Двойное право на Medicare и Medicaid: особенности и проблемы.

Введение

Двойная застрахованность по программам Medicare и Medicaid. Лица, имеющие право на получение пособий как по программе Medicare, так и по программе Medicaid (так называемые "дуалы" или "двойные получатели"), – это те, кто соответствует критериям для участия в обеих программах. В Соединенных Штатах около 9,2 миллиона человек имеют право на "двойной" статус. "Дуалы" составляют 14% от числа участников программы Medicaid, при этом на их долю приходится около 36% расходов Medicaid. Аналогично, "дуалы" составляют 20% от числа участников программы Medicare и используют 31% средств Medicare. Как правило, "дуалы" имеют более слабое здоровье и нуждаются в более интенсивном уходе по сравнению с другими получателями пособий по программам Medicare и Medicaid.

Покрытие Medicare и Medicaid для лиц с двойным правом на получение пособия

Medicare является основным плательщиком за большинство услуг, но Medicaid покрывает льготы, не предоставляемые Medicare. Медицинское страхование для лиц, имеющих право на получение льгот как по Medicare, так и по Medicaid, включает госпитализацию, услуги врачей, лекарственные препараты, уход в квалифицированных медицинских учреждениях, посещения на дому и хосписную помощь. В рамках Medicaid штаты обязаны покрывать определенные виды помощи и услуг для таких лиц, включая долгосрочный уход в учреждениях сестринского ухода и услуги по уходу на дому. Хотя штаты обязаны покрывать определенные категории населения и виды услуг, они имеют возможность расширить охват за пределы этих обязательных уровней (например, предлагать услуги на дому и в обществе), и, следовательно, государственные программы Medicaid различаются по объему предоставляемых льгот. Лица, имеющие право на получение льгот как по Medicare, так и по Medicaid, могут быть классифицированы как получатели полного или частичного пакета льгот. Получатели полного пакета льгот могут получать весь спектр льгот Medicaid; получатели частичного пакета льгот не получают услуги, покрываемые Medicaid, но Medicaid покрывает их страховые взносы Medicare или часть расходов, или и то, и другое. Получатели частичного пакета льгот имеют ограниченный доход и имущество, но их доход и имущество недостаточно низки для получения полного пакета льгот Medicaid в их штате.

Исторические проблемы с двумя

Исторически одной из основных проблем для лиц, имеющих право на получение льгот как по Medicare, так и по Medicaid, была координация медицинской помощи между этими двумя программами. Эти две системы не взаимодействуют систематически, поэтому врач, который преимущественно выставляет счета через Medicare, может не знать о льготах, доступных по Medicaid. Кроме того, поскольку льготы Medicaid различаются в зависимости от штата, поставщикам медицинских услуг и пациентам сложно разобраться в сложности системы Medicaid. Поскольку лица с двойным правом на получение льгот, как правило, являются наиболее уязвимыми и часто имеют серьезные заболевания, их лечение исторически обходилось дорого, достигнув 319,5 миллиарда долларов в 2011 году. Чтобы решить эти проблемы, ACA (Закон о доступном медицинском обслуживании) содержит положения, специально касающиеся охвата и лечения лиц с двойным правом на получение льгот. На федеральном уровне Центры Medicare и Medicaid (CMS) создали два новых управления: Федеральное управление координированного здравоохранения (FCHCO, также известное как "управление для лиц с двойным правом на получение льгот") и Центр инноваций Medicare и Medicaid (CMMI) для разработки стратегии и мониторинга типа и качества медицинской помощи, предоставляемой лицам с двойным правом на получение льгот. Исследование, посвященное мнению врачей о программе Medicare Part D, и в частности о ее влиянии на лиц с двойным правом на получение льгот, показало, что многие врачи выразили обеспокоенность по поводу доступа к рецептурным лекарствам, особенно для этой категории пациентов. Почти половина врачей отметили, что доступ к рецептурным лекарствам для лиц с двойным правом на получение льгот ухудшился в рамках Part D по сравнению с предыдущей системой Medicaid, и более половины (63%) сообщили о возросшей административной нагрузке. Многие врачи заявили, что у лиц с двойным правом на получение льгот доступ к лекарствам был ограниченнее в рамках Part D, чем в трех штатах с жесткими ограничениями Medicaid. Это указывает на необходимость повышения прозрачности охвата лекарственными средствами в Part D, чтобы улучшить доступ к ним для врачей. Дальнейшее исследование той же группы ученых показало, что, несмотря на вышеупомянутые опасения врачей относительно доступа к медицинской помощи для лиц с двойным правом на получение льгот, в течение 18 месяцев после внедрения Part D программы Medicare не было выявлено статистически значимых изменений в использовании лекарств или в расходах из собственного кармана. При сравнении группы лиц с двойным правом на получение льгот (экспериментальная группа) с контрольной группой пациентов почти пожилого возраста, охваченных Medicaid, обе группы продемонстрировали снижение расходов сразу после внедрения Part D, которое затем стабилизировалось. Динамика расходов в обеих группах была схожей.

Historically, one of the major challenges for the dually eligible has been care coordination between Medicare and Medicaid. These two systems of care do not "talk to each other" systematically, so one physician that bills primarily through Medicare may not be familiar with benefits that are available through Medicaid. Additionally, since Medicaid benefits vary by state, it is difficult for care providers and consumers to understand the complexity that is inherent within the Medicaid system. Because duals tend to be the most vulnerable, and often sickest, adults, their care has historically been expensive, totaling $319.5 billion in 2011. In order to resolve these pain points, the ACA includes provisions that specifically address the coverage and care of duals. On a federal level, the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) has established two new offices: The Federal Coordinated Health Care Office (FCHCO aka the "duals office") as well as the Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) in order to both strategize and monitor the type and quality of care afforded to duals. A study looking at physician's views of Medicare Part D, and in particular how it pertains to dual eligibles, found that many physicians expressed concern regarding access to prescription drugs, especially for dual eligibles. Almost half of physicians responded that the access to prescription drugs for dual eligibles was worse under Part D than relative to the previous Medicaid, and more than half (63%) reported higher administration burden. Many physicians stated that dual eligibles had less access under Part D than in three Medicaid restrictive states. This suggests that the transparency of Part D formulary coverage needs to be improved to improve access to these resources for physicians. A further study by the same group of researchers found that despite the above physicians' views on access to healthcare among dual eligibles, there were no statistically significant changes in pharmaceutical utilization or out of pocket expenditures in the 18 months after Medicare Part D implementation. When comparing a group of dual eligibles (the experimental group) with a control group of near elderly Medicaid covered patients, both groups showed a decline in costs rights after the implementation of Part D, which then leveled off. The expenditures for both groups tracked each other.