Введение
Интегративная теория терапии
Транстеоретическая модель изменения поведения – это интегративная теория терапии, оценивающая готовность человека к принятию нового, более здорового поведения и предоставляющая стратегии, или процессы изменения, для его поддержки. Модель состоит из таких компонентов, как: стадии изменения, процессы изменения, уровни изменения, самоэффективность и баланс принятия решений. Иногда модель называют просто "стадиями изменения", однако этот термин является частью большего целого, поскольку стадии изменения – лишь один из элементов модели, наряду с процессами изменения, уровнями изменения и другими компонентами. Модель обсуждалась в нескольких книгах по самопомощи – "Изменение к лучшему" (1994), "Ченджеолоджи" (2012) и "Изменение ради процветания" (2016), – а также в статьях в средствах массовой информации. В 2009 году в статье, опубликованной в Британском журнале психологии здоровья, модель была названа "вероятно, доминирующей моделью изменения поведения в сфере здоровья, получившей беспрецедентное исследовательское внимание, но одновременно вызвавшей значительную критику".
История и основные конструкции
Джеймс О. Прочаска из Университета Род-Айленда и Карло Ди Клементе с коллегами разработали транстеоретическую модель, начиная с 1977 года.
Самоэффективность
Это ключевое понятие – "уверенность людей в конкретной ситуации в том, что они способны справиться с ситуациями высокого риска, не возвращаясь к нездоровой или рискованной привычке". Эта конструкция основана на теории самоэффективности Бандуры и рассматривает воспринимаемую способность человека выполнять задачу как посредник в достижении результатов в будущих задачах. В своих исследованиях Бандура уже установил, что более высокий уровень воспринимаемой самоэффективности приводит к более значительным изменениям в поведении. Это подчеркивает интегративный характер транстеоретической модели, которая объединяет различные теории поведения. Изменение уровня самоэффективности может предсказать устойчивое изменение поведения при наличии достаточных стимулов и навыков. Транстеоретическая модель использует общую оценку уверенности для оценки самоэффективности человека. Ситуационные соблазны оценивают, насколько люди подвержены искушению совершить проблемное поведение в определенной ситуации. Тем не менее, в 2005 году создатели ТТМ отметили, что важно, "чтобы как терапевты, так и клиенты пришли к согласию относительно того, на каком уровне они определяют проблему и на каком уровне или уровнях они готовы работать над ее изменением". Два дополнительных клинических испытания программ ТТМ, проведенных Прочаской и др. и Джордан и др., также показали значительно более высокую долю участников лечебных групп, эффективно справляющихся со стрессом, по сравнению с контрольными группами.
Применение антигипертензивных препаратов
Более 1000 пациентов из группы общей практики Новой Англии, которым были назначены антигипертензивные препараты, приняли участие в программе, направленной на повышение приверженности к лечению. Значительная часть (73%) участников этой программы, которые ранее находились на стадии "предусмотренных действий", соблюдали назначенную схему приема лекарств на 12-месячном последующем наблюдении, в отличие от контрольной группы.
Применение липидоснижающих препаратов
Члены крупного медицинского плана Новой Англии и различные группы работодателей, которым были назначены препараты для снижения уровня холестерина, приняли участие в программе повышения приверженности к терапии, направленной на снижение уровня липидов. Более половины участников группы вмешательства (56%), которые ранее находились на стадии "Предусматривание", придерживались назначенной схемы приема лекарств на 18-м месяце наблюдения. Кроме того, только 15% участников группы вмешательства, уже находившихся на стадиях "Действие" или "Поддержание", вернулись к несоблюдению режима приема лекарств, по сравнению с 45% в контрольной группе. Участникам, подверженным риску недостаточной физической активности и нездорового питания, предоставлялись рекомендации, основанные на их текущей стадии готовности к изменениям. В группе вмешательства доля участников, находящихся на стадиях "Действие" или "Поддержание" в отношении физической активности (43%) и диеты (25%) через 18 месяцев, была вдвое выше, чем в контрольной группе.
Профилактика депрессии
Участниками исследования были 350 пациентов первичной медико-санитарной помощи, испытывающих хотя бы легкую депрессию, но не получающих лечение и не планирующих обращаться за лечением депрессии в течение следующих 30 дней. У пациентов, получавших вмешательство ТТМ, наблюдалось значительно большее снижение симптомов в течение 9-месячного периода наблюдения. Наибольший эффект от вмешательства был отмечен у пациентов с умеренной или тяжелой депрессией, находившихся на стадии преконтемпляции или контемпляции на исходном уровне. Например, среди пациентов на стадии преконтемпляции или контемпляции, частота надежного и клинически значимого улучшения состояния при депрессии составила 40% в группе лечения и 9% в контрольной группе. У пациентов с легкой депрессией или находившихся на стадии действия или поддержания на исходном уровне, вмешательство помогло предотвратить прогрессирование заболевания до большой депрессии в течение периода наблюдения.
