1986 жылғы Хинтон маңындағы теміржол апаты

Кіріспе

1986 жылы Альберта провинциясының Хинтон қаласының жанында болған теміржол апаты.

Канад Ұлттық темір жолы
Via Rail
| түрі = Пойыз соқтығысуы
| себебі =
Мүмкін: локомотив жүргізушісі/тежегіштің шаршауы, немесе жүрек ұстамасы немесе инсульт
FP7 дизель локомотивінің нөмірі 6566
F9B дизель локомотивінің нөмірі 6633
Багаж жатақханасы 617
Коуч Снэк Бар 3229
Skyline Dome вагонының нөмірі 513
4 8 4 Ұйықтын вагоны 1139 Ennishore
4 8 4 Ұйықтын вагоны 1120 Elcott
FP9ARM дизель локомотивінің нөмірі 6300 (істен шыққан)
Бу генераторы вагоны 15445
Багаж вагоны 9653
Daynighter Coach 5703
Cafe Lounge 757
4 8 4 Ұйықтын вагоны 1150 Estcourt
Бу генераторы вагоны 15404
Пойыздың ерекше құрамы Британ Колумбиясынан екі жеке маршруттың Джасперде біріктірілуінің нәтижесі болды. Ванкуверден келген алдыңғы бөлім екі локомотивтен және бес вагондан тұрады, ал Принс-Руперттен келген екінші (соңғы) бөлімді бір локомотив және бес вагон басқарды. Пойыздың соңына бу генераторы Джасперде қосылып, жөндеу үшін Эдмонтон депосына жіберілді. Локомотивті 57 жастағы Майк Пелешати және 53 жастағы Эмиль Миллер басқарды. Пойыз бортында 94 жолаушы, 14 стюард және 7 экипаж мүшесі (барлығы 115 адам) болды.

Жүк пойызы

Канада Ұлттық темір жолының батысқа қарай жүретін 413-ші пойыз үш локомотивтен – EMD GP38 2W, нөмірі 5586, және 2 EMD SD40, нөмірлері 5104 және 5062 – тұрды. Одан кейін жоғары жылдамдықты таратушы, астықпен толтырылған 35 цилиндрлі вагон, үлкен құбырлармен жүктелген 7 қабырғалы платформа, күкіртпен толтырылған 45 вагон, 20 жүктелген цистерна, тағы 6 астық вагоны және локомотивтің соңында кабина орналасқан. Барлығы 3 локомотив пен 115 вагоннан құралды. Оның ұзындығы 6124 фут (1867 метр) ал салмағы .

Тездету

Жүк пойызы Эдсоннан сағат 6:40-та кетті. Эдсоннан кейін, ол Медицин-Лодж сыртындағы тұйыққа тоқтатылды, бұл шығысқа қарай екі пойыздың өтуіне мүмкіндік берді. Ол сағат 8:02-де Медицин-Лоджтен шығып, сағат 8:20-де Харгвенге жетті, онда екі жолды бөлім басталды. Эдмонтон қаласындағы пойыз диспетчері қос басқару құрылғысын (DCS) жүк пойызының солтүстік жолға түсуі үшін орнатты. Осы уақытта "Супер Континентал" пойызы Хинтон станциясында тоқтады. Ол бір минуттық кешігумен, жалғыз жолмен жолға шықты. Жүк пойызы Далехерст бақылау пунктинен өтіп, жалғыз жолды бөлімге кірді. Сағат 8:40-та, жүк пойызының локомотиві жалғыз жолға кіргеннен кейін шамамен 18 секунд өткен соң, ол қарсы келе жатқан "Супер Континентал" пойызымен бетпе-бет соқтығысты. Екі локомотив те қирады, олардың экипаждары қаза тапты. Алдыңғы вагондар мен жүк вагондары рельстен шығып кетті. Локомотивтерден шыққан дизель отыны тұтанып, оларды, багаж вагонын және күндізгі вагондағы 36 жолаушының 18-і өрттен қаза тапты. Инерция салдарынан жүк пойызының вагондары біріне-бірі үйіліп, үлкен қиратылыс пайда болды. Барлық үш жүк локомотиві, содан кейін 76 хоппер мен цистерна вагондары қирады немесе ауыр зақымдалды. Жолаушылар пойызының бір вагоны соқтығысудың күшінен ауаға лақтырылып, бір жолаушы қаза тапты. Куполды вагондағылар жолаушылардың сындырған терезесінен немесе жүк вагонының қалдырған тесігі арқылы қашып құтылды. Куполды вагондан кейін келе жатқан екі ұйықтағыш вагоны біріне-бірі соқтығысып, аударылып, жарақаттарға себеп болды, бірақ қаза болған жоқ. Орталық локомотив (6300) ауыр зақымдалды (ол KCS EMD F7 локомотивінен алынған жаңа кабина бөлігімен жөнделді). Пойыздың соңғы үш вагоны рельстен шықпады, бірақ көптеген адамдар жарақат алды. Жүк пойызының артқы бөлігі тоқтағаннан кейін, кондуктор Смит, әлі де кабинада отырып, өртті көргеннен кейін шұғыл көмек қызметтеріне хабарласу алдында пойыздың алдыңғы бөлігімен байланысуға тырысты.

