлкі шектеулі, бірақ олардың кірісі мен мүлкі штаттарында толық Medicaid жәрдемақысын алуға жеткіліксіз.

Екіжақты қосалқы қаржыландыруға жататын

Тарихи тұрғысынан алғанда, екі талапкерлер үшін басты мәселелердің бірі – Medicare және Medicaid жүйелері арасындағы күтімді үйлестіру болды. Бұл екі жүйе жүйелі түрде бір-бірімен «байланыс жасамайды», сондықтан Medicare арқылы негізгі есеп айырысатын дәрігер Medicaid арқылы қол жетімді мүмкіндіктер туралы білмеуі мүмкін. Сонымен қатар, Medicaid жәрдемақылары штаттар бойынша өзгеретіндіктен, күтім берушілер мен тұтынушылар үшін Medicaid жүйесінің күрделілігін түсіну қиын. Екі талапкерлер ең осал және көбінесе ауырған ересектер болғандықтан, оларға көрсетілетін күтім тарихи тұрғыдан қымбатқа түсті, 2011 жылы жалпы сомасы 319,5 миллиард долларды құрады. Осы қиындықтарды шешу үшін ACA екі талапкерлерді қамту және күтімге қатысты ережелерді қамтиды. Федералдық деңгейде Medicare және Medicaid қызметтерінің орталығы (CMS) екі жаңа кеңсе құрды: Федералдық үйлестірілген денсаулық сақтау кеңсесі (FCHCO, «екі талапкер кеңсесі» деп те аталады) және Medicare және Medicaid инновациялық орталығы (CMMI) екі талапкерлерге берілетін күтімнің түрін және сапасын жоспарлау және бақылау үшін. Дәрігерлердің Medicare Part D-ге деген көзқарасын зерттеген, әсіресе ол екі талапкерлерге қатысты болған зерттеу, көптеген дәрігерлер рецепт бойынша дәрі-дәрмектерге қол жеткізуге, әсіресе екі талапкерлер үшін алаңдаушылық білдіргенін көрсетті. Дәрігерлердің шамамен жартысы екі талапкерлер үшін рецепт бойынша дәрі-дәрмектерге қол жеткізу Part D бойынша бұрынғы Medicaid-ке қарағанда нашар екенін айтты, ал жартысынан астамы (63%) әкімшілік жүктеме жоғары екенін хабарлады. Көптеген дәрігерлер екі талапкерлердің Part D арқылы денсаулық сақтауға қол жеткізуі шектеулі үш Medicaid штатынан нашар екенін мәлімдеді. Бұл дәрігерлердің осы ресурстарға қол жеткізуді жақсарту үшін Part D рецептуралық жабынының ашықтығын арттыру қажеттігін көрсетеді. Осы зерттеушілер тобының тағы бір зерттеуі жоғарыда аталған дәрігерлердің екі талапкерлердің денсаулық сақтауға қол жеткізуіне қарамастан, Medicare Part D іске асырылғаннан кейінгі 18 айда фармацевтикалық қолданыста немесе қалтадан төленетін шығындарда статистикалық маңызды өзгерістер болмағанын көрсетті. Екі талапкерлер тобын (эксперименттік топ) қарт пациенттердің бақылау тобымен салыстырғанда, екі топта да Part D іске асырылғаннан кейін шығындар төмендеді, содан кейін тұрақталды. Екі топтың шығындары бір-бірімен сәйкес келді.

Historically, one of the major challenges for the dually eligible has been care coordination between Medicare and Medicaid. These two systems of care do not "talk to each other" systematically, so one physician that bills primarily through Medicare may not be familiar with benefits that are available through Medicaid. Additionally, since Medicaid benefits vary by state, it is difficult for care providers and consumers to understand the complexity that is inherent within the Medicaid system. Because duals tend to be the most vulnerable, and often sickest, adults, their care has historically been expensive, totaling $319.5 billion in 2011. In order to resolve these pain points, the ACA includes provisions that specifically address the coverage and care of duals. On a federal level, the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) has established two new offices: The Federal Coordinated Health Care Office (FCHCO aka the "duals office") as well as the Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) in order to both strategize and monitor the type and quality of care afforded to duals. A study looking at physician's views of Medicare Part D, and in particular how it pertains to dual eligibles, found that many physicians expressed concern regarding access to prescription drugs, especially for dual eligibles. Almost half of physicians responded that the access to prescription drugs for dual eligibles was worse under Part D than relative to the previous Medicaid, and more than half (63%) reported higher administration burden. Many physicians stated that dual eligibles had less access under Part D than in three Medicaid restrictive states. This suggests that the transparency of Part D formulary coverage needs to be improved to improve access to these resources for physicians. A further study by the same group of researchers found that despite the above physicians' views on access to healthcare among dual eligibles, there were no statistically significant changes in pharmaceutical utilization or out of pocket expenditures in the 18 months after Medicare Part D implementation. When comparing a group of dual eligibles (the experimental group) with a control group of near elderly Medicaid covered patients, both groups showed a decline in costs rights after the implementation of Part D, which then leveled off. The expenditures for both groups tracked each other.