Бүйрек трансплантациясы: мәліметтер мен тарихы

Бүйрек трансплантациясы – соңғы сатыдағы бүйрек жеткіліксіздігімен ауыратын науқастарға жасалатын мүше алмастыру операциясы. Донорлар тірі немесе қайтыс болғаннан кейін алуға болады.

18 мин оқу

100%

Дереккөз: Kidney transplantation — Wikipedia

Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.

Мазмұны

Кіріспе

Медициналық процедура

Бүйрек трансплантациясы немесе бүйрек ауыстыру – соңғы сатыдағы бүйрек жеткіліксіздігімен (ESRD) ауыратын науқасқа бүйректің мүшелік трансплантациясы. Бүйрек трансплантациясы донорлық органның қайдан алынғанына байланысты, әдетте, қайтыс болған донордан (бұрын "өлген донор" деп аталатын) немесе тірі донордан жасалатын трансплантация ретінде жіктеледі. Тірі донорлық бүйрек трансплантациясы, донор мен реципиент арасындағы биологиялық байланысқа байланысты, генетикалық байланысты (тірі туысқан) немесе туыс емес (тірі туыс емес) трансплантация болып жіктеледі. Бүйректі алғаш рет сәтті ауыстыру 1954 жылы Джозеф Мюррей және Хартуэлл Харрисон командасы жасаған. Мюррей осы және басқа да еңбектері үшін 1990 жылы физиология немесе медицина саласындағы Нобель сыйлығын алды. 2018 жылы әлем бойынша 95 479 бүйрек трансплантациясы жасалды, оның 36%-ы тірі донорлардан алынған. Бүйрек трансплантациясын алу алдында, ESRD-мен ауыратын адам трансплантациялық отаға денсаулығының жеткілікті екеніне көз жеткізу үшін толық медициналық тексеруден өтуі керек. Егер ол жақсы кандидат деп табылса, қайтыс болған донордан бүйрек алу үшін күту тізіміне қойылуы мүмкін. Трансплантация кезінде жаңа бүйрек әдетте төменгі ішек қуысына (қарынға) орналастырылады; егер медициналық себеп болмаса, науқастың өзінің екі бүйрегі алынып тасталмайды. Алайда, бүйрек трансплантациясын алған адамдар, жаңа бүйрек жұмыс істейтінге дейін оның қабылдануын болдырмау үшін иммунодепрессанттарды (иммундық жүйені басуға арналған дәрілерді) қабылдауды жалғастыруы керек. Бүйрек трансплантациясының қабылдануы жасушалық қабылдану немесе антиденемен шақырылған қабылдану болып жіктеледі. Антиденемен шақырылған қабылдану трансплантациядан кейін өткен уақытқа байланысты, гипержедел, жедел немесе созылмалы болып жіктеледі. Қабылдану күдікті болған жағдайда, бүйрек биопсиясы жасалуы керек. 1933 жылы Украинаның Херсон қаласынан келген хирург Юрий Вороной алғашқы адамға бүйрек трансплантациясын жасауға тырысты, ол қайтыс болған донордан алған бүйректі алты сағаттан кейін жамбасқа қайта имплантациялады. Ол бүйрек пен тері арасындағы байланысты пайдаланып, бүйрек қызметін өлшеді. Оның алғашқы науқасы екі күннен кейін қайтыс болды, себебі трансплантациялық орган реципиенттің қан тобына сәйкес келмеді және қабылданбады. 1950 жылдың 17 маусымында ғана, поликистоздық бүйрек ауруымен ауыратын 44 жастағы Рут Таккерге Иллинойс штатының Эвергрин Паркіндегі Мэри ауруханасының кішкентай компаниясында доктор Ричард Лоулер сәтті трансплантация жасады. Он айдан кейін донорлық бүйрек қабылданбағанымен, сол кезде иммунодепрессивті терапия болмағандықтан, аралық уақытта Таккердің қалған бүйрегі қалпына келуге уақыт алды және ол тағы бес жыл өмір сүрді. 1952 жылы Жан Хамбургер Париждегі Некер ауруханасында тірі науқастарға бүйрек трансплантациясын жасады, бірақ бүйрек үш аптадан кейін сәтсіз аяқталды. Мұндай алғашқы сәтті трансплантация 1954 жылы Бостонда жасалды. 1954 жылдың 23 желтоқсанында Бостон ауруханасында Джозеф Мюррей, Дж. Хартуэлл Харрисон, Джон П. Меррилл және басқалар жасаған трансплантация біртекті егіздер Рональд пен Ричард Херрикке жасалды, бұл иммундық реакцияның проблемаларын азайтты. Осы және кейінгі еңбектері үшін Мюррей 1990 жылы медицина саласындағы Нобель сыйлығын алды. Реципиент Ричард Херрик трансплантациядан кейін сегіз жылдан кейін донорлық бүйректің асқынуларынан қайтыс болды, бұл трансплантациямен байланысты емес. 1955 жылы Чарльз Роб, Уильям Джеймс "Джим" Демпстер (Сент-Мэрис және Хаммерсмит, Лондон) Ұлыбританияда алғашқы қайтыс болған донордан жасалған трансплантацияны жүргізді, ол сәтсіз аяқталды. 1959 жылдың шілдесінде "Фред" Питер Рапер (Лидс) Ұлыбританияда алғашқы (8 айлық) сәтті қайтыс болған донордан жасалған трансплантацияны жасады. Бір жылдан кейін, 1960 жылы, Майкл Вудрафф Эдинбургте біртекті егіздерге жасалған Ұлыбританиядағы алғашқы сәтті тірі бүйрек трансплантациясы жасалды. 1994 жылдың қараша айында Оманның Сұлтан Қабус университетінің ауруханасы әлемдегі ең жас өлген донордан жасалған бүйрек трансплантациясын сәтті жасады. Жұмыс 33 апталық жаңа туған нәрестеден 17 айлық реципиентке дейін жүргізілді, ол 22 жыл өмір сүрді (оған трансплантацияланған екі мүшенің арқасында). Жедел қабылдануды алдын алу және емдеу үшін 1964 жылы дәрі-дәрмектерді жүйелі түрде қолдану енгізілгенге дейін қайтыс болған донордан жасалған трансплантация жасалған жоқ. Бүйрек трансплантациясы жасау ең оңай орган болды: тіндерді типтеу оңай болды; орган салыстырмалы түрде оңай алынып, имплантацияланды; тірі донорларды қиындықсыз пайдалануға болады; және сәтсіздік жағдайында 1940 жылдардан бері бүйрек диализі қолжетімді болды. Томас Старзлдың 1992 жылғы естеліктерінде түсіндіргендей, осы факторлар Старзлдың командасы және басқалардың клиникалық тәжірибеге ауыстырылған алғашқы қатты мүшелік трансплантация ретінде бүйрек трансплантациясымен бастауына себеп болды, ал кейін бауыр трансплантациясы, жүрек трансплантациясы және басқаларына көшуге тырысты. Гендік жағынан бір-біріне сәйкес келмейтін науқастар арасындағы мүшелік трансплантацияның басты кедергісі реципиенттің иммундық жүйесі болды, ол трансплантациялық бүйректі "өзіне жат" деп қарап, бірден немесе созылмалы түрде қабылдайтын еді. Сондықтан иммундық жүйені басуға арналған дәрі-дәрмектердің болуы маңызды болды. Алайда, адамның иммундық жүйесін басу оны инфекция және қатерлі ісік (әсіресе тері қатерлі ісігі және лимфома) қаупіне ұшыратады, сонымен қатар дәрі-дәрмектердің жанама әсерлеріне де себеп болады. Көптеген иммунодепрессивтік режимдердің негізі – преднизолон, кортикостероид. Преднизолон иммундық жүйені басады, бірақ оны ұзақ мерзімді және жоғары дозада қолдану глюкозаға төзімсіздік және диабет, салмақ қосу, остеопороз, бұлшық әлсіздігі, гиперхолестеринемия және катаракта сияқты көптеген жанама әсерлерге әкеледі. Преднизолонды ғана қолдану трансплантациялық бүйректің қабылдануын болдырмау үшін жеткіліксіз. Сондықтан басқа, стероид емес иммунодепрессивтік препараттар қажет, олар преднизолонның дозасын да азайтуға мүмкіндік береді. Оларға: азатиоприн және микофенолат, сондай-ақ циклоспорин және такролимус жатады.

