Қандағы суыққа сезімтал антиденелер ауруы

Кіріспе

Медициналық жағдай

Криоглобулинемия – қанда криоглобулиндер деп аталатын патологиялық, суыққа сезімтал антиденелердің көп мөлшерде болуымен сипатталатын жағдай. Криоглобулиндер – бұл негізінен иммуноглобулиндер болып табылатын ақуыздар, олар төмен температурада ерімейді. Бұл қызыл қан клеткаларының агглютинациясын тудыратын суық агглютининдерден ерекшеленеді. Криоглобулиндер әдетте дене температурасынан төмен температурада (37 °C) тұнбаланады (бір-біріне жабысады) және қанды қыздырғанда қайтадан еріп кетеді. Тұнбаланған бұл түйірлер қан тамырларын бітеп, саусақтар мен аяқтардың гангренасына әкелуі мүмкін. Бұл ауру медициналық әдебиетте криоглобулинемия деп жиі аталса да, екі себептен криоглобулинемиялық ауру деп атау дұрыс: 1) криоглобулинемия термині симптомдар немесе ауруларсыз криоглобулиндердің (әдетте төмен деңгейде) айналымын көрсету үшін де қолданылады; 2) дені сау адамдар кейбір инфекциялардан кейін уақытша, симптомсыз криоглобулинемияны дамытуы мүмкін. Криоглобулиндердің айналымындағы бұл жағдайлардан айырмашылығы, криоглобулинемиялық ауру тұнбаланатын криоглобулиндердің белгілері мен симптомдарын қамтиды және көбінесе криоглобулиндердің өндірілуіне себеп болатын қатерлі емес, қатерлі, жұқпалы немесе аутоиммундық аурулармен байланысты болады.

Белгілері мен симптомдары

Криоглобулинемиялық аурудың клиникалық белгілері криоглобулиндердің айналымына ғана емес, сонымен қатар гематологиялық қатерлі немесе қатерлі емес ауруларға, инфекциялық ауруларға немесе аутоиммундық синдромға байланысты болуы мүмкін. Клиникалық белгілердің келесі бөлімдері криоглобулиндерге байланысты белгілерге арналған. Криоглобулиндер үш механизм арқылы тіндерге зақым келтіруі мүмкін:
а) қанның тұтқырлығын арттырып, тіндерге қан ағынын азайту арқылы гипертұтқырлық синдромын тудырады (яғни, бас ауруы, сананың шатасуы, көрудің нашарлауы немесе жоғалуы, есту қабілетінің төмендеуі және тамырдан қан кету);
б) кішкентай артериялар мен капиллярларда жиналып, осы қан тамырларын бітеп тастап, тері (мысалы, құлақтар), алыс аяқ-қолдар және бүйректерде тіндердің инфаркті мен некрозын тудырады;
в) II және III типтегі ауруларда қан тамырларының эндотелийінде жиналып, қанның толықтыру жүйесін белсендіріп, C5a сияқты қабынуға түрткіс беретін элементтерді құрастырып, криоглобулинемиялық васкулит деп аталатын жүйелік тамырлардың қабыну реакциясын бастайды.

Эсенциалдық криоглобулинемиялық ауру

Негізгі ауруға байланысты түсіндірілмейтін, криоглобулинемия ауруының азайып бара жатқан сирек жағдайларындағы белгілер мен симптомдар, әдетте, II және III типті (яғни аралас) криоглобулинемиямен ауырған науқастардағы белгілерге ұқсас келеді.

