Интегративті терапия теориясы

Кіріспе

Терапияның интегративтік теориясы

Тәртіпті өзгертудің транстеориялық моделі – адамның жаңа, пайдалы мінез-құлықты қабылдауға дайындығын бағалайтын және оны жетелеу үшін стратегиялар немесе өзгеріс процестерін ұсынатын интегративтік терапия теориясы. Модель өзгеріс кезеңдері, өзгеріс процестері, өзгеріс деңгейлері, өзіне сенімділік және шешім қабылдау тепе-теңдігі сияқты құрылымдардан тұрады. Кейде бұл модель "өзгеріс кезеңдері" деп аталады, бірақ бұл термин синекдоха болып табылады, себебі өзгеріс кезеңдері – модельдің өзгеріс процестері, өзгеріс деңгейлері сияқты бір бөлігі ғана. "Changing for Good" (1994), "Changeology" (2012) және "Changing to Thrive" (2016) сияқты бірнеше өзін-өзі дамыту кітаптары мен жаңалықтардағы мақалалар осы модельді талқылаған. 2009 жылы "Британдық денсаулық психологиясы" журналында жарияланған мақалада бұл модель "денсаулық мінез-құлымын өзгертудегі ең басым модель деп саналады, бұрынғыдан ешқашан көрілмеген зерттеулерге ие болғанмен, сонымен бірге ерекше сынға да ұшырады" деп айтылған.

Тарих және негізгі құрылымдар

Род-Айленд университетінің Джеймс О. Прочаска және Карло Ди Клементе, сондай-ақ олардың әріптестері 1977 жылдан бастап транстеориялық модельді әзірледі.

Өзін-өзі тиімділігі

Бұл негізгі құрылым – "адамдардың жоғары тәуекелді жағдайларда қайтадан денсаулыққа зиянды немесе қауіпті әдетке оралмай, олармен күресе алатынына деген сенімділігі". Бұл құрылым Бандураның өзіндік тиімділік теориясына негізделген және адамның болашақ міндеттерді орындаудағы қабілетін, болашақ міндеттерді орындаудағы нәтижелердің аралық факторы ретінде қарастырады. Бандура өз зерттеулерінде өзіндік тиімділік деңгейі жоғары болғанда мінез-құлықтағы өзгерістер де зор болатынын көрсеткен. Бұл әртүрлі мінез-құлық теорияларын біріктіретін транстеориялық модельдің интегративті сипатын көрсетеді. Егер жеткілікті стимулдар мен дағдылар болса, өзіндік тиімділік деңгейінің өзгеруі мінез-құлықтағы тұрақты өзгерістерді болжауға мүмкіндік береді. Транстеориялық модель адамның өзіндік тиімділігін бағалау үшін жалпы сенімділік көрсеткішін пайдаланады. Жағдайлық құмарлық – адамдардың белгілі бір жағдайда проблемалық мінез-құлыққа қаншалықты бейім екенін бағалау. Дегенмен, 2005 жылы ТМ-ді жасаушылар терапевтер мен клиенттердің проблеманы қай деңгейге жатқызатыны және проблемалық мінез-құлықты өзгерту үшін қай деңгейге немесе деңгейлерге назар аударуға дайын екені туралы келісуі маңызды екенін мәлімдеді. Прочаска және т.б. мен Джордан және т.б. жасаған ТТМ бағдарламаларының екі қосымша клиникалық сынағы бақылау тобымен салыстырғанда емдеу тобының стресті тиімді басқару үлесінің айтарлықтай жоғары екенін көрсетті.

Қан қысымына қарсы дәрілерді қолдану

Жаңа Англиядағы топтық практиканың 1000-нан астам мүшесі, оларға гипертонияға қарсы дәрілер тағайындалған, гипертонияға қарсы дәрілерді қабылдауға бағытталған шараға қатысты. Интервенциялық топтың үлкен бөлігі (73%), бұрын әрекет ете алмағандардың арасынан, 12 айлық бақылау кезінде бақылау тобымен салыстырғанда, тағайындалған дәрілік режимін сақтады.