Kidney transplant or renal transplant is the organ transplant of a kidney into a patient with end stage kidney disease (ESRD). Kidney transplant is typically classified as deceased donor (formerly known as cadaveric) or living donor transplantation depending on the source of the donor organ. Living donor kidney transplants are further characterized as genetically related (living related) or non related (living unrelated) transplants, depending on whether a biological relationship exists between the donor and recipient. The first successful kidney transplant was performed in 1954 by a team including Joseph Murray, the recipient's surgeon, and Hartwell Harrison, surgeon for the donor. Murray was awarded a Nobel Prize in Physiology or Medicine in 1990 for this and other work. In 2018, an estimated 95,479 kidney transplants were performed worldwide, 36% of which came from living donors. Before receiving a kidney transplant, a person with ESRD must undergo a thorough medical evaluation to make sure that they are healthy enough to undergo transplant surgery. If they are deemed a good candidate, they can be placed on a waiting list to receive a kidney from a deceased donor. During transplant surgery, the new kidney is usually placed in the lower abdomen (belly); the person's two native kidneys are not usually taken out unless there is a medical reason to do so. However, kidney transplant recipients must remain on immunosuppressants (medications to suppress the immune system) for as long as the new kidney is working to prevent their body from rejecting it. Kidney transplant rejection can be classified as cellular rejection or antibody mediated rejection. Antibody mediated rejection can be classified as hyperacute, acute, or chronic, depending on how long after the transplant it occurs. If rejection is suspected, a kidney biopsy should be obtained. In 1933, surgeon Yuriy Vorony from Kherson in Ukraine attempted the first human kidney transplant, using a kidney removed six hours earlier from a deceased donor to be reimplanted into the thigh. He measured kidney function using a connection between the kidney and the skin. His first patient died two days later, as the graft was incompatible with the recipient's blood group and was rejected. It was not until 17 June 1950, when a successful transplant was performed on Ruth Tucker, a 44 year old woman with polycystic kidney disease, by Dr. Richard Lawler at Little Company of Mary Hospital in Evergreen Park, Illinois. Although the donated kidney was rejected ten months later because no immunosuppressive therapy was available at the time, the intervening time gave Tucker's remaining kidney time to recover and she lived another five years. A kidney transplant between living patients was undertaken in 1952 at the Necker hospital in Paris by Jean Hamburger, although the kidney failed after three weeks. The first truly successful transplant of this kind occurred in 1954 in Boston. The Boston transplantation, performed on 23 December 1954 at Brigham Hospital, was performed by Joseph Murray, J. Hartwell Harrison, John P. Merrill and others. The procedure was done between identical twins Ronald and Richard Herrick which reduced problems of an immune reaction. For this and later work, Murray received the Nobel Prize for Medicine in 1990. The recipient, Richard Herrick, died eight years after the transplantation due to complications with the donor kidney that were unrelated to the transplant. In 1955, Charles Rob, William James "Jim" Dempster (St Marys and Hammersmith, London) carried out the first deceased donor transplant in United Kingdom, which was unsuccessful. In July 1959, "Fred" Peter Raper (Leeds) performed the first successful (8 months) deceased donor transplant in the UK. A year later, in 1960, the first successful living kidney transplant in the UK occurred, when Michael Woodruff performed one between identical twins in Edinburgh. In November 1994, the Sultan Qaboos University Hospital, in Oman, performed successfully the world's youngest cadaveric kidney transplant. The work took place from a newborn of 33 weeks to a 17 month old recipient who survived for 22 years (thanks to the couple of organs transplanted into him). Until the routine use of medication to prevent and treat acute rejection, introduced in 1964, deceased donor transplantation was not performed. The kidney was the easiest organ to transplant: tissue typing was simple; the organ was relatively easy to remove and implant; live donors could be used without difficulty; and in the event of failure, kidney dialysis was available from the 1940s. As explained in Thomas Starzl's 1992 memoir, these factors explain why Starzl's team and others began with kidney transplantation as the first type of solid organ transplantation to translate to clinical practice before attempting to move on to liver transplantation, heart transplantation, and other types. The major barrier to organ transplantation between genetically non identical patients lay in the recipient's immune system, which would treat a transplanted kidney as a 'non self' and immediately or chronically reject it. Thus, having medication to suppress the immune system was essential. However, suppressing an individual's immune system places that individual at greater risk of infection and cancer (particularly skin cancer and lymphoma), in addition to the side effects of the medications. The basis for most immunosuppressive regimens is prednisolone, a corticosteroid. Prednisolone suppresses the immune system, but its long term use at high doses causes a multitude of side effects, including glucose intolerance and diabetes, weight gain, osteoporosis, muscle weakness, hypercholesterolemia, and cataract formation. Prednisolone alone is usually inadequate to prevent rejection of a transplanted kidney. Thus, other, non steroid immunosuppressive agents are needed, which also allow lower doses of prednisolone. These include: azathioprine and mycophenolate, and ciclosporin and tacrolimus.

