Трансплантация почки: история, виды и современные аспекты.

Введение

Медицинская процедура

Трансплантация почки или пересадка почки – это пересадка органа почки пациенту с почечной недостаточностью в конечной стадии. Трансплантация почки обычно классифицируется как трансплантация от умершего донора (ранее известная как кадаверная) или трансплантация от живого донора в зависимости от источника донорского органа. Трансплантации почки от живых доноров далее характеризуются как генетически родственные (живые родственные) или неродственные (живые неродственные) трансплантации, в зависимости от наличия биологической связи между донором и реципиентом. Первая успешная трансплантация почки была выполнена в 1954 году командой, включавшей Джозефа Мюррея, хирурга реципиента, и Хартвелла Харрисона, хирурга донора. Мюррей был удостоен Нобелевской премии по физиологии или медицине в 1990 году за эту и другие работы. В 2018 году во всем мире было выполнено около 95 479 трансплантаций почки, 36% из которых были выполнены от живых доноров. Перед трансплантацией почки человек с почечной недостаточностью в конечной стадии должен пройти тщательное медицинское обследование, чтобы убедиться в его достаточном здоровье для перенесения операции. Если он признан подходящим кандидатом, его могут внести в список ожидания для получения почки от умершего донора. Во время операции по трансплантации новая почка обычно помещается в нижнюю часть живота; собственные почки пациента обычно не удаляются, если для этого нет медицинских показаний. Однако реципиентам трансплантированной почки необходимо принимать иммуносупрессоры (препараты, подавляющие иммунную систему) в течение всего периода функционирования новой почки, чтобы предотвратить ее отторжение организмом. Отторжение трансплантата почки может быть классифицировано как клеточное отторжение или отторжение, опосредованное антителами. Отторжение, опосредованное антителами, может быть классифицировано как гиперчувствительное, острое или хроническое, в зависимости от времени его возникновения после трансплантации. При подозрении на отторжение необходимо получить биопсию почки. В 1933 году хирург Юрий Вороной из Херсона (Украина) предпринял первую попытку трансплантации почки человеку, используя почку, удаленную шесть часов назад у умершего донора, для повторной имплантации в бедро. Он измерял функцию почки, используя соединение между почкой и кожей. Его первый пациент умер через два дня, поскольку трансплантат был несовместим с группой крови реципиента и был отторгнут. Только 17 июня 1950 года была выполнена успешная трансплантация Рут Такер, 44-летней женщины с поликистозной болезнью почек, доктором Ричардом Лоулером в больнице Little Company of Mary в Эвергрин-парке (Иллинойс). Хотя донорская почка была отторгнута через десять месяцев из-за отсутствия иммуносупрессивной терапии в то время, промежуточное время позволило оставшейся почке Такер восстановиться, и она прожила еще пять лет. Трансплантация почки между живыми пациентами была проведена в 1952 году в больнице Некер в Париже Жаном Гамбургером, хотя почка перестала функционировать через три недели. Первая по-настоящему успешная трансплантация такого рода была проведена в 1954 году в Бостоне. Бостонская трансплантация, выполненная 23 декабря 1954 года в больнице Бригама, была выполнена Джозефом Мюрреем, Дж. Хартуэллом Харрисоном, Джоном П. Мерриллом и другими. Операция была проведена между однояйцевыми близнецами Рональдом и Ричардом Херриками, что снизило риск иммунной реакции. За эту и последующие работы Мюррей получил Нобелевскую премию по медицине в 1990 году. Реципиент, Ричард Херрик, умер через восемь лет после трансплантации из-за осложнений, связанных с донорской почкой, не связанных с трансплантацией. В 1955 году Чарльз Роб и Уильям Джеймс "Джим" Демпстер (Сент-Мэрис и Хаммерсмит, Лондон) провели первую в Великобритании трансплантацию от умершего донора, которая оказалась неудачной. В июле 1959 года "Фред" Питер Рапер (Лидс) выполнил первую успешную (продолжительностью 8 месяцев) трансплантацию от умершего донора в Великобритании. Год спустя, в 1960 году, в Великобритании была проведена первая успешная трансплантация почки от живого донора, когда Майкл Вудрафф выполнил операцию между однояйцевыми близнецами в Эдинбурге. В ноябре 1994 года университетская больница Султана Кабуса в Омане успешно выполнила самую молодую в мире трансплантацию почки от трупа. Операция была проведена новорожденному на 33-й неделе беременности и 17-месячному реципиенту, который прожил 22 года (благодаря пересаженным ему двум органам). До широкого использования лекарств для предотвращения и лечения острой реакции отторжения, начатого в 1964 году, трансплантация от умершего донора не проводилась. Почка была самым простым органом для трансплантации: типирование тканей было простым; орган было относительно легко удалить и имплантировать; живых доноров можно было использовать без затруднений; и в случае отказа с 1940-х годов была доступна гемодиализ. Как объясняется в мемуарах Томаса Старзла 1992 года, эти факторы объясняют, почему команда Старзла и другие начали с трансплантации почки как первого типа трансплантации твердых органов, переведенного в клиническую практику, прежде чем пытаться перейти к трансплантации печени, сердца и других органов. Основным препятствием для трансплантации органов между генетически неидентичными пациентами была иммунная система реципиента, которая рассматривала бы трансплантированную почку как "чужую" и немедленно или хронически отторгала ее. Таким образом, наличие лекарств для подавления иммунной системы было необходимо. Однако подавление иммунной системы человека подвергает его большему риску инфекций и рака (особенно рака кожи и лимфомы), в дополнение к побочным эффектам лекарств. Основой большинства иммуносупрессивных схем является преднизолон, кортикостероид. Преднизолон подавляет иммунную систему, но его длительное применение в высоких дозах вызывает множество побочных эффектов, включая непереносимость глюкозы и диабет, увеличение веса, остеопороз, мышечную слабость, гиперхолестеринемию и образование катаракты. Одного преднизолона обычно недостаточно для предотвращения отторжения трансплантированной почки. Таким образом, необходимы другие нестероидные иммуносупрессивные препараты, которые также позволяют снизить дозы преднизолона. К ним относятся: азатиоприн и микофенолат, а также циклоспорин и такролимус.

