Кіріспе

Жамбас буыны аймағында сүйек сынығы

Жақын фемурдың сынықтары

Асқынулар

Сүйек бітпеуі, сынықтың жазылмауы, жамбас сүйегінің мойын бөлігінің сынуларында жиі кездеседі, бірақ жамбас сүйегінің басқа түрлерінің сынуларында сирек болады. Фемор бас сүйегінің аваскулярлық некрозы жамбас сүйегінің капсула ішіндегі сынуларында жиі (20%) кездеседі, себебі қанмен қамтамасыз етілу тоқтатылады. Бұрыс біту, сынықтың бұрмаланған күйде жазылуы, өте жиі кездеседі. Көлденең жамбас бұлшық еттері сүйек сынықтарына тартып, олардың үстіне жиналуына және дұрыс емес бірігуіне себеп болады. Қысқару, варус деформациясы, вальгус деформациясы және бұрылыс бұрыс бітуі жиі кездеседі, өйткені сынық тұрақсыз болуы мүмкін және жазылудан бұрын құлап кетуі мүмкін. Бұл дербестігі және қозғалу қабілеті шектеулі пациенттерде үлкен мәселе болмауы мүмкін. Жамбас сүйектерінің сынулары көбінесе неврологиялық немесе қан тамырларының зақымдануына әкелмейді.

Медициналық

Көптеген адамдар жамбас сүйегін сындырмас бұрын ауырып болады; сындыруға себеп болған құлаудың, әсіресе егде жастағы адамдарда, қандай да бір ауру салдарынан туындауы жиі кездеседі. Дегенмен, жарақаттың салдарынан туындайтын стресс және оның нәтижесінде болуы мүмкін операция, жүрек шабуылы, инсульт және кеуде инфекциясы сияқты медициналық аурулардың қаупін арттырады. Жамбас сүйегі сынығы бар науқастарда тромбоэмболия қаупі жоғары, бұл – қан тамырларында пайда болып, қан ағынымен таралатын қан қыстықтары.

Тәуекел факторлары

Құлап кеткеннен кейін жамбас сүйегінің сынуы патологиялық сынық болуы мүмкін. Сүйектің әлсіздігінің ең көп таралған себептері:
Остеопороз. Басқа метаболикалық сүйек аурулары, мысалы, Пейджет ауруы, остеомаляция, остеопетроз және остеогенез имперфекта. Метаболикалық сүйек аурулары кезінде жамбас аймағында стресс-сынықтар пайда болуы мүмкін. Гомоцистеиннің жоғары деңгейі, уытты "табиғи" аминқышқылы. Жамбас сүйегінің қатерсіз немесе қатерлі ісіктері жамбас сүйегі сынуларының сирек кездесетін себептері болып табылады. Жамбас сүйегінің жоғары бөлігіндегі метастаздық қатерлі ісіктер сүйекті әлсіретіп, жамбас сүйегінің патологиялық сынығын тудыруы мүмкін. Сүйектегі инфекция жамбас сүйегі сынуының сирек кездесетін себебі болып табылады. Темекі шегу (остеопорозбен байланысты).

Функционалдық анатомия

Бүйір буыны – шарлы-қоса буын. Жамбас сүйегі жамбас ойысымен (ацетабулум) байланысады, содан кейін тізеге қарай бұрылу үшін сыртқа қарай созылып, ортаға және төменге бұрылады. Бұл буын үш еркіндік дәрежесіне ие болғанымен, байламдар мен шеміршектердің өзара әрекеттесуі арқасында тұрақты болып қалады. Лабрум жамбас ойысының (ацетабулум) шеңберін астарлап, тұрақтылықты және соққыны жұмсартуды қамтамасыз етеді. Буындық шеміршек жамбас ойысының (ацетабулум) ойысқан бөлігін жабады, осылайша қосымша тұрақтылық пен соққыны жұмсартуға көмектеседі. Буынның өзінің айналасында псоас бұлшығының және үш байламның жіптерімен бекітілген капсула орналасқан. Илиофеморальды, немесе Y тәрізді байлам, алдыңғы жағында орналасқан және жамбас буынының шамадан тыс созылуына (гиперекстенсияға) қарсы тұрады. Пубофеморальды байлам ілиофеморальды байламның астында, алдыңғы жағында орналасқан және негізінен жамбастың сыртқа қарай жылжуына (абдукцияға), созылуына және белгілі бір дәрежеде сыртқа айналуына қарсы тұрады. Соңында, капсуланың артқы жағындағы ишиофеморальды байлам созылуға, жамбастың ішке қарай жылжуына (аддукцияға) және ішке айналуға қарсы тұрады. Жамбас сүйектерінің сынуының биомеханикасын қарастырғанда, төмен энергиялы құлау кезінде жамбасқа түсетін механикалық жүктемелерді зерттеу маңызды.