Көрсеткіштер

Бүйрек трансплантациясының көрсеткіші – бүйрек ауруының соңғы сатысы (ESRD), оның бастапқы себебіне қарамастан. Бұл 15 мл/мин/1,73 м² төмен гломерулярлық сүзгілеу жылдамдығы деп анықталады. ЭТҚЖ-ға (соңғы сатыдағы бүйрек жеткіліксіздігіне) әкелетін жиі кездесетін аурулар: реноваскулярлық аурулар, инфекция, қант диабеті және созылмалы гломерулонефрит, люпус сияқты аутоиммундық жағдайлар; генетикалық себептерге поликистоздық бүйрек ауруы және метаболизмнің туа біткен қателіктері жатады. Ең көп кездесетін "себеп" – идиопатиялық (яғни, белгісіз). Диабет – бүйрек трансплантациясының ең көп таралған себебі, АҚШ-та осы процедураның шамамен 25% құрайды. Бүйрек трансплантациясын алған пациенттердің көпшілігі трансплантация жасалған кезде диализ (перитонеалдық диализ немесе гемодиализ) қабылдап жатады. Дегенмен, созылмалы бүйрек ауруы бар және тірі доноры бар адамдар диализ қажет болмай тұрып, алдын ала трансплантациядан өтуі мүмкін. Егер пациенттің аты ертерек күту тізіміне қойылса, ол диализді бастамай тұрып та трансплантация жасалуы мүмкін.

Бүйрек донорлары мен реципиенттерін бағалау

Бүйрек доноры болуға ниет білдіргендер де, бүйрек трансплантациясын күтетіндер де жағымды нәтижелерді қамтамасыз ету үшін мұқият тексеріледі.

Бүйрек алушылар үшін қарсы көрсетілімдер

Бүйрек трансплантациясын алуға қарсы көрсетілімдер жүрек және өкпе жеткіліксіздігі, бауыр аурулары және кейбір қатерлі ісіктерді қамтиды. Темірқақ шегу және ауыр семіздік те науқастың хирургиялық асқынуларға ұшырау тәуекелін арттырады. Бүйрек трансплантациясының талаптары бағдарламалар мен елдер арасында әртүрлі болуы мүмкін. Көптеген бағдарламалар жасқа шектеу қояды (мысалы, күту тізіміне ену үшін адам белгілі бір жасқа дейін болуы керек) және жалпы денсаулық жағдайының жақсы болуын талап етеді (бүйрек ауруларынан басқа). Маңызды жүрек-қан тамырлары аурулары, емдеуге келмейтін жұқпалы аурулар және қатерлі ісіктер көбінесе трансплантациядан бас тартуға себеп болады. Бұдан өзге, кандидаттар дәрі-дәрмектерді қабылдау режимін сақтауға бейімділігін анықтау үшін тексеруден өтеді, бұл трансплантациядан кейін тірі қалу үшін маңызды. Психикалық аурулары бар немесе тұрақты түрде есірткі қолдану мәселелері бар адамдар трансплантацияға жарамсыз деп танылуы мүмкін. Бұрынғыда ВИЧ трансплантация үшін толық қарсы көрсетілім болып саналған. Иммундық жүйесі әлсіреген адамға иммунодепрессанттар тағайындау аурудың прогрессиясына алып келеді деп қорқыныш болған. Алайда, кейбір зерттеулер иммунодепрессанттар мен антиретровирустар ВИЧ вирустық жүктемесін және CD4 клеткаларының санын жақсартуға, сондай-ақ трансплантаттың қабылдануын болдырмауға бірлесіп жұмыс істей алатынын көрсетеді.