Kidney transplant or renal transplant is the organ transplant of a kidney into a patient with end stage kidney disease (ESRD). Kidney transplant is typically classified as deceased donor (formerly known as cadaveric) or living donor transplantation depending on the source of the donor organ. Living donor kidney transplants are further characterized as genetically related (living related) or non related (living unrelated) transplants, depending on whether a biological relationship exists between the donor and recipient. The first successful kidney transplant was performed in 1954 by a team including Joseph Murray, the recipient's surgeon, and Hartwell Harrison, surgeon for the donor. Murray was awarded a Nobel Prize in Physiology or Medicine in 1990 for this and other work. In 2018, an estimated 95,479 kidney transplants were performed worldwide, 36% of which came from living donors. Before receiving a kidney transplant, a person with ESRD must undergo a thorough medical evaluation to make sure that they are healthy enough to undergo transplant surgery. If they are deemed a good candidate, they can be placed on a waiting list to receive a kidney from a deceased donor. During transplant surgery, the new kidney is usually placed in the lower abdomen (belly); the person's two native kidneys are not usually taken out unless there is a medical reason to do so. However, kidney transplant recipients must remain on immunosuppressants (medications to suppress the immune system) for as long as the new kidney is working to prevent their body from rejecting it. Kidney transplant rejection can be classified as cellular rejection or antibody mediated rejection. Antibody mediated rejection can be classified as hyperacute, acute, or chronic, depending on how long after the transplant it occurs. If rejection is suspected, a kidney biopsy should be obtained. In 1933, surgeon Yuriy Vorony from Kherson in Ukraine attempted the first human kidney transplant, using a kidney removed six hours earlier from a deceased donor to be reimplanted into the thigh. He measured kidney function using a connection between the kidney and the skin. His first patient died two days later, as the graft was incompatible with the recipient's blood group and was rejected. It was not until 17 June 1950, when a successful transplant was performed on Ruth Tucker, a 44 year old woman with polycystic kidney disease, by Dr. Richard Lawler at Little Company of Mary Hospital in Evergreen Park, Illinois. Although the donated kidney was rejected ten months later because no immunosuppressive therapy was available at the time, the intervening time gave Tucker's remaining kidney time to recover and she lived another five years. A kidney transplant between living patients was undertaken in 1952 at the Necker hospital in Paris by Jean Hamburger, although the kidney failed after three weeks. The first truly successful transplant of this kind occurred in 1954 in Boston. The Boston transplantation, performed on 23 December 1954 at Brigham Hospital, was performed by Joseph Murray, J. Hartwell Harrison, John P. Merrill and others. The procedure was done between identical twins Ronald and Richard Herrick which reduced problems of an immune reaction. For this and later work, Murray received the Nobel Prize for Medicine in 1990. The recipient, Richard Herrick, died eight years after the transplantation due to complications with the donor kidney that were unrelated to the transplant. In 1955, Charles Rob, William James "Jim" Dempster (St Marys and Hammersmith, London) carried out the first deceased donor transplant in United Kingdom, which was unsuccessful. In July 1959, "Fred" Peter Raper (Leeds) performed the first successful (8 months) deceased donor transplant in the UK. A year later, in 1960, the first successful living kidney transplant in the UK occurred, when Michael Woodruff performed one between identical twins in Edinburgh. In November 1994, the Sultan Qaboos University Hospital, in Oman, performed successfully the world's youngest cadaveric kidney transplant. The work took place from a newborn of 33 weeks to a 17 month old recipient who survived for 22 years (thanks to the couple of organs transplanted into him). Until the routine use of medication to prevent and treat acute rejection, introduced in 1964, deceased donor transplantation was not performed. The kidney was the easiest organ to transplant: tissue typing was simple; the organ was relatively easy to remove and implant; live donors could be used without difficulty; and in the event of failure, kidney dialysis was available from the 1940s. As explained in Thomas Starzl's 1992 memoir, these factors explain why Starzl's team and others began with kidney transplantation as the first type of solid organ transplantation to translate to clinical practice before attempting to move on to liver transplantation, heart transplantation, and other types. The major barrier to organ transplantation between genetically non identical patients lay in the recipient's immune system, which would treat a transplanted kidney as a 'non self' and immediately or chronically reject it. Thus, having medication to suppress the immune system was essential. However, suppressing an individual's immune system places that individual at greater risk of infection and cancer (particularly skin cancer and lymphoma), in addition to the side effects of the medications. The basis for most immunosuppressive regimens is prednisolone, a corticosteroid. Prednisolone suppresses the immune system, but its long term use at high doses causes a multitude of side effects, including glucose intolerance and diabetes, weight gain, osteoporosis, muscle weakness, hypercholesterolemia, and cataract formation. Prednisolone alone is usually inadequate to prevent rejection of a transplanted kidney. Thus, other, non steroid immunosuppressive agents are needed, which also allow lower doses of prednisolone. These include: azathioprine and mycophenolate, and ciclosporin and tacrolimus.