Биомеханика

Бұл буынның ерекшелігі - ол бірдей механикалық жүктемелерге ұшырайды. Фемурдың білігі бойымен бағытталған осьтік жүктеме қысымға түсіреді. Фемурдың мойнындағы бүгілу жүктемесі мойынның жоғарғы бөлігінде созу кернеуін, ал мойынның төменгі бөлігінде қысу кернеуін тудырады. Остеоартрит және остеопороз жас ұлғайған сайын сүйек сынумен байланысты болғанымен, бұл аурулар сынудың жалғыз себебі емес. Тік тұрғанда төмен энергиямен құлау қарт адамдардағы сынудың басым бөлігіне жауап береді, бірақ құлау бағыты да маңызды фактор болып табылады. Қарт адамдар көбінесе алдыға емес, бүйірге құлайды, соның салдарынан жамбас бірінші болып жерге тиеді.

Алдын алу

Жауынгерлік сүйек сынықтарының көпшілігі, әсіресе егде саягөйлерде құлау нәтижесінде болады. Сондықтан, құлау себебін анықтау және тиісті емдеуді немесе өзгерістерді енгізу жамбас сүйек сынықтарының алдын алудың маңызды шарты болып табылады. Көбінесе бірнеше себептер анықталады. Оларға қоршаған орта факторлары және медициналық факторлар (мысалы, ортостатикалық гипотензия немесе инсульт немесе Паркинсон ауруы сияқты аурулардан туындаған мүмкіндіктердің шектелуі, бұл көру және/немесе тепе-теңдік бұзылыстарына әкеледі) жатуы мүмкін. Жақында жүргізілген зерттеу жамбас сүйегі сынығы бар пациенттердің арасында диагнозы қойылмаған мойын омыртқасының спондилоздық миелопатиясының (CSM) жоғары деңгейін көрсетті. Бұл CSM-нің бұрыннан белгілі емес салдары болып табылады. Сонымен қатар, құлау кезінде қорғаныспен қамтамасыз етуге бағытталған жүйелердің тиімділігіне қатысты деректер бар. Мысалы, жамбас қорғағыштары егде саягөйлер арасында жамбас сүйек сынықтарының санын азайтуға көмектеседі, бірақ олар көбінесе қолданылмайды.

Менеджмент

Жамбас сүйектерінің сынуы көбінесе протезді имплантациялау арқылы хирургиялық жолмен емделеді. Хирургиялық емдеу, ұзақ уақыт төсекте жатуды қажет ететін хирургиялық емес емдеуге қарағанда артықшылыққа ие. Аймақтық жүйке блокадалары жамбас сүйектерінің сынуы кезінде ауырсынды басқару үшін тиімді. Перифериялық жүйке блокадалары қозғалыс кезіндегі ауырсынды және сананың шатыруын (делирий) азайтуға, алғашқы қозғалысқа қол жеткізу уақытын жақсартуға және операциядан кейінгі төменгі тыныс жолдарының инфекциясының қаупін азайтуға көмектеседі. Операция жалпы анестезиямен немесе нейраксиалдық техникалар (мойындық анестезия) арқылы жүргізілуі мүмкін – таңдау хирургиялық және пациенттің жағдайына байланысты жасалады, өйткені өлім-жітім және пневмония, жүрек инфарктісі, инсульт немесе сананың шатыруы сияқты операциядан кейінгі асқынулар анестезия техникасына байланысты емес. Жамбас сүйектерінің сынуынан операция жасаған адамдарға операция кезінде және жарақаттан қан жоғалтуға байланысты қан құю жиі қажет болады. Гемоглобин деңгейі 10 г/дл-ден төмен болғанда қан құюдың, 8 г/дл-ден төмен болғандағыдан артықшылығы анық емес. Гемоглобин деңгейі 8 г/дл-ден төмен болғанша немесе симптомдар пайда болғанша күту жүрек проблемаларының қаупін арттыруы мүмкін. Кейбір емдеу орталықтарында гемоглобин деңгейін арттыру үшін тамырға темір құю қолданылады, бірақ бұл пациенттер үшін маңызды нәтижелерге елеулі әсер ететіні белгісіз. Егер операциялық емдеуден бас тартса немесе операцияның қаупі тым жоғары деп есептелсе, емдеудің басты назары ауырсынды жеңілдетуге бағытталған. Ұзақ мерзімді емдеу үшін сүйек созу (скелеттік тракция) қарастырылуы мүмкін. Пневмония қаупін азайту үшін белсенді кеуде физиотерапиясы қажет, сондай-ақ жатыр жараларын және темір қан тамырларының бітелуі/өкпелік эмболияны болдырмау үшін білікті реабилитация және күтім қажет. Көптеген адамдар бірнеше ай бойы төсекте болуы мүмкін. Операциясыз емдеу қазіргі уақытта тек медициналық тұрақсыз, деменциямен ауыратын немесе бастапқыда өздігінен қозғала алмайтын, қозғалыс кезінде аздап ауыратын пациенттерге ғана шектеледі.