The freight train left Edson at 6:40 am. About from Edson, it was halted at sidings outside Medicine Lodge to allow two eastbound trains to pass. It departed Medicine Lodge at 8:02 am and traveled , reaching Hargwen at 8:20 am where a section of double track started. The train dispatcher at Edmonton set the dual control switch (DCS) so that the freight train took the north track. At about the same time, the Super Continental was stopped at Hinton. It departed five minutes late on the single track. The freight train proceeded past the Dalehurst control point, running through the switch and into the section of single track. At 8:40 am, approximately 18 seconds after the lead locomotive of the freight train entered the single section, it collided head on with the oncoming Super Continental. Both lead locomotives were destroyed, killing their crews. The front cars and freight wagons derailed. Diesel fuel from the locomotives ignited, engulfing them, the baggage car, and the day coach in flames; 18 of the day coach's 36 occupants died. Due to momentum, the cars on the freight train piled up on each other resulting in a large pile of debris. All three freight locomotives followed by 76 hoppers and tank cars were either destroyed or severely damaged. On the passenger train, one coach was crushed by a freight car after it was thrown into the air by the force of the collision, killing one of its occupants. In the dome car, others were able to escape either through a window in the dome that had been broken by passengers, or through the hole left by the freight car. The two sleepers following the dome car jackknifed into each other and were thrown on their sides causing injuries but no deaths. The mid train locomotive (6300) was severely damaged (It was repaired with a new cab section from a KCS EMD F7).) The last three passenger cars at the rear of the train did not derail, but there were many injuries. After the rear of the freight train came to a halt, Conductor Smith, still in the caboose, attempted to contact the front of the train before contacting emergency services after seeing the fire.

Тергеу

Канада үкіметі апатты тергеу үшін тергеу комиссиясын құрды. Оның төрағасы сол кезде Альберта Корольдік сот алқасының (кейіннен Альберта апелляциялық сотының) судьясы Рене П. Фойзи болды. Тергеу 56 күнге созылды, 150 тараптан куәліктер алынды. Фойзи комиссиясы толық есебін 1987 жылдың 22 қаңтарында жариялады. Тергеу қорытындысы бойынша, ешбір адамды кінәлі деп тану мүмкін болмады, орнына Фойзи қауіпсіздіктен гөрі адалдық пен өнімділікке басымдық беретін «теміржолшы мәдениетін» айыптады. Қауіпсіздікке немқұрайлы қараудың мысалы ретінде Фойзи Эдсон станциясында пойызды басқарушылардың «үшінші аяқтан секіріп» пойызға мінетінін атап өтті. Локомотив баяу жылдамдықпен станция аумағынан өтетін кезде, жаңа бригада секіріп ішке кірсе, ал ескі бригада секіріп түсетін. Бұл әдіс уақытты және отынды үнемдегенімен, экипаж алмастырылғаннан кейін міндетті түрде тежегіштерді сынауды талап ететін қауіпсіздік ережелерін бұзу болып табылды. Басшылық осы практикадан бейхабар екенін мәлімдеді, бірақ ол кең таралған еді. Инженер Джон Хадсонға қатысты Фойзи комиссиясы соқтығысудың себебі оның басқару кезінде ұйықтап қалғаны немесе нашар денсаулығының салдарынан жүрек ұстамасы немесе инсульт болғаны болуы мүмкін деген қорытындыға келді. Есепте екі пойыздың да соқтығысу алдында тежеуге тырысқандығын көрсететін ешқандай дәлел жоқ екені айтылды. Сызықтың талдауы екі пойыздың да соқтығысу алдындағы соңғы 19 секунд ішінде бір-бірін көре алатынын көрсетті. Жолаушылар пойызының экипажының реакция жасамауына ешқандай себеп табылмады, сондай-ақ Super Continental экипажының апатқа дейін қателік жасағанына да ешқандай дәлел жоқ. Жүк пойызының Dalehurst бақылау пунктіндегі тоқтау сигналын қабылдамауының себебін түсіндіретін ешқандай дәлел табылмады. Жақтан қате сигнал мәселесі жойылғаннан кейін, адам факторы жалғыз мүмкін себеп деп есептелді. Экипаж мүшелерінің қалдықтарын зерттеуде есірткі немесе алкогольдің әсері анықталмады, бірақ жүк пойызының инженері Джек Хадсонның алкогольге тәуелді және көп темекі шегетіні, панкреатит және 2-ші типті диабеттен зардап шегетіні, осылайша жүрек ұстамасы немесе инсультқа бейім екені анықталды. Комиссия Хадсонның денсаулығын CN компаниясының тиімсіз бақылағанын сынады: «Хадсонның денсаулығының ауырлығы 8 ақпандағы соқтығысуға себеп болған фактор болуы мүмкін. Сондықтан Комиссия инженер Хадсонның денсаулығының жағдайы 413-ші пойызды басқару қабілетіне әсер еткен болуы мүмкін деген қорытындыға келді. Комиссия сондай-ақ CN компаниясының осы жағдайды бақылау және оған ден қоюдағы саясаты мен процедураларында елеулі кемшіліктер бар деп санайды. Комиссия Хадсонның медициналық жағдайындағы адамға CN магистральдық желісінде жүк пойызын басқаруға жауапкершілік жүктеудің екеуін де қабылдауға болмайтындығын анықтады. 2023 жылғы мәлімет бойынша, 6300 локомотиві Юта штатының Хебер қаласындағы Хебер аңғары темір жолында орналасқан.