І типті криоглобулинемиялық ауру

І типті аурудың криоглобулиндерге байланысты белгілері мен симптомдары криоглобулиндердің қан тамырларындағы гипервязкость және жинақталуын көрсетеді, бұл тіндерге қанның ағынын азайтады немесе тоқтатады. Бұл оқиғалар, әсіресе, IgM MGUS, Уалденстремнің макроглобулинемиясы немесе Уалденстремнің макроглобулинемиясы бар пациенттерде қандағы криоглобулиннің моноклоналды IgM деңгейі жоғары болған жағдайларда және IgM MGUS емес, созылмалы миелома, немесе миелома бар пациенттерде моноклоналды IgA, IgG, еркін κ жеңіл тізбектері немесе еркін λ жеңіл тізбектерінің деңгейі өте жоғары болған сирек жағдайларда кездеседі. Неврологиялық тіндерге қан ағынының тоқтауы шатасу, бас ауруы, есту қабілетінің төмендеуі және перифериялық нейропатия белгілерін тудыруы мүмкін. І типтегі ауруда басқа тіндерге қан ағынының бұзылуы терідегі қызыл түсті, аяқ-қолдың көк түске түсіруін (акроцианоз), некроз, ойық жаралар және ливедо ретикуляристі, мұрыннан өздігінен қан кету, буындардағы ауырсыну, мембранопролиферативті гломерулонефрит, жүрек-қан тамырларының бұзылуы, мысалы, тыныс алудың қиындауы, қандағы оттегінің жеткіліксіз деңгейі (гипоксемия) және жүрек жеткіліксіздігі сияқты ауруларға әкелуі мүмкін. Аралас ауру кезінде пайда болатын гломерулонефрит қабынушы васкулитке байланысты болса, I типтегі ауру кезінде пайда болатын гломерулонефрит қан ағынының үзілуіне байланысты. Бұл молекулалар төмен температурада (мысалы, 4 °C) тұнбаланады. Криофибриногендер плазмада кездеседі, бірақ сарысуда өте аз болғандықтан, олардың тұнбасына арналған сынақтар плазмада оң, ал сарысуда теріс нәтиже береді. Криоглобулинемиялық ауруды аяздан, сондай-ақ клиникалық (әсіресе теріде) криоглобулинемиялық ауруға ұқсас, бірақ суық температурадан асқынбайтын көптеген басқа жағдайлардан ажырату керек, мысалы, дисфибриногенемия және дисфибриногенемиялық ауру (айналыстағы генетикалық аномальді фибриногендердің тамырлар ішінде жинақталуын қамтитын жағдайлар), пульминальды пурпура, холестерол эмболиясы, варфарин некрозы, эктима гангренозумы және әр түрлі гиперкоагуляциялық жағдайлар. Криоглобулинемияның негізін құрайтын аурудың белгілері жоқ және симптомсыз қалған адамдарда криоглобулинемиялық аурудың дамуын көрсететін кез келген өзгерістерді мұқият бақылау керек.

Signs and symptoms due to the cryoglobulins of type I disease reflect the hyperviscosity and deposition of cryoglobulins within the blood vessels which reduce or stop blood perfusion to tissues. These events occur particularly in cases where blood cryoglobulin levels of monoclonal IgM are high in patients with IgM MGUS, smoldering Waldenström's macroglobulinemia, or Waldenström's macroglobulinemia and in uncommon cases where the levels of monoclonal IgA, IgG, free κ light chains, or free λ light chains are extremely high in patients with non IgM MGUS, non IgM smoldering multiple myeloma, or multiple myeloma. The interruption of blood flow to neurological tissues can cause symptoms of confusion, headache, hearing loss, and peripheral neuropathy. Interruption of blood flow to other tissues in type I disease can cause cutaneous manifestations of purpura, blue discoloration of the arms or legs (acrocyanosis), necrosis, ulcers, and livedo reticularis; spontaneous nose bleeds, joint pain, membranoproliferative glomerulonephritis; and cardiovascular disturbances such as shortness of breath, inadequate levels of oxygen in the blood (hypoxemia), and congestive heart failure. While the glomerulonephritis occurring in mixed disease appears to be due to inflammatory vasculitis, the glomerulonephritis occurring in type I disease appears due to the interruption of blood flow. These molecules precipitate at lower temperatures (e. g., 4 °C). Since cryofibrinogens are present in plasma but greatly depleted in serum, precipitation tests for them are positive in plasma but negative in serum. Cryoglobulinemic disease must also be distinguished from frostbite as well as numerous other conditions that have a clinical (particularly cutaneous) presentation similar to cryoglobulinemic disease but are not exacerbated by cold temperature, e. g., dysfibrinogenemia and dysfibrinogenemic disease (conditions involving the intravascular deposition of genetically abnormal circulating fibrinogens), purpura fulminans, cholesterol emboli, warfarin necrosis, ecthyma gangrenosum, and various hypercoagulable states. Individuals who show no evidence of a disease underlying their cryoglobulinemia and who remain asymptomatic should be followed closely for any changes that may indicate development of cryoglobulinemic disease.