Показания

Показанием для трансплантации почки является терминальная стадия почечной недостаточности (ТСПН), независимо от первопричины. Она определяется как скорость клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин/1,73 м². Распространенные заболевания, приводящие к ТСПН, включают реноваскулярные заболевания, инфекции, сахарный диабет и аутоиммунные состояния, такие как хронический гломерулонефрит и системная красная волчанка; генетические причины включают поликистоз почек и ряд врожденных нарушений обмена веществ. Наиболее частой причиной является идиопатическая (то есть неизвестная). Сахарный диабет – наиболее распространенная известная причина трансплантации почки, составляющая приблизительно 25% случаев в Соединенных Штатах. Большинство реципиентов трансплантата почки находятся на диализе (перитонеальном или гемодиализе) на момент трансплантации. Однако пациенты с хронической болезнью почек, имеющие подходящего живого донора, могут подвергнуться преэмптивной трансплантации до начала диализа. Если пациент своевременно внесен в лист ожидания трансплантата от умершего донора, трансплантация также может быть выполнена до начала диализа.

Оценка доноров и реципиентов почки

Как потенциальные доноры почек, так и реципиенты почек тщательно обследуются для обеспечения благоприятного исхода.

Противопоказания для реципиентов почки

Противопоказаниями к пересадке почки являются сердечная и легочная недостаточность, а также заболевания печени и некоторые виды рака. Курение и морбидное ожирение также повышают риск хирургических осложнений. Требования к пересадке почки различаются в зависимости от программы и страны. Многие программы устанавливают возрастные ограничения (например, пациент должен быть моложе определенного возраста для включения в лист ожидания) и требуют хорошего общего состояния здоровья (за исключением заболевания почек). Значительные сердечно-сосудистые заболевания, неизлечимые терминальные инфекционные заболевания и рак часто являются критериями для исключения из программы трансплантации. Кроме того, кандидаты обычно проходят обследование для оценки приверженности к приему лекарств, что необходимо для выживания после трансплантации. Пациенты с психическими расстройствами и/или выраженными проблемами с употреблением психоактивных веществ могут быть исключены. Ранее ВИЧ считался абсолютным противопоказанием к трансплантации, опасаясь, что иммуносупрессия у человека с ослабленной иммунной системой приведет к прогрессированию заболевания. Однако некоторые исследования показывают, что иммуносупрессанты и антиретровирусные препараты могут действовать синергически, снижая вирусную нагрузку ВИЧ, повышая количество CD4-клеток и предотвращая активное отторжение.