Интракапсулалық сынықтар

Төмен дәрежелі сынықтар үшін (Garden типтері 1 және 2) стандартты емдеу – сынықты бұрандалармен немесе жылғалы бұрандалы/пластиналы құрылғымен орнында бекіту. Бұл емдеу сынық қайтадан біріктірілгеннен кейін орын ауысқан сынықтар үшін де қолданылуы мүмкін. Жабық түрде түзетілген сынықтарды тері арқылы енгізілген бұрандалармен емдеуге болады. Ересек науқастарда орын ауысқан немесе капсула ішіндегі сынықтар болған жағдайда хирургтар сүйектің сынған бөлігін металл имплантпен ауыстырып, жартылай буын ауыстыру (гемиартропластика) жасауды шеше алады. Дегенмен, денсаулығы жақсы және әлі де белсенді егде жастағы адамдарға толық жамбас буыны ауыстыру ұсынылуы мүмкін. Өздігінен қозғала алатын егде жастағы адамдарда жамбас сүйегі сынықтары болған жағдайда, жартылай буын ауыстырудың орнына толық жамбас буыны ауыстыру тиімді болуы мүмкін. Жамбас мойны сынықтарында тартылыс қолдануға болмайды, себебі ол жамбас сүйегінің басына қан ағынына кері әсер етеді. Соңғы зерттеулер көрсеткендей, егде жастағы адамдарда капсула ішіндегі жамбас сынықтары үшін ішкі бекіту имплантаттары ретінде бұрандалар мен бекітілген бұрышты пластиналардың тиімділігінде айтарлықтай айырмашылық жоқ болуы мүмкін. Бұл тұжырымдар төмен сапалы деректерге негізделген, олар жамбас функциясы, өмір сүру сапасы және қосымша хирургиялық араласулардың маңызды айырмашылықтарын нақты анықтай алмайды.

Трохантерлік сынық

Трохантериялық сынық, жамбас сүйегінің мойнының астында орналасқан, жақсы жазылу мүмкіндігіне ие. Жабық редукция жеткіліксіз болуы мүмкін, сондықтан ашық редукция қажет болуы мүмкін. Ашық редукцияның қолданылуы пертрохантериялық сынықтарда 8-13%, ал интертрохантериялық сынықтарда 52% құрайды. Интертрохантериялық және пертрохантериялық сынықтардың екеуі де динамикалық жамбас бұрандасы және пластинасымен немесе ішкі қабықшамен (интрамедуллярлық таяқшамен) емделуі мүмкін. Трохантердің үстінен бүйірлік тілік жасалады және сынықты редукциялау үшін оның айналасына серклаж сымы орналастырылады. Редукция қол жеткізілгеннен кейін, тырнақ үшін проксимальды қабық пен сүйек қаналы арқылы бағыттаушы канал жасалады. Тырнақ канал арқылы енгізіліп, бұрандалармен проксимальды және дистальды бөліктерде бекітіледі. Тырнақ пен бұрандалардың дұрыс орналасуын және редукциясын қамтамасыз ету үшін рентген суреттері түсіріледі.

Оңалту

Реабилитация күнделікті функционалдық жағдайды жақсартатыны дәлелденген. Жамбас сүйегі сынығы бар адамдардың 40%-ы деменциямен немесе жеңіл когнитивтік бұзылумен диагностикаланады, бұл операциядан кейінгі нәтижелердің нашарлауына себеп болады. Мұндай жағдайларда күшейтілген реабилитация және күтім үлгілерінің делириумді азайту және ауруханада жату мерзімін қысқартуда шектеулі оң әсері бар екені көрсетілген. 4000-нан астам пациентті қамтитын жаңартылған Кокрейн шолуы (2022) жүріс жаттығулары, тепе-теңдік және функционалдық міндеттерге оқытудың дәстүрлі күтіммен салыстырғанда әлдеқайда тиімді екенін анықтады. Сондай-ақ, жамбас сүйегі сынығынан кейін көп салалы команда жүргізген және тиісті медициналық маманның қадағалауымен жүзеге асырылған реабилитация, өлім-жітім және тұру жағдайын нашарлау сияқты "нашар нәтижелердің" азаюына әкеледі деген орташа дәрежеде сенімділік бар.