Липидті төмендететін дәрілерді қолдану

Жаңа Англияның ірі денсаулық сақтау жоспарының мүшелері және холестерин деңгейін төмендететін дәрілер тағайындалған әртүрлі жұмыс берушілер тобы липидтерді төмендететін дәрілерді қабылдауға бағытталған шараға қатысты. Шараға қатысқандардың жартысынан астамы (56%), бұрын "Әрекетке дейін" сатысында болғандар, 18 айлық бақылау кезінде тағайындалған дәрілік режимін сақтады. Сонымен қатар, шараға қатысқандардың арасында бұдан бұрын "Әрекет" немесе "Қолдау" сатысында болғандардың тек 15% ғана дәрілерді дұрыс қабылдамай қалды, ал бақылау тобында бұл көрсеткіш 45% құрады. Бұдан бөлек, дене белсенділігі мен дені сау тамақтану тәртібіне қатысты тәуекелге ұшыраған қатысушыларға тек сатылық кеңес берілді. Емдеу тобы 18 айда дене белсенділігі (43%) және диета (25%) бойынша "Әрекет" немесе "Қолдау" сатысындағы адамдардың пайыздық көрсеткіші бойынша бақылау тобынан екі есе жоғары нәтиже көрсетті.

Депрессияның алдын алу

Қатысушылар – ең болмағанда жеңіл депрессияны бастан өткерген, бірақ емдеу алмайтын немесе алдағы 30 күн ішінде депрессияға ем іздеуді жоспарламаған 350 алғашқы медициналық көмек пациенті болды. ТТМ араласуын алған пациенттерде 9 айлық бақылау кезеңінде симптомдардың айтарлықтай азаюы байқалды. Араласудың ең үлкен әсері орташа немесе ауыр депрессиясы бар және бастапқыда Precontemplation немесе Contemplation өзгеріс кезеңінде болған пациенттерде көрінді. Мысалы, Precontemplation немесе Contemplation кезеңіндегі пациенттер арасында депрессияның сенімді және клиникалық маңызды жақсару деңгейі емделгендерде 40%, бақылау тобында 9% құрады. Жеңіл депрессиясы бар немесе бастапқыда Action немесе Maintenance кезеңінде болған пациенттерде араласу бақылау кезеңінде аурудың Мажорлық депрессияға дейін прогрессиясын болдырмауға көмектесті.