Источники почек

Поскольку лекарства для предотвращения отторжения настолько эффективны, доноры не обязаны быть похожими на реципиентов. Большинство донорских почек поступают от посмертных доноров; однако использование живых доноров в Соединенных Штатах растет. В 2006 году 47% донорских почек были взяты у живых доноров. Эта доля варьируется в зависимости от страны: например, только 3% почек, пересаженных в Испании в 2006 году, были получены от живых доноров. В Испании все граждане являются потенциальными донорами органов в случае смерти, если при жизни они явно не отказались от этого.

Живые доноры

Примерно каждый третий донор в США, Великобритании и Израиле – это родственный донор. Потенциальные доноры тщательно оцениваются по медицинским и психологическим критериям. Это гарантирует, что донор пригоден для операции и не имеет заболеваний, которые несут неоправданный риск или вероятность неблагоприятного исхода для донора или реципиента. Психологическая оценка необходима для подтверждения того, что донор дает осознанное согласие и не подвергается принуждению. В странах, где оплата за органы запрещена законом, власти также стремятся удостовериться, что донорство не стало результатом финансовой сделки. Отношения между донором и реципиентом менялись с течением времени. В 1950-х годах первые успешные трансплантации от живых доноров были проведены между однояйцевыми близнецами. В 1960-х – 1970-х годах живые доноры были генетически связаны с реципиентом. Однако в 1980-х – 1990-х годах круг доноров расширился и включил эмоционально близких людей (супругов, друзей). В настоящее время границы родства для донорства расширились до знакомых и даже незнакомых людей («альтруистические доноры»). В 2009 году американец Крис Строут, получивший трансплантацию почки, получил орган от донора, с которым связался через Twitter, что считается первой трансплантацией, организованной полностью с помощью социальных сетей. Обменные программы и цепочки – это новый подход к увеличению числа живых доноров. В феврале 2012 года этот подход позволил создать самую большую в мире цепочку, в которой приняли участие 60 человек, организованных Национальным реестром почек. В 2014 году рекорд по самой большой цепочке был побит в результате обмена с участием 70 человек. Принятие альтруистических доноров сделало возможным формирование цепочек трансплантаций. Цепочки почек запускаются, когда альтруистический донор жертвует почку пациенту, у которого есть желающий, но несовместимый донор. Этот несовместимый донор, в свою очередь, «передает» возможность другому реципиенту, у которого также есть желающий, но несовместимый донор. Майкл Рис из Университета Толедо разработал концепцию открытых цепочек, которая была вариацией идеи, разработанной в Университете Джона Хопкинса. 30 июля 2008 года почка от альтруистического донора была доставлена коммерческим авиарейсом из Корнелла в Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, что положило начало цепочке трансплантаций. Доставка почек от живых доноров, компьютерные алгоритмы подбора и сотрудничество между центрами трансплантации позволили создавать длинные и сложные цепочки. В 2004 году FDA одобрило терапию высокодозовым внутривенным иммуноглобулином (IVIG), которая снижает необходимость в совпадении группы крови (ABO-совместимости) или даже тканевой совместимости между донором и реципиентом. Эта терапия снизила частоту отторжения донорской почки иммунной системой реципиента у пациентов с высокой степенью сенсибилизации. Однако некоторые более поздние исследования показывают, что пожизненный риск развития хронической болезни почек у доноров почек в несколько раз выше, хотя абсолютный риск остается очень низким. В статье, опубликованной в 2017 году в журнале New England Journal of Medicine, утверждается, что люди с одной почкой, включая тех, кто пожертвовал почку для трансплантации, должны избегать диеты с высоким содержанием белка и ограничивать потребление белка до менее чем одного грамма на килограмм массы тела в день, чтобы снизить долгосрочный риск развития хронической болезни почек. Женщины, которые пожертвовали почку, имеют более высокий риск развития гестационной гипертензии и преэклампсии по сравнению с сопоставимыми женщинами, не являвшимися донорами, с аналогичными показателями состояния здоровья.