Тамақпен қамтамасыз ету

Қарт адамдарда операцияға дейін немесе операциядан кейін ерте басталатын, ақуыз емес энергия, ақуыз, витаминдер және минералдарды қамтитын ауызша қосымшалар, жамбас сүйегінің сынуынан кейін алғашқы жылдағы асқынулардың алдын алуға мүмкіндік береді, бірақ өлім-жітімге көрінетін әсері жоқ.

Хирургиялық асқынулар

Терең немесе беткі жара инфекциясы шамамен 2% жиілікпен кездеседі. Бұл маңызды мәселе, себебі беткі инфекция терең инфекцияға алып келуі мүмкін. Бұл жазылып жатқан сүйектің инфекциясына және имплантаттардың зақымдануына себеп болуы мүмкін. Имплантаттар сияқты металл жат денелердің болуы инфекцияны жоюды қиындатады. Имплантаттағы бактериялар организмнің қорғаныс жүйесіне де, антибиотиктерге де қол жетімді емес. Емдеудің мақсаты – сүйек жазылғанға дейін дренаж және антибиотиктермен инфекцияны басу. Содан кейін имплантатты алып тастау керек, одан кейін инфекция жойылуы мүмкін. Имплантат істен шығуы мүмкін: металл бұрандалар мен пластиналар сынуы, кері шығуы немесе жоғары қарай кесіліп, буынға енуі мүмкін. Бұл имплантаттың дұрыс орналастырылмауынан немесе импланттың әлсіз және нашар сүйекте жеткілікті берік болмауынан болады. Егер сәтсіздік орын алса, операция қайта жасалуы немесе толық жамбас алмастыруға ауыстырылуы мүмкін. Дұрыс емес орналасу: Сынған жерді бекітіп, кейін дұрыс емес күйде жазылуы мүмкін, әсіресе бұрылу. Бұл аса ауыр проблема болмауы мүмкін немесе түзету үшін остеотомиялық операция қажет болуы мүмкін.

Болжам

Жамбас сүйектерінің сынуы, әсіресе қарт және осал науқастар үшін өте қауіпті жағдай. Операция мен жарақаттың салдарынан алғашқы 30 күн ішінде қайтыс болу қаупі шамамен 7% құрайды. Сынудан кейін бір жыл өткен соң бұл көрсеткіш 30%-ға дейін жете алады. Егер жағдай емделмесе, науқастың ауыруы мен қимылсыздығы осы қауіпті арттырады. Қысымнан пайда болатын жаралар және кеуде инфекциялары сияқты мәселелер қимылсыздықтан күшейеді. Емделмеген жамбас сүйектерінің сынуының болжамы өте нашар. Дегенмен, жамбас сүйегі сынығы бар адамдардың көпшілігі ерте өлімге ұшырау қаупі салыстырмалы түрде төмен, себебі өлім-жітімдер көбінесе сандық тұрғыдан аз, бірақ тәуекелі жоғары топта шоғырланған. Ноттингем жамбас сүйек сынығының бағалау шкаласы сияқты, адамдарды жоғары тәуекелге ұшырататын факторларға негізделген қауіпті бағалауға мүмкіндік беретін бағалау құралдары бар, мысалы: қарттық жас; түсу кезінде деменция немесе санасының шатасуы, түсу кезінде анемия, басқа да аурулардың болуы; сынықтан бұрын үйде тұрмауы; және бұрынғы қатерлі ісік диагнозы.