Управление весом
В общенациональном масштабе было набрано 577 взрослых с избыточным весом или умеренным ожирением (ИМТ 25–39,9), преимущественно из крупных организаций. Участники, случайным образом отнесенные к группе лечения, получили руководство по изменению поведения, соответствующее стадиям изменений, и серию индивидуализированных вмешательств, направленных на три ключевых аспекта эффективного управления весом: здоровое питание (т.е. снижение потребления калорий и жиров в рационе), умеренные физические нагрузки и управление эмоциональным дистрессом без переедания. На основе оценок, проведенных в четыре временные точки – исходно, через 3, 6 и 9 месяцев – каждому участнику было предоставлено до трех индивидуальных отчетов (по одному на каждый аспект поведения). Все участники были обследованы повторно через 6, 12 и 24 месяца. Для оценки пропущенных данных использовался метод множественной импутации. Затем, с помощью обобщенных оценочных уравнений (GLEE), были изучены различия между группами лечения и контроля. Через 24 месяца участники, находившиеся на пред-контемплятивной стадии в отношении здорового питания и получавшие лечение, значительно чаще достигали стадии действия или поддержания, чем участники группы контроля (47,5% против 34,3%). Вмешательство также оказало влияние на смежное, но не целенаправленно корректируемое поведение – потребление фруктов и овощей. Более 48% участников группы лечения, находившихся на пред-контемплятивной стадии в начале исследования, перешли на стадию действия или поддержания, употребляя не менее 5 порций фруктов и овощей в день, по сравнению с 39% в группе контроля. Участники группы лечения, находившиеся на пред-контемплятивной стадии в отношении физических упражнений в начале исследования, также значительно чаще достигали стадии действия или поддержания (44,9% против 38,1%). Лечение оказало значительное влияние и на управление эмоциональным дистрессом без переедания: 49,7% участников, находившихся на пред-контемплятивной стадии в начале исследования, перешли на стадию действия или поддержания по сравнению с 30,3% в группе контроля. Среди участников, находившихся на пред-контемплятивной стадии в отношении здорового питания и физических упражнений в начале исследования, наблюдались различия в потере веса через 24 месяца. Среди участников, находившихся на пред-контемплятивной стадии в отношении как здорового питания, так и физических упражнений в начале исследования, 30% из тех, кто был рандомизирован в группу лечения, потеряли 5% или более массы тела, по сравнению с 16,6% в группе контроля. Наблюдалась коакция изменений в поведении, которая была значительно более выражена в группе лечения, где потеря веса была существенно больше, чем в группе контроля. Данное исследование демонстрирует способность обратной связи, основанной на TTM, улучшать здоровое питание, физическую активность, управление эмоциональным дистрессом и вес в масштабах популяции. Лечение оказало наибольшее популяционное воздействие на множество факторов риска для здоровья на сегодняшний день. Эффективность использования данной модели в интервенциях по снижению веса (включая диетические или физические вмешательства, или их комбинацию, а также в сочетании с другими вмешательствами) для взрослых с избыточным весом и ожирением была оценена в систематическом обзоре 2014 года.
Отказ от курения
Многочисленные исследования показали, что индивидуализированные вмешательства, основанные на 14 переменных ТМТ для прекращения курения, эффективно привлекают и удерживают участников на преакционной стадии и обеспечивают долгосрочные показатели воздержания в диапазоне 22–26%. Эти вмешательства последовательно демонстрируют лучшие результаты по сравнению с альтернативными подходами, включая лучшие программы самопомощи, ориентированные на действие, неинтерактивные программы, основанные на руководствах, и другие распространенные вмешательства. Более того, эти вмешательства продолжали способствовать переходу участников на преакционной стадии к воздержанию даже после завершения программы. Подробную информацию о клинических результатах отказа от курения можно найти в работах Velicer, Redding, Sun, & Prochaska, 2007 и Jordan, Evers, Spira, King & Lid, 2013.