Approximately one in three donations in the US, UK, and Israel is now from a live donor. Potential donors are carefully evaluated on medical and psychological grounds. This ensures that the donor is fit for surgery and has no disease which brings undue risk or likelihood of a poor outcome for either the donor or recipient. The psychological assessment is to ensure the donor gives informed consent and is not coerced. In countries where paying for organs is illegal, the authorities may also seek to ensure that a donation has not resulted from a financial transaction. The relationship the donor has to the recipient has evolved over the years. In the 1950s, the first successful living donor transplants were between identical twins. In the 1960s–1970s, live donors were genetically related to the recipient. However, during the 1980s–1990s, the donor pool was expanded further to emotionally related individuals (spouses, friends). Now the elasticity of the donor relationship has been stretched to include acquaintances and even strangers ('altruistic donors'). In 2009, US transplant recipient Chris Strouth received a kidney from a donor who connected with him on Twitter, which is believed to be the first such transplant arranged entirely through social networking. Exchanges and chains are a novel approach to expand the living donor pool. In February 2012, this novel approach to expand the living donor pool resulted in the largest chain in the world, involving 60 participants organized by the National Kidney Registry. In 2014 the record for the largest chain was broken again by a swap involving 70 participants. The acceptance of altruistic donors has enabled chains of transplants to form. Kidney chains are initiated when an altruistic donor donates a kidney to a patient who has a willing but incompatible donor. This incompatible donor then 'pays it forward' and passes on the generosity to another recipient who also had a willing but incompatible donor. Michael Rees from the University of Toledo developed the concept of open ended chains. This was a variation of a concept developed at Johns Hopkins University. On 30 July 2008, an altruistic donor kidney was shipped via commercial airline from Cornell to UCLA, thus triggering a chain of transplants. The shipment of living donor kidneys, computer matching software algorithms, and cooperation between transplant centers has enabled long elaborate chains to be formed. In 2004, the FDA approved the Cedars Sinai High Dose IVIG therapy which reduces the need for the living donor to be the same blood type (ABO compatible) or even a tissue match. The therapy reduced the incidence of the recipient's immune system rejecting the donated kidney in highly sensitized patients. However, some more recent studies suggest that lifelong risk of chronic kidney disease is several fold higher in kidney donors although the absolute risk is still very small. A 2017 article in the New England Journal of Medicine suggests that persons with only one kidney, including those who have donated a kidney for transplantation, should avoid a high protein diet and limit their protein intake to less than one gram per kilogram body weight per day in order to reduce the long term risk of chronic kidney disease. Women who have donated a kidney have a higher risk of gestational hypertension and preeclampsia than matched nondonors with similar indicators of baseline health.

Хирургическая операция

Традиционно донорская процедура выполнялась через один разрез, однако все чаще живое донорство осуществляется лапароскопическим методом. Это снижает болевые ощущения и ускоряет восстановление донора. Время операции и количество осложнений значительно уменьшились после того, как хирург выполнил 150 операций. Трансплантаты почек от живых доноров демонстрируют более высокие показатели долгосрочного успеха, чем трансплантаты от умерших доноров. С увеличением использования лапароскопической хирургии число живых доноров также возросло. Любое достижение, приводящее к уменьшению боли, рубцов и более быстрому восстановлению, потенциально может увеличить количество доноров. В январе 2009 года в медицинском центре Святого Варнавы, расположенном в Ливингстоне, штат Нью-Джерси, была выполнена первая полностью роботизированная трансплантация почки через двухдюймовый разрез. В последующие шесть месяцев та же команда провела еще восемь трансплантаций с роботизированной поддержкой. В 2009 году в медицинском центре Джона Хопкинса здоровую почку извлекли через влагалище донора. Донорство через влагалище обещает ускорить восстановление и уменьшить образование рубцов. Первая донорша была выбрана, поскольку ранее ей была сделана гистерэктомия. Извлечение почки было выполнено с использованием естественной транслюминальной эндоскопической хирургии (NOTES), при которой эндоскоп вводится через естественное отверстие, а затем через внутренний разрез, что позволяет избежать внешних шрамов. Недавний прогресс в однопортовой лапароскопии, требующей только одного доступа через пупок, является еще одним перспективным направлением для более широкого применения.