Салмақты басқару

Ұлттық деңгейде, негізінен ірі жұмыс берушілерден, 577 салмағы артық немесе орташа семіз ересек (БМИ 25–39,9) сарпталды. Емдеу тобына кездейсоқ тағайындалғандарға бірнеше мінез-құлықты өзгертуге бағытталған нұсқаулық және салмақты тиімді басқару үшін маңызды үш денсаулық мінез-құлығы бойынша жекелендірілген араласулар ұсынылды: салауатты тамақтану (яғни, калория және диеталық май мөлшерін азайту), орташа физикалық белсенділік және эмоциялық күйзелісті тамақ ішпей басқару. Төрт уақыт аралығында (бастапқы, 3, 6 және 9 ай) жүргізілген бағалаулар негізінде әр мінез-құлық бойынша үш жеке есепке дейін ұсынылды. Барлық қатысушылар 6, 12 және 24 ай бойы бақылауда болды. Жоғалған деректерді бағалау үшін көптеген импутация әдісі қолданылды. Содан кейін, емдеу және салыстыру топтары арасындағы айырмашылықтарды анықтау үшін Жалпыланған Сызықтық Бағалау Теңдеулері (GLEE) пайдаланылды. 24 ай өткен соң, бастапқыда салауатты тамақтану үшін алдын ала әрекетке кіріскен және емдеу алған адамдардың іс-қимылға немесе сақтау кезеңіне жету ықтималдығы салыстыру тобына қарағанда едәуір жоғары болды (47,5%-ға қарсы 34,3%). Араласудың басқа, бірақ емделмеген мінез-құлыққа да әсері болды: жеміс-жидектер мен көкөністерді тұтыну. Емдеу тобына жатқандардың 48%-дан астамы бастапқыда алдын ала әрекет кезеңінде болған, ал күніне кем дегенде 5 порция жеміс-жидек және көкөніс жеу арқылы іс-қимылға немесе сақтау кезеңіне өтті, бұл көрсеткіш салыстыру тобында 39% құрады. Емдеу тобындағы, бастапқыда жаттығудың алдын ала әрекет кезеңінде болған адамдардың іс-қимылға немесе сақтау кезеңіне жету ықтималдығы да едәуір жоғары болды (44,9%-ға қарсы 38,1%). Емдеу эмоциялық күйзелісті тамақсыз басқаруға да маңызды әсер етті, бастапқыда алдын ала әрекет кезеңінде болғандардың 49,7%-ы іс-қимылға немесе сақтау кезеңіне өтті, ал салыстыру тобында бұл көрсеткіш 30,3% болды. 24 айдағы салмақ жоғалту көрсеткіштері бойынша топтар арасында салауатты тамақтану және жаттығу туралы алдын ала кеңес алғандар арасында айырмашылықтар байқалды. Алғашқы кезеңде салауатты тамақтану және дене шынықтырумен айналысқандардың арасында емдеу тобына кездейсоқ тағайындалғандардың 30%-ы дене салмағының 5%-ы немесе одан да көпін жоғалтты, ал салыстыру тобында бұл көрсеткіш 16,6% құрады. Мінез-құлықтың өзгеруіне бірлескен әсер болды және емдеу тобында бұл әсер айқынрақ байқалды, емдеу тобы салыстыру тобына қарағанда едәуір көп салмақ жоғалтты. Бұл зерттеу ТТМ-ге негізделген жекелендірілген кері байланыстың халық деңгейінде салауатты тамақтануды, физикалық белсенділікті, эмоциялық күйзелісті басқаруды және салмақты жақсартуға қабілетті екенін көрсетеді. Емдеудің денсаулыққа қауіп төндіретін көптеген мінез-құлықтарға әсері бұған дейін халық арасында ең жоғары деңгейде байқалды. Бұл модельдің салмақты басқаруға арналған араласуларда (диетотерапиялық немесе физикалық белсенділік араласулары, немесе екеуінің де үйлесімі, сондай-ақ басқа араласулармен біріктірілген) қолдану тиімділігі 2014 жылғы жүйелі шолуда бағаланды.

Five hundred and seventy seven overweight or moderately obese adults (BMI 25 39.9) were recruited nationally, primarily from large employers. Those randomly assigned to the treatment group received a stage matched multiple behavior change guide and a series of tailored, individualized interventions for three health behaviors that are crucial to effective weight management: healthy eating (i. e., reducing calorie and dietary fat intake), moderate exercise, and managing emotional distress without eating. Up to three tailored reports (one per behavior) were delivered based on assessments conducted at four time points: baseline, 3, 6, and 9 months. All participants were followed up at 6, 12, and 24 months. Multiple Imputation was used to estimate missing data. Generalized Labor Estimating Equations (GLEE) were then used to examine differences between the treatment and comparison groups. At 24 months, those who were in a pre Action stage for healthy eating at baseline and received treatment were significantly more likely to have reached Action or Maintenance than the comparison group (47.5% vs. 34.3%). The intervention also impacted a related, but untreated behavior: fruit and vegetable consumption. Over 48% of those in the treatment group in a pre Action stage at baseline progressed to Action or Maintenance for eating at least 5 servings a day of fruit and vegetables as opposed to 39% of the comparison group. Individuals in the treatment group who were in a pre Action stage for exercise at baseline were also significantly more likely to reach Action or Maintenance (44.9% vs. 38.1%). The treatment also had a significant effect on managing emotional distress without eating, with 49.7% of those in a pre Action stage at baseline moving to Action or Maintenance versus 30.3% of the comparison group. The groups differed on weight lost at 24 months among those in a pre Action stage for healthy eating and exercise at baseline. Among those in a pre Action stage for both healthy eating and exercise at baseline, 30% of those randomized to the treatment group lost 5% or more of their body weight vs. 16.6% in the comparison group. Coaction of behavior change occurred and was much more pronounced in the treatment group with the treatment group losing significantly more than the comparison group. This study demonstrates the ability of TTM based tailored feedback to improve healthy eating, exercise, managing emotional distress, and weight on a population basis. The treatment produced the highest population impact to date on multiple health risk behaviors. The effectiveness of the use of this model in weight management interventions (including dietary or physical activity interventions, or both, and also combined with other interventions) for overweight and obese adults was assessed in a 2014 systematic review.