Қатты симптоматикалық криоглобулинемиялық ауру

Криоглобулинемия ауруының ең ауыр, көбінесе өмірге қауіп төндіретін асқынуларына ұшыраған адамдарға, қандағы криоглобулиндер деңгейін жылдам төмендету үшін шұғыл плазмафарез және/немесе плазма алмасу қажет. Осы араласуды қажет ететін асқынулар: ауыр неврологиялық (мысалы, инсульт, сананың бұзылуы және миелит) және/немесе жүрек-қан тамырлары (мысалы, жүрек жеткіліксіздігі, миокард инфарктісі) бұзылыстарының белгілерімен жүретін гипервязкоздық синдромы; тамыр қабынуынан туындаған ішек ишемиясы, ішек тесілуі, холецистит немесе панкреатит, нәтижесінде күрт іш ауруы, жалпы дененің нашарлауы, қызба және/немесе қанды ішек қозғалысы; тамыр қабынуынан туындаған өкпе бұзылыстары (мысалы, қанды жөтел, жедел тыныс жетіспеуі, диффузиялық альвеолярлық қан кетуден туындаған диффузиялық өкпе инфильтраттарының рентгенде көрінуі); иммуноглобулиндердің тамыр ішінде жиналуынан немесе тамыр қабынуынан туындаған ауыр бүйрек дисфункциясы. Бұл шұғыл емдеумен қатар, ауыр симптомдары бар науқастарға негізгі ауруды емдеуге бағытталған терапия тағайындалады; бұл емдеу көбінесе кортикостероидтар (мысалы, дексаметазон) және/немесе иммунодепрессанттар сияқты қабынуға қарсы препараттармен толықтырылады. Негізгі ауру белгілі болмаған жағдайларда да, аталған кортикостероидтар мен иммунодепрессанттарды қолданумен емдеу жүргізіледі.

І типті криоглобулинемиялық ауру

І типтегі ауруды емдеу көбінесе негізгі қатерлі ісікке дейінгі немесе қатерлі ісік ауруын емдеуге бағытталған (плазмалық клетка дискразиясы, Вальденстрем макроглобулинемиясы және созылмалы лимфоциттік лейкоз қараңыз). Бұл тиісті химиотерапия схемаларын қамтиды, оларға бортэзомиб (моноклональды иммуноглобулин жинақталатын жасушаларда апоптоз арқылы жасушалардың өлімін күшейтеді, моноклональды иммуноглобулинмен шақырылған бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде) және ритуксимаб (Валденстрем макроглобулинемиясы бар пациенттерде CD20 беткі антигенін тасымалдайтын лимфоциттерге бағытталған антидене) кіруі мүмкін.

II және III типті криоглобулинемиялық ауру

Аралас криоглобулинемиялық ауруды емдеу, I типтегі ауру сияқты, кез келген жатқылық ауруды емдеуге бағытталған. Бұл қатерлі ісіктерді (әсіресе Валденстремнің макроглобулинемиясын II типтегі ауруларда), жұқпалы немесе аутоиммундық ауруларды II және III типтегі ауруларда қамтиды. Жақында, гепатит С инфекциясының көптеген аралас ауру жағдайларында кездесетіні анықталды, гепатит С инфекциясының жоғары таралуы бар аймақтарда бұл көрсеткіш 70-90% жетеді. Гепатит С-қа байланысты криоглобулинемиялық ауруды емдеудің ең тиімді жолы – антивирустік препараттардың, пегилденген INFα және рибавириннің комбинациясы болып табылады. Вирустық емге жауап бермейтін пациенттерде ритуксимабты антивирустік терапиямен бірге немесе жеке қолдану да сәтті нәтижелер көрсеткен. Гепатит С-тан басқа жұқпалы себептерге байланысты аралас ауруды емдеу туралы деректер шектеулі. Қазіргі ұсыным бойынша, жатқылық ауру тиісті антивирустік, антибактериялық немесе антигрибтік препараттармен емделуі керек; егер препаратқа төзімділік байқалса, емдік схемаға иммунодепрессанттарды қосу нәтижелерді жақсарта алады. Автоиммундық аурулармен байланысты аралас криоглобулинемиялық ауру иммунодепрессанттармен емделеді: циклофосфамид, азатиоприн немесе микофенолатпен кортикостероидтің комбинациясы немесе кортикостероид пен ритуксимабтың комбинациясы аутоиммундық аурулармен байланысты аралас ауруларды емдеуде тиімді қолданылған.