Торговля органами

В развивающихся странах некоторые люди незаконно продают свои органы. Эти люди часто живут в крайней нищете или становятся жертвами эксплуатации со стороны посредников. Людей, приезжающих для использования этих органов, часто называют «туристами, получающими трансплантаты». Эта практика вызывает возражения у различных правозащитных организаций, включая Organs Watch – группу, созданную медицинскими антропологами, которая сыграла ключевую роль в разоблачении незаконных международных сетей торговли органами. У этих пациентов могут возникнуть повышенные осложнения из-за недостаточного контроля инфекций и более низких медицинских и хирургических стандартов. Один хирург предположил, что торговлю органами можно легализовать в Великобритании, чтобы предотвратить этот вид туризма, однако Национальный фонд исследований почек не считает это решением проблемы нехватки доноров. На нелегальном черном рынке доноры могут не получать надлежащего ухода после операции, цена почки может превышать 160 000 долларов, основную часть денег забирают посредники, операция сопряжена с большим риском как для донора, так и для реципиента, а покупатель часто заражается гепатитом или ВИЧ. В статье Гари Беккера и Хулио Элиаса «Введение стимулов на рынок донорства живых и посмертных органов» утверждается, что свободный рынок может помочь решить проблему дефицита органов для трансплантации. Их экономическое моделирование позволило оценить стоимость человеческих почек (15 000 долларов) и человеческих печеней (32 000 долларов). Джейсон Бреннан и Питер Джаворски из Джорджтаунского университета также утверждают, что любые моральные возражения против рынка органов связаны не с самим рынком, а с деятельностью, которую он регулирует. Денежная компенсация донорам органов в виде возмещения понесенных расходов легализована в 23 странах, включая Соединенные Штаты, Великобританию, Австралию и Сингапур.

Увеличение числа доноров

Многие правительства приняли законы, устанавливающие систему подразумеваемого согласия, чтобы увеличить число доноров. С декабря 2015 года Закон о трансплантации органов (Уэльс) 2013 года, принятый правительством Уэльса, ввел реестр отказа от донорства органов, став первой страной в Великобритании, сделавшей это. Законодательство основано на принципе "подразумеваемого согласия", согласно которому все граждане считаются не возражающими против донорства, если они не исключили себя из этого реестра. После одобрения препарата Epclusa в 2020 году число доноров возросло. Этот препарат позволяет излечивать людей, инфицированных гепатитом C, что увеличило пул доступных органов.

Трансплантация животных

В 2022 году Университет Алабамы в Бирмингеме объявил о первом опубликованном в рецензируемом журнале исследовании, описывающем успешную трансплантацию генетически модифицированных свиных почек клинического качества человеку с диагностированной смертью мозга, заменяя собственные почки реципиента. В исследовании, опубликованном в журнале American Journal of Transplantation, ученые протестировали первую доклиническую модель трансплантации генетически модифицированных свиных почек человеку. У реципиента удалили собственные почки и вместо них имплантировали две генетически модифицированные свиные почки. Органы были получены от генетически модифицированной свиньи, выращенной в учреждении, свободном от патогенов. В марте 2024 года команда хирургов из Массачусетской общей больницы пересадила почку от генетически модифицированной свиньи 62-летнему мужчине. Через две недели после операции врачи сообщили, что состояние пациента достаточно хорошее для выписки.

Совместимость

Как правило, донор и реципиент должны быть совместимы по группе крови ABO и по результатам кросс-матча (антигены лейкоцитов человека – HLA). Если потенциальный живой донор несовместим с реципиентом, донора можно обменять на совместимую почку. Обмен почками, также известный как «парное донорство» или «цепочки», в последнее время набирает популярность. Для снижения риска отторжения при несовместимой трансплантации разработаны протоколы десенсибилизации и трансплантации при несовместимости по ABO с использованием внутривенного иммуноглобулина (IVIG), направленные на снижение уровня антител ABO и HLA, которые могут быть у реципиента к донору. В 2004 году FDA одобрило высокодозную терапию IVIG, которая снижает необходимость в том, чтобы живой донор имел ту же группу крови (совместимость по ABO) или даже соответствовал по тканям. В настоящее время ряд центров по всему миру регулярно проводят трансплантации несовместимых по ABO. Степень сенсибилизации к HLA-антигенам донора определяется с помощью панельной реакции антител у потенциального реципиента. В Соединенных Штатах до 17% всех трансплантаций почки от умерших доноров не имеют несовпадений HLA. Однако соответствие HLA является относительно незначимым фактором, влияющим на исход трансплантации. Фактически, неродственные живые доноры сейчас встречаются почти так же часто, как родственные (генетически) живые доноры.