Темекі тартуды тоқтату

Көптеген зерттеулер темекі татуды тоқтату үшін 14 ТТМ айнымалысына сәйкес жекелендірілген араласулардың, алдын-ала әрекет ететін қатысушыларды тиімді тартуға және сақтап қалуға, сондай-ақ ұзақ мерзімді тоқтату көрсеткіштерін 22% – 26% аралығында қамтамасыз ететінін көрсеткен. Бұл араласулар үздіксіз түрде басқа араласулардан – ең жақсы сападағы, әрекетке бағытталған өзін-өзі қолдау бағдарламаларынан, интерактивті емес нұсқаулықтарға негізделген бағдарламалардан және басқа да кең таралған араласулардан жоғары нәтижелер көрсетті. Бұған қоса, бұл араласулар бағдарлама аяқталғаннан кейін де алдын-ала әрекет ететін қатысушыларды тоқтатуға көмектесе берді. Темекі татуды тоқтатудың клиникалық нәтижелерінің шолуы үшін Velicer, Redding, Sun, & Prochaska, 2007 және Jordan, Evers, Spira, King & Lid, 2013 еңбектерін қараңыз.

ТТМ-ді түтінге қарсы қолдану үлгісі

ТТМ түтінді басқару емдеуінде әрбір кезеңді бақылап, келесі кезеңге өтуді қамтамасыз етеді. Кезеңдер: Алдын ала ойлану, Талданбау, Дайындық, Іс-қимыл, Сақтау. Бұрынғы кезеңге қайта оралу мүмкін. Стандартты уақыт: 6 айдан астам, келесі 6 айда, келесі айда, кем дегенде 6 ай, кез келген уақыт. Әрекет және араласу: тастауға дайын емес немесе күңкею, екіұшты, тастауға ниеттену және тастау, сақтау, қайтадан темекі шегу. Қосымша көздер: кітап, газет, достар, кітап, газет, достар, дәрігер, медбике, достар, дәрігер, медбике, достар, отбасы, құштарлық, стресс, мазасыздық.

Әр кезеңде пациенттің мінез-құлқына әсер ететін бірнеше факторлар болуы мүмкін. Оларға: достары, кітаптар және денсаулық сақтау мамандарымен байланыс кіреді. Бұл факторлар пациенттің әртүрлі кезеңдердегі табысына әсер етуі мүмкін. Сондықтан, әр кезеңде үнемі бақылау және прогресті сақтау үшін күш салудың маңыздылығы зор. ТТМ әр кезеңде емдеу процесін басшылыққа алып, денсаулық сақтау провайдеріне тиімді емдеу шешімін қабылдауға көмектеседі.