Бүйректер көздері

Дәрі-дәрмектердің қабылдаудан кейін жаңа ағзаны қабылдамауға бағытталған тиімділігі жоғары болғандықтан, донорлардың реципиенттерге ұқсауы қажет емес. Көбінесе донорлыққа алынған бүйректер қайтыс болған донорлардан болады, бірақ АҚШ-та тірі донорларды пайдалану артып келеді. 2006 жылы донорлыққа алынған бүйректердің 47%-ы тірі донорлардан алынған. Бұл көрсеткіш елдер бойынша өзгереді: мысалы, 2006 жылы Испанияда трансплантацияланған бүйректердің бар болғаны 3%-ы тірі донорлардан алынған. Испанияда барлық азаматтар өмірден өткен жағдайда орган доноры болуға мүмкіндік алады, егер олар өмір бойында донорлықтан жазбаша бас тартпаса.

Тірі донорлар

АҚШ, Ұлыбритания және Израильде донорлардың шамамен үштен бірі тірі донор болып табылады. Болашақ донорлар медициналық және психологиялық жағдайлар бойынша мұқият бағаланады. Бұл донордың операцияға жарамды екенін және донордың немесе реципиенттің денсаулығына қауіп келтіретін аурудың жоқ екенін қамтамасыз етеді. Психологиялық бағалау донордың толыққанды хабардарлықпен келісім бергенін және оған қысым көрсетілмегенін анықтауға бағытталған. Орган сату заңсыз деп танылған елдерде билік органдары донорлықтың қаржылық операциялар нәтижесі болмағанын тексеруге тырысады. Донор мен реципиент арасындағы қарым-қатынас жылдар бойы өзгеріп келді. 1950 жылдары алғашқы сәттілі жиналған донорлық трансплантациялар біржұрт егіздер арасында жасалды. 1960-1970 жылдары тірі донорлар реципиентпен генетикалық байланыста болды. Алайда, 1980-1990 жылдары донорлар тобы эмоционалды жақын туыстармен (жұбайлар, достар) кеңейтілді. Қазір донорлық қарым-қатынастың икемділігі таныстарға, тіпті бейтаныс адамдарға («алтруистік донорлар») дейін кеңейді. 2009 жылы АҚШ-та трансплантация алған Крис Строут Twitter желісі арқылы танысқан донорынан бүйрек алды, бұл әлеуметтік желі арқылы толығымен ұйымдастырылған алғашқы трансплантация деп саналады. Донорларды алмасу және тізбектеу – тірі донорлар қорын кеңейтудің жаңа тәсілі. 2012 жылдың ақпан айында осы жаңа тәсіл әлемдегі ең ірі тізбекті құруға әкелді, оған Ұлттық бүйрек тіркелімі ұйымдастырған 60 қатысушы қатысты. 2014 жылы ең ірі тізбек рекордтық көрсеткішін 70 қатысушыны қамтитын алмасу арқылы қайтадан жаңартты. Алтруистік донорлардың қабылдануы трансплантациялардың тізбектерін құруға мүмкіндік берді. Бүйрек тізбегі альтруистік донордың үйлесімсіз реципиентке бүйрек сыйлауымен басталады. Осы үйлесімсіз реципиент одан әрі ізгіліктің үлгісін көрсетіп, басқа үйлесімсіз реципиентке көмектеседі. Майкл Рис Толедо университетінде ашық тізбектер тұжырымын жасады. Бұл Джонс Хопкинс университетінде әзірленген тұжырымдаманың өзгеруі болды. 2008 жылдың 30 шілдесінде альтруистік донорлық бүйрек коммерциялық әуе компаниясымен Корнеллден UCLA-ға жеткізілді, осылайша трансплантациялар тізбегі іске қосылды. Тірі донорлық бүйректерді тасымалдау, компьютерлік сәйкестендіру алгоритмдері және трансплантация орталықтары арасындағы ынтымақтастық ұзақ және күрделі тізбектерді құруға мүмкіндік берді. 2004 жылы FDA Cedars Sinai жоғары дозалы IVIG терапиясын бекітті, бұл тірі донордың қан тобының сәйкес болуын (ABO үйлесімді) немесе тіндерінің сәйкес болуын қажет етпейді. Бұл терапия жоғары сезімтал пациенттерде реципиенттің иммундық жүйесінің донорлық бүйректі қабылдамау мүмкіндігін азайтады. Алайда, кейбір соңғы зерттеулер бүйрек донорларында созылмалы бүйрек ауруының қаупі бірнеше есе жоғары екенін көрсетсе де, абсолютті қауіп әлі де өте төмен. 2017 жылы New England Journal of Medicine журналында жарияланған мақалада бір ғана бүйрегі бар адамдар, соның ішінде трансплантация үшін бүйрек сыйлағандар, созылмалы бүйрек ауруының қаупін азайту үшін жоғары белокты диетадан аулақ болуы және белок мөлшерін тәулігіне дене салмағының әр килограмына бір граммнан кем мөлшерде шектеуі керек екені айтылды. Бүйрек сыйлаған әйелдерде денсаулықтың бастапқы көрсеткіштері ұқсас болған, бірақ донорлық жасаған жоқ әйелдерге қарағанда жүктілік гипертензиясы және преэклампсия қаупі жоғары.