Процедура

В большинстве случаев, едва функционирующие собственные почки не удаляются, поскольку удаление, как было показано, увеличивает частоту хирургических осложнений. Поэтому почку обычно помещают в место, отличное от первоначального. Часто это подвздошная ямка, поэтому часто требуется использовать другое кровоснабжение: почечная артерия новой почки, ранее отходящая от брюшной аорты у донора, часто соединяется с наружной подвздошной артерией у реципиента. Почечная вена новой почки, ранее впадающая в нижнюю полую вену у донора, часто соединяется с наружной подвздошной веной у реципиента. Мочеточник донора анастомозируется с мочевым пузырем реципиента. В некоторых случаях в момент анастомоза устанавливается уретеральный стент, исходя из предположения, что он обеспечивает лучший дренаж и заживление. Однако, используя модифицированную технику Лиха-Грегуара, Гаэтано Чиансио разработал методику, которая больше не требует уретерального стентирования, избегая тем самым многих осложнений, связанных со стентами. В хирургических учебниках существуют разногласия относительно того, какую сторону таза реципиента следует использовать для трансплантации. В Campbell's Urology (2002) рекомендуется размещать донорскую почку на противоположной стороне у реципиента (то есть левую почку трансплантировать на правую сторону реципиента), чтобы обеспечить переднее расположение почечной лоханки и мочеточника в случае необходимости будущих операций. Если есть сомнения в достаточности места в тазу реципиента для донорской почки, учебник рекомендует использовать правую сторону, поскольку на ней имеется более широкий выбор артерий и вен для реконструкции. В Glen's Urological Surgery (2004) рекомендуется помещать почку на противоположную сторону в любых случаях. Конкретная причина не указана, однако можно предположить, что обоснование аналогично обоснованию Campbell, то есть для обеспечения наиболее переднего расположения почечной лоханки и мочеточника в случае необходимости хирургической коррекции в будущем. В Smith's Urology (2004) говорится, что допустима любая сторона таза реципиента; однако сосуды справа «более горизонтальны» по отношению друг к другу и, следовательно, их легче использовать при анастомозах. Неясно, что подразумевается под словами «более горизонтальны».

In most cases, the barely functioning existing kidneys are not removed, as removal has been shown to increase the rates of surgical morbidity. Therefore, the kidney is usually placed in a location different from the original kidney. Often, this is in the iliac fossa so it is often necessary to use a different blood supply:
The renal artery of the new kidney, previously branching from the abdominal aorta in the donor, is often connected to the external iliac artery in the recipient. The renal vein of the new kidney, previously draining to the inferior vena cava in the donor, is often connected to the external iliac vein in the recipient. The donor ureter is anastomosed with the recipient bladder. In some cases, a ureteral stent is placed at the time of the anastomosis, with the assumption that it allows for better drainage and healing. However, using a modified Lich Gregoir technique, Gaetano Ciancio developed a technique which no longer requires ureteral stenting, avoiding many stent related complications. There is disagreement in surgical textbooks regarding which side of the recipient's pelvis to use in receiving the transplant. Campbell's Urology (2002) recommends placing the donor kidney in the recipient's contralateral side (i. e. a left sided kidney would be transplanted in the recipient's right side) to ensure the renal pelvis and ureter are anterior in the event that future surgeries are required. In an instance where there is doubt over whether there is enough space in the recipient's pelvis for the donor's kidney, the textbook recommends using the right side because the right side has a wider choice of arteries and veins for reconstruction. Glen's Urological Surgery (2004) recommends putting the kidney in the contralateral side in all circumstances. No reason is explicitly put forth; however, one can assume the rationale is similar to that of Campbell, i. e. to ensure that the renal pelvis and ureter are most anterior in the event that future surgical correction becomes necessary. Smith's Urology (2004) states that either side of the recipient's pelvis is acceptable; however the right vessels are 'more horizontal' with respect to each other and therefore easier to use in the anastomoses. It is unclear what is meant by the words 'more horizontal'.

Пересадка почки и поджелудочной железы

Иногда почку пересаживают одновременно с поджелудочной железой. Хирурги из Университета Миннесоты Ричард Лиллехей и Уильям Келли в 1966 году провели первую в мире успешную одновременную трансплантацию почки и поджелудочной железы. Это делается пациентам с сахарным диабетом 1 типа, при котором диабет вызван разрушением бета-клеток поджелудочной железы и который привел к почечной недостаточности (диабетической нефропатии). Почти всегда это трансплантация от умершего донора. Пересадки поджелудочной железы от живых доноров проводились лишь в нескольких случаях. Для людей с диабетом и почечной недостаточностью преимущества ранней трансплантации от живого донора (при доступности) значительно превышают риски продолжения диализа до появления возможности комбинированной трансплантации почки и поджелудочной железы от умершего донора. Пациент может получить живую почку с последующей трансплантацией поджелудочной железы донора в более поздний срок (PAK, или поджелудочная железа после почки), либо комбинированную почку и поджелудочную железу от донора (SKP, одновременная трансплантация почки и поджелудочной железы). Трансплантация только островковых клеток поджелудочной железы все еще находится на экспериментальной стадии, но демонстрирует обнадеживающие результаты. Этот метод включает извлечение поджелудочной железы от умершего донора, ее расщепление и выделение островковых клеток, производящих инсулин. Затем клетки вводят реципиенту через катетер, где они обычно приживаются в печени. Для предотвращения отторжения пациенту все равно необходимо принимать иммуносупрессоры, однако хирургическое вмешательство не требуется. Большинству людей требуется две или три такие инъекции, и многие не достигают полной инсулиновой независимости.