Саяхат зерттеулері

ТММ-ны саяхаттау мінез-құлқына қатысты араласуларда қолдану жаңалыққа толы. Көптеген көлденең зерттеулер ТММ-ның жеке құрылымдарын, мысалы, өзгеріс кезеңін, шешім қабылдау тепе-теңдігін және өзіндік тиімділікті, көлік түрін таңдаумен байланысты зерттеді. Көлденең зерттеулер велосипедпен жүру, жаяу жүру және қоғамдық көлікпен жүрудің әртүрлі кезеңдерінде мотиваторлар мен кедергілерді анықтады. Мотиваторлар ретінде велосипедпен/жаяу жүруді ұнату, көлік қадаусыздағынан аулақ болу және дене күшінің жақсаруы анықталды. Ал кедергілер ретінде жеке дене күші, уақыт және ауа райы көрсетілді. Бұл білім велосипедпен және жаяу жүруді қолдануға ынталандыру үшін дұрыс емес көзқарастар мен түсініктерді жоюға бағытталған араласуларды жобалау үшін пайдаланылды. Бұл араласулар адамдардың саяхаттау мінез-құлқын өзгертіп, тұрақты және белсенді көлік түрлеріне көшуді мақсат етеді. Денсаулыққа қатысты зерттеулерде ТММ адамдарға көлікке отырудың орнына көбірек жаяу жүруге немесе велосипедпен жүруге көмектесу үшін қолданылады. Көптеген араласу зерттеулері күнделікті 30 минуттық ең төменгі ұсынылған физикалық белсенділік деңгейіне жету үшін көлікпен жүруді азайтуға бағытталған. Жеке автокөліктің санын азайту және оларды тұрақты көлікпен (қоғамдық көлік, бірлесіп көлік жүргізу, велосипедпен немесе жаяу жүру) алмастыру арқылы парниктік газдар шығарындыларын айтарлықтай азайтуға болады. Жолдағы көлік санын азайту көлік қадаусыздағы, шу және жол апаттары сияқты басқа да проблемаларды шешеді. Денсаулық және қоршаған ортаны қорғау мақсаттарын біріктіру арқылы хабардың күші артады. Сонымен қатар, жеке денсаулыққа, физикалық белсенділікке немесе тікелей экономикалық әсерге баса назар аудару арқылы адамдар өз мінез-құлқының өзгеруінен тікелей нәтиже көреді, ал қоршаған ортаны қорғау – бұл жалпылама және әсерлері тікелей байқалмайды. Араласудың тиімділігін бағалау үшін әртүрлі нәтижелер қолданылды. Денсаулыққа бағытталған зерттеулерде дене салмағының индексі (ДЖСИ), салмақ, белдің айналымы және жалпы денсаулық өлшенді. Алайда, үш зерттеудің біреуі ғана жалпы денсаулықта айтарлықтай өзгеріс болғанын анықтады, ал ДЖСИ және басқа да өлшемдер әсер етпеді. Дегенмен, кезеңдік араласулар көбінесе тиімсіз жүзеге асырылатыны да айтылды. Сондықтан, сын модельдің тиімділігіне емес, оның қолданылуына бағытталған. Жүктілікте темекі татуды тоқтатуға бағытталған араласуларды қарастырғанда, кезеңге сәйкес келетін араласулар кезеңге сәйкес келмейтін араласуларға қарағанда тиімдірек екені анықталды. Бұған себеп – кезеңге сәйкес келетін араласулардың жоғары қарқындылығы. Сонымен қатар, психикалық аурулар кезінде темекі татуды тоқтату үшін кезеңдік араласуларды қолдану тиімді екені дәлелденді. 2009 жылы жарияланған басқа зерттеулер, мысалы, кездейсоқ бақылаудағы сынақ, ТММ негізіндегі темекі татуды тоқтату араласуының өзгеріс кезеңіне сәйкес келмеген бақылау араласуынан тиімдірек екеніне дәлел таппады. Зерттеуде өзгергісі келмейтіндер (яғни, алдын ала ойлаушылар) кезеңдік де, кезеңді емес араласуларға да жауап бермейтіні көрсетілді. Кезеңдік араласулар көбінесе қарқынды болғандықтан, олар алдын ала ойлаушыларға қарағанда ойланушылар мен одан жоғары деңгейдегілерге тиімдірек болып көрінеді. 