Approximately one in three donations in the US, UK, and Israel is now from a live donor. Potential donors are carefully evaluated on medical and psychological grounds. This ensures that the donor is fit for surgery and has no disease which brings undue risk or likelihood of a poor outcome for either the donor or recipient. The psychological assessment is to ensure the donor gives informed consent and is not coerced. In countries where paying for organs is illegal, the authorities may also seek to ensure that a donation has not resulted from a financial transaction. The relationship the donor has to the recipient has evolved over the years. In the 1950s, the first successful living donor transplants were between identical twins. In the 1960s–1970s, live donors were genetically related to the recipient. However, during the 1980s–1990s, the donor pool was expanded further to emotionally related individuals (spouses, friends). Now the elasticity of the donor relationship has been stretched to include acquaintances and even strangers ('altruistic donors'). In 2009, US transplant recipient Chris Strouth received a kidney from a donor who connected with him on Twitter, which is believed to be the first such transplant arranged entirely through social networking. Exchanges and chains are a novel approach to expand the living donor pool. In February 2012, this novel approach to expand the living donor pool resulted in the largest chain in the world, involving 60 participants organized by the National Kidney Registry. In 2014 the record for the largest chain was broken again by a swap involving 70 participants. The acceptance of altruistic donors has enabled chains of transplants to form. Kidney chains are initiated when an altruistic donor donates a kidney to a patient who has a willing but incompatible donor. This incompatible donor then 'pays it forward' and passes on the generosity to another recipient who also had a willing but incompatible donor. Michael Rees from the University of Toledo developed the concept of open ended chains. This was a variation of a concept developed at Johns Hopkins University. On 30 July 2008, an altruistic donor kidney was shipped via commercial airline from Cornell to UCLA, thus triggering a chain of transplants. The shipment of living donor kidneys, computer matching software algorithms, and cooperation between transplant centers has enabled long elaborate chains to be formed. In 2004, the FDA approved the Cedars Sinai High Dose IVIG therapy which reduces the need for the living donor to be the same blood type (ABO compatible) or even a tissue match. The therapy reduced the incidence of the recipient's immune system rejecting the donated kidney in highly sensitized patients. However, some more recent studies suggest that lifelong risk of chronic kidney disease is several fold higher in kidney donors although the absolute risk is still very small. A 2017 article in the New England Journal of Medicine suggests that persons with only one kidney, including those who have donated a kidney for transplantation, should avoid a high protein diet and limit their protein intake to less than one gram per kilogram body weight per day in order to reduce the long term risk of chronic kidney disease. Women who have donated a kidney have a higher risk of gestational hypertension and preeclampsia than matched nondonors with similar indicators of baseline health.

Хирургиялық процедура

Дәстүрлі түрде донорлық процедура бір тілікпен жасалған, бірақ қазіргі кезде тірі донорлық лапароскопиялық хирургия арқылы көбірек жасалуда. Бұл донор үшін ауырсынуды азайтады және қалпына келуді жеделдетеді. Хирург 150 жағдай орындағаннан кейін операция уақыты мен асқынулар айтарлықтай төмендеді. Тірі донордың бүйрегінен жасалған трансплантациялар, қайтыс болған донордың бүйрегінен жасалған трансплантациялардан ұзақ мерзімді нәтижелерде артықшылыққа ие. Лапароскопиялық хирургияның қолданылуы артып, тірі донорлардың саны да өсті. Ауырсынуды және жарақатты азайтатын, қалпына келуді жеделдететін кез келген жаңалық донорлар санын арттыруға мүмкіндік береді. 2009 жылдың қаңтар айында Нью-Джерси штатының Ливингстон қаласындағы Сент-Барнабас медициналық орталығында екі дюймдік тілік арқылы алғашқы роботтық бүйрек трансплантациясы жасалды. Келесі алты айда сол команда робот көмегімен тағы сегіз трансплантация орындады. 2009 жылы Джонс Хопкинс медициналық орталығында донордың кіндігінен сау бүйрек алынды. Кіндік донорлығы қалпына келуді жеделдетуге және жарақаттарды азайтуға мүмкіндік береді. Бірінші донор бұрын жатыр жоғарысы алынған әйел ретінде таңдалды. Алып тастау процедурасы табиғи тесік арқылы транслуминалды эндоскопиялық хирургия арқылы жасалды, онда эндоскоп тесіктен, содан кейін ішкі тілік арқылы енгізіледі, сыртқы жарақат қалдырмайды. Жақында енгізілген бір порты бар лапароскопия, кіндікте бір ғана тесік жасауды қажет етеді және оны жиі қолдануға болады.