The Canadian government set up a Commission of Inquiry to investigate the crash. It was led by Justice René P. Foisy, then of Court of Queen's Bench of Alberta (subsequently of the Court of Appeal of Alberta). The inquiry lasted 56 days of public hearings and received evidence from 150 parties. The Foisy Commission published its full report on 22 January 1987. The inquiry concluded that no one individual was to blame; instead it condemned what Foisy described as a "railroader culture" that prized loyalty and productivity at the expense of safety. As an example of lax attitudes to safety, Foisy noted that engineering crews that took over trains at Edson did so "on the fly". While the locomotive was moving slowly through the yard, the new crew would jump on and the previous crew would jump off. While this method saved time and fuel, it was a flagrant violation of safety regulations which required stationary brake tests after a crew change. Management claimed to be unaware of this practice, even though it was quite common. In regards to engineer John Hudson, the Foisy Commission concluded it was a possibility that the collision happened because he had either fallen asleep at the controls or had suffered a heart attack or stroke due to his extremely poor health. The report highlighted that there was no evidence that either train made any attempt to brake prior to the collision. Analysis of the line showed both trains would have been visible to each other for only the final 19 seconds before the collision. No conclusive reason could be found for the failure of the passenger train crew to react, neither was there any evidence that the Super Continental crew had made any errors before the accident. No evidence could be found to explain why the freight train failed to stop at the absolute signal at the Dalehurst control point. After a wrong side signal problem was eliminated, human error was considered the only possible cause. Tests on the crews' remains ruled out drugs or alcohol as a cause, though it was revealed that the engineer of the freight train, Jack Hudson, was an alcoholic and heavy smoker who suffered from pancreatitis and type 2 diabetes, thus placing him at risk for a heart attack or stroke. The commission further criticized CN's ineffective monitoring of Hudson's health condition:

<blockquote>The serious nature of Hudson's medical condition raises a strong possibility that it was a factor contributing to the collision of February 8 The Commission therefore concludes that engineer Hudson's medical condition possibly contributed to his failure to control Train 413. The Commission also concludes that there are serious deficiencies in the manner in which CN monitored and reacted to that condition. The Commission finds that both the policies and procedures that permitted a man in Hudson's medical state to be responsible for the operation of a freight train on the CN main line to be unacceptable. As of 2023, 6300 resides at the Heber Valley Railroad in Heber City, Utah.

Драмалық көрініс

Апат "Head on Collision" эпизодында көрсетілді, бұл Канаданың "Mayday" телесериалының 3-ші маусымында (2005) шыққан "Апат оқиғасын тергеу" бөлімі. "Mayday" атауын қолданбайтын телеарналар үшін, бұл теңіз және теміржол апаттарын зерттейтін "Апат оқиғасын тергеу" спин-офтарының үш эпизодының бірі болып табылады.

Ұқсас апаттар

1987 жылы Мэриленд штатындағы пойыз соқтығысуы, онда жүк пойызы да сигналдарды елемеді және Amtrak жолаушылар пойызы оны толық жылдамдықпен арттан шапты; сол жүк пойызының экипажының марихуана қолдану салдарынан ақыл-ой қабілеттерінің шектеулі екендігі және қауіпсіздік жүйелері де істен шығарылғандығы анықталды. 2008 жылы Чатсворттағы пойыз соқтығысуы, онда Metrolink қалалық пойызы сигналдарды елемеді және Union Pacific жүк пойызымен майқылықпа соқтығысты; қалалық пойыздың машинисі мәтіндік хабарламаларға ден қойып, алаңдағандықтан соқтығысқа себеп болды деп қорытындыланды. 2018 жылы Кейси, Оңтүстік Каролина штатындағы пойыз соқтығысуы, онда бұрыс орнатылған стрелкалар Amtrak жолаушылар пойызының CSX жүк пойызымен соқтығысуына әкеп соқты.