2010 жылы Кокрейн ынтымақтастығының қолдауымен жүргізілген темекі татуды тоқтату бойынша зерттеулерді жүйелі түрде қайта қарау барысында "кезеңдік негіздегі өзін-өзі көмек көрсету шаралары (сараптамалық жүйелер және/немесе жеке материалдар) және жеке кеңес беру олардың кезеңге негізделмеген баламаларына қарағанда тиімдірек немесе тиімдірек емес" деген қорытындыға келді. 2014 жылғы Кокрейн жүйелі шолуында ТММ өзгеріс кезеңдерін қолдану бойынша зерттеулер "салмақ жоғалту араласуларында бейтараптық және дәлсіздік тәуекелімен шектеледі, бұл нақты қорытынды жасауға мүмкіндік бермейді" деген қорытындыға келді. Бұл ұсыныста өзгерістердің кезеңдерін атамай, процестерді қолдану ұсынылады. Вест модель "адамдар әдетте үйлесімді және тұрақты жоспарлар жасайды" деп болжайды, бірақ шын мәнінде олар жиі жасамайды деп мәлімдеді. Жүктіліктің және жыныстық жолмен берілетін аурулардың алдын алу бойынша зерттеулер аясында 2003 жылдан бастап жүргізілген жүйелі шолуда транстеориялық модельге негізделген араласулардың тиімділігі туралы "қатаң қорытынды жасауға болмайды" деген қорытындыға келді. Бұл қорытындыға модельді қолдану мен іске асырудың сәйкессіздігі себеп болды. Дене белсенділік деңгейін арттыруға бағытталған зерттеулерде кезеңге сәйкес келетін араласулар кезеңге сәйкес келмейтін араласуларға қарағанда сәл тиімдірек болғаны көрсетілді. Диабет зерттеулерінде "транстеориялық модельдің пайдасы туралы қорытынды жасау үшін қолдағы деректер жеткіліксіз" екені анықталды, диеталық араласуларға қатысты. Тағы да, әртүрлі процестерді қолданатын, әртүрлі дизайнды зерттеулер диабетпен ауыратын науқастарды емдеуде жаттығуға қатысты ниеттің кезеңге өтуін болжауда тиімді болды. ТММ дене белсенділігі зерттеулерінде үлкен танымаллыққа ие болды, себебі дені сау емес диета мен отырықшы өмір салтымен байланысты денсаулық проблемаларының өсуіне байланысты. 2011 жылғы Кокрейн жүйелі шолуында ТММ өзгеріс кезеңдерін (ТТМ СК) әдісін қолданудың семіз және артық салмақты адамдарға салмақ жоғалтуға көмектесуде тиімді екенін көрсететін аз деректер бар екені анықталды. Шолуда бес зерттеу болды, олардың екеуі салмақты өлшемегендіктен кейін алынып тасталды. Бұрынғы 2009 жылғы мақалада ТММ дене белсенділігін ынталандыруда пайдалы деп есептелді. Бұл зерттеуде зерттеушілер адамдарды өзгеріс кезеңдеріне тағайындау үшін қолданған алгоритмдер мен сауалнамалардың стандартталуы болмады, оларды эмпирикалық түрде салыстыруға немесе жарамдылығын растауға болды. Сонымен қатар, "дискретті кезеңдер арқылы тізбектелген қозғалыстың аз дәлелі" болды. Қолдану, іске асыру және зерттеу дизайндарының әртүрлілігіне байланысты ТММ туралы мәліметтер түсініксіз. Жеткілікті құрылымдарды, сенімді өлшемдерді және бойлық деректерді пайдалануға көбірек көңіл бөлу қажет. 1992 және 1997 жылғы модельдердің нұсқалары. Басқа жарияланған нұсқаларда басқа да айырмашылықтар болуы мүмкін. Мысалы, Прочаска, Прочаска және Левеск (2001) Тоқтату кезеңін, өзіндік тиімділікті немесе құштарлықты атамайды.