Органдар саудасы

Дамушы елдерде кейбір адамдар өз мүшелерін заңсыз сатады. Мұндай адамдар көбінесе өте кедейлікте өмір сүреді немесе сатушылардың құрбаны болады. Бұл бүйректерді алу үшін саяхат ететін адамдарды әдетте "трансплантация туристері" деп атайды. Бұл практикаға түрлі адам құқықтары ұйымдары қарсы тұрады, оның ішінде медициналық антропологтар құрған Organs Watch тобы, ол заңсыз халықаралық мүше сату желілерін ашуға зор үлес қосты. Мұндай пациенттерде инфекциялық бақылаудың нашар болуы және медициналық-хирургиялық стандарттардың төмендігі салдарынан асқынулар жиі кездеседі. Бір хирург Ұлыбританияда мүше саудасын заңдастыру арқылы мұндай туризмді тоқтатуға болатынын айтты, бірақ Ұлттық бүйрек зерттеу қоры мұны донор тапшылығын шешудің жолы деп қарамайды. Заңсыз қара нарықта донорлар операциядан кейін тиісті күтім алмай қалуы мүмкін, бүйректің бағасы 160 000 доллардан асып кетеді, делдалдар ақшаның көп бөлігін иеленеді, операция донор мен алушы екеуіне де қауіпті, ал сатып алушы гепатит немесе ЖИТС жұқтыруы мүмкін. Гари Беккер мен Хулио Элиас "Тірі және қайтыс болған мүшелерді донорлық нарығына ынталандырудың енгізілуі" деген мақаласында еркін нарық мүшелерді трансплантациялаудағы тапшылық мәселесін шешуге көмектесе алатынын айтты. Олардың экономикалық модельдеуі адам бүйрегінің құнын 15 000 доллар, ал бауырдың құнын 32 000 доллар деп бағалауға мүмкіндік берді. Джорджтаун университетінің Джейсон Бреннан мен Питер Джаворски де мүшелер нарығына қатысты моральдық наразылықтар нарықтың өзінде емес, оның ішіндегі іс-әрекеттерде жатқанын дәлелдеді. Органдарды донорларға шығындарды өтеу түрінде ақшалай сыйлық беру 23 елде, соның ішінде АҚШ, Ұлыбритания, Австралия және Сингапурда заңдастырылған.

Донорлардың саны артуы

Көптеген үкіметтер донорлардың санын арттыру мақсатында, әдепкі бойынша қатысу жүйесін белгілейтін заңдар қабылдады. 2015 жылдың желтоқсанынан бастап Уэльс үкіметі қабылдаған 2013 жылғы "Адам трансплантациясы (Уэльс)" заңы, органдарды донорлыққа тізілімнен шығу арқылы бас тартуға мүмкіндік берді, бұл Ұлыбританиядағы алғашқы қадам болды. Заңнама "шартты келісім" принципіне негізделген, яғни азаматтардың барлығы донор болуға қарсы емес деп есептеледі, егер олар осы тізілімнен шықпаса. 2020 жылы Epclusa препаратының мақұлдануы донорлар санын арттырды. Бұл препарат гепатит С вирусын жұқтырған адамдарды емдеуге мүмкіндік береді, соның нәтижесінде қолжетімді органдардың саны көбейді.

Жануарларды трансплантациялау

2022 жылы Алабама Бирмингем университеті миы өлі болған адамға генетикалық модификацияланған, клиникалық сападағы шошқа бүйректерін сәтті трансплантациялауды және қабылдаушының туа біткен бүйректерін алмастыруды сипаттайтын, рецензиядан өткен алғашқы зерттеуді жариялады. Американдық трансплантация журналында жарияланған зерттеуде ғалымдар генетикалық модификацияланған шошқа бүйректерін адамға трансплантациялау бойынша алғашқы клиникалық алдын ала сынақ модельін сынап көрді. Зерттеуге қатысқан адамның туа біткен бүйректері алынып, олардың орнына екі генетикалық модификацияланған шошқа бүйрегі салыныпты. Мұндай органдар патогендерден таза мекемеде өсірілген генетикалық модификацияланған шошқадан алынған. 2024 жылдың наурыз айында Массачусетс жалпы ауруханасының хирургтар тобы 62 жастағы ер адамға генетикалық модификацияланған шошқаның бүйрегін трансплантациялады. Операциядан кейін екі апта өткен соң дәрігер пациенттің денсаулығы жақсы екенін және үйге шығаруға болатынын мәлімдеді.

Бір-біріне үйлесімділік

Жалпы алғанда, донор мен реципиент АВО қан тобы және кросс-матч (адамдық лейкоциттік антигені – HLA) бойынша үйлесімді болуы керек. Егер тірі донор реципиентпен үйлесімсіз болса, донорды үйлесімді бүйрекке алмастыру мүмкіндігі бар. Бүйрек алмасу, сондай-ақ «жұптастырылған донорлық» немесе «тізбек» деп те аталады, соңғы кезде кең таралды. Үйлесімсіз трансплантация кезінде қабылдану қаупін азайту үшін АВО үйлесімсіздігіне және десенсибилизация протоколдары, қосымша иммуноглобулин (IVIG) қолдану арқылы әзірленді, мақсаты – реципиентте донорға қатысты АВО және HLA антиденелерін азайту. 2004 жылы FDA Cedars Sinai жоғары дозалы IVIG терапиясын бекітті, бұл тірі донордың қан тобының бірдей болуын (ABO үйлесімді) немесе тіндік сәйкестік қажеттілігін азайтады. Қазір әлемдегі көптеген бағдарламалар АВО үйлесімсіз трансплантацияларды жүзеге асыруда. Реципиенттегі донордың HLA антигендеріне сезімталдықтың деңгейі панельдік реактивті антиденелер тестісі арқылы анықталады. АҚШ-та қайтыс болған донорлық бүйрек трансплантацияларының 17%-ға дейін HLA сәйкессіздігін көрсетпейді. Дегенмен, HLA сәйкестігі трансплантация нәтижелерін болжаудың салыстырмалы түрде аз факторы болып табылады. Шындығында, туыс емес донорлар қазір тірі (генетикалық) туыс донорлармен шамалас жиілікте кездеседі.