Послеоперация

Операция по пересадке занимает около трех часов. Почка донора будет помещена в нижнюю часть живота, а ее кровеносные сосуды будут соединены с артериями и венами организма реципиента. После этого кровь снова начнет поступать в почку. Заключительный этап – соединение мочеточника донорской почки с мочевым пузырем. В большинстве случаев почка вскоре начинает вырабатывать мочу. В зависимости от ее состояния, новая почка обычно начинает функционировать сразу же. Почка, полученная от живого донора, обычно достигает нормального уровня функционирования через 3–5 дней, в то время как почка от умершего донора – через 7–15 дней. Обычно пребывание в больнице составляет 4–10 дней. В случае возникновения осложнений могут быть назначены дополнительные препараты (диуретики) для стимуляции выработки мочи. Иммуносупрессанты используются для подавления иммунной системы и предотвращения отторжения донорской почки. Эти препараты необходимо принимать пожизненно. Наиболее распространенная схема лечения сегодня включает такролимус, микофенолат и преднизолон. Некоторые реципиенты могут вместо этого принимать циклоспорин, сиролимус или азатиоприн. Риск раннего отторжения трансплантированной почки возрастает при избегании или отмене кортикостероидов после трансплантации. Циклоспорин, который считался прорывным иммуносупрессантом при его открытии в 1980-х годах, парадоксальным образом вызывает нефротоксичность и может привести к ятрогенному повреждению недавно пересаженной почки. Такролимус, являющийся аналогичным препаратом, также вызывает нефротоксичность. Уровень обоих препаратов в крови необходимо тщательно контролировать, и если у реципиента наблюдается ухудшение функции почек или протеинурия, может потребоваться биопсия трансплантированной почки для определения, связано ли это с отторжением или интоксикацией циклоспорином или такролимусом.

Диета

Получателям трансплантации почки не рекомендуется употреблять грейпфрут, гранат и продукты, содержащие зеленый чай. Эти продукты питания, как известно, взаимодействуют с препаратами, используемыми после трансплантации, в частности с такролимусом, циклоспорином и сиролимусом; это может привести к повышению концентрации этих лекарств в крови и, потенциально, к передозировке.

В системе здравоохранения США

Получатели трансплантата должны принимать иммуносупрессивные препараты для предотвращения отторжения до тех пор, пока функционирует пересаженная почка. Обычно применяются такролимус (Prograf), микофенолата мофетил (Cellcept) и преднизолон; стоимость этих препаратов составляет 1500 долларов США в месяц. В 1999 году Конгресс США принял закон, ограничивающий оплату этих препаратов Medicare в течение более трех лет, если пациент не имеет иных оснований для получения Medicare. Трансплантационные центры не могут проводить трансплантацию пациенту, если у него нет обоснованного плана оплаты лекарств после окончания действия покрытия Medicare; однако пациентам почти никогда не отказывают исключительно по финансовым причинам. Половина пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности имеют только страховое покрытие Medicare. Данное положение было отменено в декабре 2020 года; отмена вступит в силу 1 января 2023 года. Пациенты, которые были застрахованы по программе Medicare или подали заявление на участие в ней на момент проведения процедуры, получат пожизненное покрытие препаратов после трансплантации. United Network for Organ Sharing (UNOS), организация, осуществляющая надзор за трансплантацией органов в Соединенных Штатах, разрешает кандидатам на трансплантацию регистрироваться в двух или более центрах трансплантации, что известно как "множественное включение в список". Эта практика доказала свою эффективность в снижении значительной географической разницы во времени ожидания органов для трансплантации, особенно для пациентов, проживающих в регионах с высоким спросом, таких как Бостон. Практика множественного включения в список также поддерживается медицинскими работниками.