The use of TTM in travel behaviour interventions is rather novel. A number of cross sectional studies investigated the individual constructs of TTM, e. g. stage of change, decisional balance and self efficacy, with regards to transport mode choice. The cross sectional studies identified both motivators and barriers at the different stages regarding biking, walking and public transport. The motivators identified were e. g. liking to bike/walk, avoiding congestion and improved fitness. Perceived barriers were e. g. personal fitness, time and the weather. This knowledge was used to design interventions that would address attitudes and misconceptions to encourage an increased use of bikes and walking. These interventions aim at changing people's travel behaviour towards more sustainable and more active transport modes. In health related studies, TTM is used to help people walk or bike more instead of using the car. Most intervention studies aim to reduce car trips for commute to achieve the minimum recommended physical activity levels of 30 minutes per day. By reducing single occupied motor vehicle and replacing them with so called sustainable transport (public transport, car pooling, biking or walking), greenhouse gas emissions can be reduced considerably. A reduction in the number of cars on our roads solves other problems such as congestion, traffic noise and traffic accidents. By combining health and environment related purposes, the message becomes stronger. Additionally, by emphasising personal health, physical activity or even direct economic impact, people see a direct result from their changed behaviour, while saving the environment is a more general and effects are not directly noticeable. Different outcome measures were used to assess the effectiveness of the intervention. Health centred intervention studies measured BMI, weight, waist circumference as well as general health. However, only one of three found a significant change in general health, while BMI and other measures had no effect. However, it was also mentioned that stage based interventions are often used and implemented inadequately in practice. Thus, criticism is directed towards the use rather the effectiveness of the model itself. Looking at interventions targeting smoking cessation in pregnancy found that stage matched interventions were more effective than non matched interventions. One reason for this was the greater intensity of stage matched interventions. Also, the use of stage based interventions for smoking cessation in mental illness proved to be effective. Further studies, e. g. a randomized controlled trial published in 2009, found no evidence that a TTM based smoking cessation intervention was more effective than a control intervention not tailored to stage of change. The study claims that those not wanting to change (i. e. precontemplators) tend to be responsive to neither stage nor non stage based interventions. Since stage based interventions tend to be more intensive they appear to be most effective at targeting contemplators and above rather than pre contemplators. A 2010 systematic review of smoking cessation studies under the auspices of the Cochrane Collaboration found that "stage based self help interventions (expert systems and/or tailored materials) and individual counselling were neither more nor less effective than their non stage based equivalents". A 2014 Cochrane systematic review concluded that research on the use of TTM stages of change "in weight loss interventions is limited by risk of bias and imprecision, not allowing firm conclusions to be drawn". This proposal suggests the use of processes without reference to stages of change. West claimed that the model "assumes that individuals typically make coherent and stable plans", when in fact they often do not. Within research on prevention of pregnancy and sexually transmitted diseases, a systematic review from 2003 comes to the conclusion that "no strong conclusions" can be drawn about the effectiveness of interventions based on the transtheoretical model. Again this conclusion is reached due to the inconsistency of use and implementation of the model. Studies with which focused on increasing physical activity levels through active commute however showed that stage matched interventions tended to have slightly more effect than non stage matched interventions. In diabetes research the "existing data are insufficient for drawing conclusions on the benefits of the transtheoretical model" as related to dietary interventions. Again, studies with slightly different design, e. g. using different processes, proved to be effective in predicting the stage transition of intention to exercise in relation to treating patients with diabetes. TTM has generally found a greater popularity regarding research on physical activity, due to the increasing problems associated with unhealthy diets and sedentary living, e. g. obesity, cardiovascular problems. A 2011 Cochrane Systematic Review found that there is little evidence to suggest that using the transtheoretical model stages of change (TTM SOC) method is effective in helping obese and overweight people lose weight. There were only five studies in the review, two of which were later dropped due to not being relevant since they did not measure weight. Earlier in a 2009 paper, the TTM was considered to be useful in promoting physical activity. In this study, the algorithms and questionnaires that researchers used to assign people to stages of change lacked standardisation to be compared empirically, or validated. Furthermore, there was "scant evidence of sequential movement through discrete stages". Due to the variations in use, implementation and type of research designs, data confirming TTM are ambiguous. More care has to be taken in using a sufficient amount of constructs, trustworthy measures, and longitudinal data. 1992, and 1997 versions of the model. Other published versions may contain other differences. For example, Prochaska, Prochaska, and Levesque (2001) do not mention the Termination stage, Self efficacy, or Temptation.