Процедура

Көп жағдайда, нашар жұмыс істейтін бүйректерді алып тастамайды, себебі оларды алып тастау хирургиялық асқынулардың көбеюіне әкеледі. Сондықтан, бүйрек әдетте бастапқы орналасқан жерінен өзгеше жерге орналастырылады. Көбінесе бұл иек қуысы болады, сондықтан басқа қан тамырларын пайдалану қажет: жаңа бүйректің бүйрек артериясы, донордың ішкі аортасынан тармақталған, көбінесе қабылдаушының сыртқы иек артериясына қосылады. Жаңа бүйректің бүйрек венасы, донордың төменгі қуыс венасына құйылатын, көбінесе қабылдаушының сыртқы иек венасына қосылады. Донордың несеп жолы қабылдаушының несеп қуығымен анастомоздалады. Кейбір жағдайларда, анастомоз жасалған кезде несеп жолына стент орнатылады, ол жақсы дренажға және жазылуға көмектеседі деп есептеледі. Алайда, өзгертілген Лих-Грегоир әдісін қолданып, Гаэтано Чиансио несеп жолына стент салуды қажет етпейтін, көптеген стентке байланысты асқынулардан сақтауға мүмкіндік беретін әдіс әзірледі. Хирургиялық оқулықтарда трансплантацияны қабылдау кезінде қабылдаушының жамбас сүйегінің қай жағын пайдалану керектігі туралы пікірталас бар. Campbell's Urology (2002) донорлық бүйректі қабылдаушының қарсы жағына (яғни сол жақ бүйрек қабылдаушының оң жағына трансплантацияланады) орналастыруды ұсынады, бұл болашақта операция қажет болған жағдайда бүйрек жамбасы мен несеп жолының алдында болуын қамтамасыз етеді. Егер қабылдаушының жамбас сүйегінде донордың бүйрегіне орын жеткілікті емес деген күмән болса, оқулық оң жақты пайдалануды ұсынады, өйткені оң жақта қайта құру үшін артериялар мен веналардың таңдауы көбірек. Glen's Urological Surgery (2004) барлық жағдайларда бүйректі қарсы жағына қоюды ұсынады. Себебі нақты айтылмаған, бірақ себебі Campbell-дің себебіне ұқсас деп болжауға болады, яғни болашақта хирургиялық түзету қажет болған жағдайда бүйрек жамбасы мен несеп жолының алдында болуын қамтамасыз ету үшін. Smith's Urology (2004) қабылдаушының жамбас сүйегінің екі жағы да қабылданады дейді; алайда оң жақ тамырлар бір-біріне қатысты "көлбеуірек" болып келеді, сондықтан анастомоздарда пайдалану оңайырақ. "Көлбеуірек" деген сөздің мағынасы белгісіз.

In most cases, the barely functioning existing kidneys are not removed, as removal has been shown to increase the rates of surgical morbidity. Therefore, the kidney is usually placed in a location different from the original kidney. Often, this is in the iliac fossa so it is often necessary to use a different blood supply:
The renal artery of the new kidney, previously branching from the abdominal aorta in the donor, is often connected to the external iliac artery in the recipient. The renal vein of the new kidney, previously draining to the inferior vena cava in the donor, is often connected to the external iliac vein in the recipient. The donor ureter is anastomosed with the recipient bladder. In some cases, a ureteral stent is placed at the time of the anastomosis, with the assumption that it allows for better drainage and healing. However, using a modified Lich Gregoir technique, Gaetano Ciancio developed a technique which no longer requires ureteral stenting, avoiding many stent related complications. There is disagreement in surgical textbooks regarding which side of the recipient's pelvis to use in receiving the transplant. Campbell's Urology (2002) recommends placing the donor kidney in the recipient's contralateral side (i. e. a left sided kidney would be transplanted in the recipient's right side) to ensure the renal pelvis and ureter are anterior in the event that future surgeries are required. In an instance where there is doubt over whether there is enough space in the recipient's pelvis for the donor's kidney, the textbook recommends using the right side because the right side has a wider choice of arteries and veins for reconstruction. Glen's Urological Surgery (2004) recommends putting the kidney in the contralateral side in all circumstances. No reason is explicitly put forth; however, one can assume the rationale is similar to that of Campbell, i. e. to ensure that the renal pelvis and ureter are most anterior in the event that future surgical correction becomes necessary. Smith's Urology (2004) states that either side of the recipient's pelvis is acceptable; however the right vessels are 'more horizontal' with respect to each other and therefore easier to use in the anastomoses. It is unclear what is meant by the words 'more horizontal'.

Бүйрек пен без без безін трансплантациялау

Кейде бүйрек пен ұйқы безі бірге трансплантацияланады. Миннесота университетінің хирургтары Ричард Лиллехи мен Уильям Келли 1966 жылы әлемдегі алғашқы сәтті бір мезгілде ұйқы безі мен бүйрек трансплантациясын жасады. Бұл 1-ші типті қант диабетімен ауыратын, қант диабеті ұйқы безінің бета-жасушаларының жойылуына байланысты және қант диабеті бүйрек жетіспеушілігін (диабеттік нефропатия) тудырған науқастарда жасалады. Мұндай трансплантация көбінесе қайтыс болған донордан жасалады. Тек бірнеше тірі донордың (ішінара) ұйқы безі трансплантацияланған. Қант диабетімен және бүйрек жетіспеушілігі бар адамдар үшін тірі донордан (болған жағдайда) ертерек трансплантация жасаудың артықшылықтары, қайтыс болған донордан бірге алынған бүйрек пен ұйқы безі күтіп, диализді жалғастырудың қаупінен әлдеқайда жоғары. Науқасқа алдымен тірі бүйрек, содан кейін донорлық ұйқы безі (PAK, немесе бүйректен кейін ұйқы безі) немесе донордан бір мезгілде бүйрек пен ұйқы безі (SKP, бір мезгілде бүйрек-ұйқы безі) трансплантациялануы мүмкін. Ұйқы безінен тек жасушаларды трансплантациялау әлі тәжірибелік сатыда, бірақ үміт береді. Бұл қайтыс болған донордың ұйқы безін алып, оны бөлшектеп, инсулин өндіретін жасушаларды бөліп алуды қамтиды. Содан кейін жасушалар катетер арқылы науқасқа енгізіліп, көбінесе бауырда орналасады. Қайта қабылдаудан сақтану үшін науқасқа иммунодепрессанттар қабылдау қажет, бірақ операция қажет емес. Көптеген адамдарға екі-үш рет мұндай инъекциялар қажет, ал көпшілігі толыққанды инсулинсіз өмір сүре алмайды.