Операциядан кейінгі

65 жастан асқандардың 40%-ы ұзақ мерзімді күтім орталықтарына, ұзақ мерзімді оңалту орталықтарына немесе қарттар үйлеріне тікелей жіберіледі; зардап шеккендердің көпшілігі отбасы мүшелерінен немесе үйде күтім қызметтерін ұсынатындардан қандай да бір көмекке мұқтаж. 50%-ы қозғалыс үшін жүргіштерді, таяқтарды немесе қолтық аяқтарды тұрақты түрде пайдалануға қажеттілік сезінеді; емделу процесінде олардың барлығына қозғалысқа көмектесудің қандай да бір түрі қажет. Жүру қабілетінің және күнделікті іс-әрекеттерді орындаудың көп бөлігі сынықтан кейін 6 ай ішінде қалпына келеді. Сынықтан кейін егде жастағы адамдардың жартысы сыныққа дейінгі қозғалыс деңгейіне және күнделікті өмірдегі құралдық іс-әрекеттерді орындау қабілетіне қайта оралады, ал 40–70% күнделікті өмірдің негізгі іс-әрекеттері үшін тәуелсіздік деңгейін қалпына келтіреді. Жамбас сүйектерінің сынуы әлемдік мәселе болып табылады және жеке адамдар үшін де, халық үшін де маңызды мәселе. 2050 жылға қарай әлем бойынша жамбас сүйектерінің сынуы 6 миллионға жетеді деп болжанып отыр. 2001 жылы жарияланған бір зерттеуде АҚШ-та ғана 310 000 адам жамбас сүйектерінің сынуынан ауруханаға түскені анықталды, бұл сол жылы ауруханаға түскен американдықтардың 30%-ын құрады. Тағы бір зерттеуде 2011 жылы жамбас мойнының сынуы АҚШ ауруханаларындағы ең қымбат жағдайлардың бірі болды, 316 000 стационарлық емделуге шамамен 4,9 миллиард доллар жұмсалды. АҚШ-та жамбас сүйектерінің сыну көрсеткіштері төмендеп келеді, бұл бисфосфонаттарды қолданудың және тәуекелді басқарудың артуымен байланысты болуы мүмкін. Құлау, нашар көру, артық салмақ және бойдың ұзындығы – бәрі де тәуекел факторлары болып саналады. Құлау жамбас сүйектерінің сынуына себеп болатын ең көп таралған факторлардың бірі. Жамбас сүйектерінің сынуларының 90%-ы тік тұрған кезде құлаудан туындайды. Жамбас сүйектерінің сынуымен байланысты жоғары ауру-сырқап қалу және өлім-жітім көрсеткіштері мен денсаулық сақтау жүйесіне кететін шығындарды ескере отырып, Англия мен Уэльсте Ұлттық жамбас сүйектерінің сынуы туралы деректер базасы барлық жамбас сүйектерінің сынуларына қатысты күтім мен емдеуді міндетті түрде тексеру үшін құрылған.

Халық саны

Барлық халық жамбас сүйектерінің сынуына ұшырайды, бірақ саны нәсілге, жынысқа және жасқа қарай өзгереді. Әйелдер ерлерге қарағанда үш есе көп жамбас сүйектерін сындырады. Өмір бойында ерлердің шамамен 6% ықтималдығы бар, ал постменопаузалық әйелдердің 14% ықтималдығы бар. Бұл статистика өмір бойындағы жағдайды көрсетеді және әйелдердің жамбас сүйегін сындыру қаупі ерлерге қарағанда екі есе жоғары екенін көрсетеді. Жамбас сүйектерінің сынуының басым көпшілігі ақ нәсілді адамдарда болады, ал афроамерикандықтар мен испаноязылдарда бұл көрсеткіш төмендеу. Бұл олардың қалыпты жағдайдағы сүйек тығыздығының жоғары болуымен және ақ нәсілділердің жалпы өмір сүру ұзақтығының ұзақ болуымен, сондай-ақ қарт жасқа жету мүмкіндігінің жоғары болуымен байланысты, себебі жас өскен сайын жамбас сүйегін сындыру қаупі артады.

Жасына байланысты

Жас - жамбас сүйек сынықтарының ең маңызды факторы, көбінесе 75 жастан асқан адамдарда осы жарақаттар кездеседі. Жас ұлғайған сайын жамбас сүйек сыну жиілігі де артады. Күніне құлау жамбас сүйек сынудың ең көп кездесетін себебі болып табылады; жыл сайын қарт адамдардың шамамен 30-60% құлайды. Бұл жамбас сүйек сыну қаупін арттырады және қарт адамдарда өлімге әкелуі мүмкін, бір жылдық өлім көрсеткіші 12-37% құрайды. Қалған науқастардың жартысына көмек қажет, олар өздігінен тұруға шамалары жетпейді. Сонымен қатар, қарт адамдарда жамбас сүйек сыну остеопороз салдарынан пайда болады, ол жасқа және сүйек массасының азаюына байланысты туындайтын дегенеративті ауру. Әйелдерде жамбас сүйек сынудың орташа жасы 77 жас, ал ерлерде 72 жас.