Операциядан кейінгі

Трансплантация операциясы шамамен үш сағатқа созылады. Донорлық бүйрек төменгі құрсақ қуысына орналастырылады және оның қан тамырлары қабылдаушының денесіндегі артериялар мен веналарға қосылады. Бұл аяқталғаннан кейін қан бүйрек арқылы қайта ағып өтеді. Соңғы қадам – донорлық бүйректің несеп жолдары несеп қуығына (бастасқа) қосылады. Көп жағдайда бүйрек жақын арада несеп шығара бастайды. Жаңа бүйректің сапасына байланысты, ол әдетте бірден жұмыс істей бастайды. Тірі донордан алынған бүйректер қалыпты жұмыс деңгейіне жетуі үшін әдетте 3–5 күн қажет, ал қайтыс болған донордан алынған бүйректер бұл мерзімді 7–15 күнге дейін созады. Ауруханада жату әдетте 4–10 күнге созылады. Егер асқынулар туындаса, бүйрек несеп шығаруға көмектесу үшін қосымша дәрілер (диуретиктер) тағайындалуы мүмкін. Иммуносупрессанттар донорлық бүйректі қабылдамау үшін иммундық жүйені басуға қолданылады. Бұл дәрілерді қабылдаушы өмірінің соңына дейін қабылдауы керек. Бүгінгі күні ең көп қолданылатын дәрілік схема – такролимус, микофенолат және преднизолонның қоспасы. Кейбір қабылдаушылар циклоспорин, сиролимус немесе азатиоприн қабылдауы мүмкін. Егер трансплантациядан кейін кортикостероидтерді қабылдамаса немесе тоқтатуға рұқсат берілсе, трансплантацияланған бүйректің ерте қабылдамауының қаупі артады. 1980 жылдары ашылғанда жаңа үміт сыйлаған иммуносупрессант – циклоспорин, керісінше, бүйрек токсикациясын (nefrтоксикация) тудыруы және жаңадан трансплантацияланған бүйрекке иатрогендік зақым келтіруі мүмкін. Такролимус, оған ұқсас препарат, сонымен қатар бүйрек токсикациясын тудырады. Екеуінің де қандағы деңгейі қатаң бақылауда болуы керек, және егер қабылдаушының бүйрек функциясы нашарласа немесе протеинурия байқалса, қабылдамау немесе циклоспорин немесе такролимус уыттануының себебін анықтау үшін бүйрек трансплантатының биопсиясы қажет болуы мүмкін.

Диета

Бүйрек трансплантациясы жасалған адамдар грейпфрут, гранат және жасыл шай өнімдерін ішуден аулақ болуға кеңес беріледі. Бұл тағамдар трансплантацияға қолданылатын дәрілермен, әсіресе такролимус, циклоспорин және сиролимуспен әрекеттеседі; осы дәрілердің қаныңдағы концентрациясы артуы мүмкін, бұл дозаны артық көтеруге алып келуі мүмкін.

АҚШ денсаулық сақтау жүйесінде

Трансплантация алған адамдар трансплантацияланған бүйрек жұмыс істегенге дейін иммундық басуды қамтамасыз ететін препараттарды қабылдауы керек. Кәдімгі иммундық басу препараттары – такролимус (Програф), микофенолат (Селлсепт) және преднизолон; бұл дәрілердің құны айына 1500 АҚШ долларына жетеді. 1999 жылы АҚШ Конгресі Medicare-дің осы препараттар үшін үш жылдан астам төлем жасауын шектейтін заң қабылдады, егер пациент басқаша Medicare-ге жарамды болмаса. Трансплантация бағдарламалары пациенттің Medicare жамылғысы біткеннен кейін дәрі-дәрмектерді төлеуге ұсыныс жоспары болмаса, трансплантация жасамайды; алайда, пациенттер қаржылық себептермен сирек бас тартуға ұшырайды. Бүйрек ауруының соңғы сатысындағы пациенттердің жартысы ғана Medicare жамылғысымен қамтылған. Бұл ереже 2020 жылдың желтоқсанында күштен шығарылды; күштен шығару 2023 жылдың 1 қаңтарынан бастап қолданысқа енеді. Medicare-мен қамтылған немесе процедура кезінде Medicare-ге өтініш берген адамдар трансплантациядан кейінгі препараттарды өмір бойына алуға құқылы. АҚШ-тағы мүшелерді алмастыруды қадағалайтын Органдарды бөлісудің біріккен желісі трансплантацияға үміткерлерге екі немесе одан көп трансплантация орталығында тіркелуге рұқсат береді, бұл практика "көп тізімге енгізу" деп аталады. Бұл практика мүшелерді трансплантациялау үшін күту уақытындағы географиялық айырмашылықты азайтуда, әсіресе Бостон сияқты жоғары сұранысқа ие аймақтарда тұратын пациенттер үшін тиімді екені көрсетілді. Көп тізімге енгізуді медициналық мамандар да қолдайды.