Пример применения ТТМ для борьбы с дымом
При лечении зависимости от курения ТТМ фокусируется на каждом этапе, чтобы отслеживать прогресс и способствовать переходу к следующему. Стадия Предсозерцание Созерцание Подготовка Действие Поддержание Может вернуться к предыдущей стадии Стандартное время более 6 месяцев в течение следующих 6 месяцев в течение следующего месяца сейчас не менее 6 месяцев в любой момент Действие и вмешательство не готов бросить или подавлен двойственное отношение намерен бросить предпринимает действия и бросает устойчивый возврат к курению Связанный источник Книга, газета, друг Книга, газета, друг врач, медсестра, друг врач, медсестра, друг друг, семья искушение, стресс, дистресс
На каждом этапе у пациента могут быть различные факторы, влияющие на его поведение, включая друзей, книги и взаимодействие с медицинскими работниками. Эти факторы могут повлиять на успешность прохождения пациентом различных стадий. Это подчеркивает важность непрерывного мониторинга и усилий по поддержанию прогресса на каждом этапе. ТТМ помогает направлять процесс лечения на каждом этапе и может помочь медицинскому работнику принять оптимальное терапевтическое решение.
Исследования путешествий
Использование ТМТ в поведенческих интервенциях, связанных с путешествиями, является относительно новым подходом. Ряд поперечных исследований изучал отдельные конструкты ТМТ, например, стадию изменения, баланс «за» и «против» и самоэффективность, в контексте выбора вида транспорта. Эти исследования выявили как мотиваторы, так и барьеры на различных этапах в отношении использования велосипеда, пеших прогулок и общественного транспорта. К выявленным мотиваторам относились, например, удовольствие от езды на велосипеде/прогулок, избежание пробок и улучшение физической формы. Воспринимаемыми барьерами были, например, физическая подготовка, нехватка времени и погодные условия. Эти знания были использованы для разработки интервенций, направленных на изменение установок и преодоление заблуждений с целью стимулирования более широкого использования велосипедов и пеших прогулок. Эти интервенции направлены на изменение поведения людей в отношении путешествий в сторону более устойчивых и активных видов транспорта. В исследованиях, связанных со здоровьем, ТМТ используется для стимулирования увеличения физической активности, например, ходьбы или езды на велосипеде вместо использования автомобиля. Большинство интервенционных исследований направлены на сокращение числа поездок на автомобиле до работы с целью достижения минимального рекомендуемого уровня физической активности – 30 минут в день. Сокращение числа автомобилей с одним водителем и замена их так называемым устойчивым транспортом (общественный транспорт, совместное использование автомобилей, езда на велосипеде или пешие прогулки) может значительно сократить выбросы парниковых газов. Уменьшение количества автомобилей на дорогах решает и другие проблемы, такие как пробки, шумовое загрязнение и дорожно-транспортные происшествия. Объединение целей, связанных со здоровьем и охраной окружающей среды, усиливает воздействие сообщения. Кроме того, акцентирование внимания на личном здоровье, физической активности или даже на прямой экономической выгоде позволяет людям видеть непосредственные результаты изменения своего поведения, в то время как сохранение окружающей среды – это более общая цель, результаты которой не всегда очевидны. Для оценки эффективности интервенций использовались различные показатели. В исследованиях, ориентированных на здоровье, измерялись индекс массы тела (ИМТ), вес, окружность талии, а также общее состояние здоровья. Однако лишь в одном из трех исследований было выявлено значительное улучшение общего состояния здоровья, в то время как ИМТ и другие показатели не изменились. При этом отмечалось, что интервенции, основанные на стадиях, часто используются и внедряются некорректно на практике. Таким образом, критика направлена скорее на применение, чем на эффективность самой модели. Анализ интервенций, направленных на прекращение курения во время беременности, показал, что интервенции, соответствующие стадии изменения, были более эффективными, чем несоответствующие. Это объяснялось большей интенсивностью стадийных интервенций. Кроме того, применение стадийных интервенций для прекращения курения при психических расстройствах также оказалось эффективным. Однако дальнейшие исследования, например, рандомизированное контролируемое исследование, опубликованное в 2009 году, не выявили доказательств того, что интервенция по прекращению курения, основанная на ТМТ, была более эффективной, чем контрольная интервенция, не адаптированная к стадии изменения. В этом исследовании утверждается, что люди, не желающие меняться (т.е. находящиеся на предсозерцательной стадии), как правило, не реагируют ни на стадийные, ни на не стадийные интервенции. Поскольку стадийные интервенции, как правило, более интенсивны, они, по-видимому, наиболее эффективны для людей, находящихся на стадии созерцания и выше, а не на предсозерцательной стадии. Систематический обзор исследований по прекращению курения, проведенный в 2010 году под эгидой Кокрейновского сотрудничества, показал, что "интервенции самопомощи (экспертные системы и/или адаптированные материалы) и индивидуальное консультирование не были более или менее эффективными, чем их аналоги, не основанные на стадиях". Систематический обзор Кокрейна 2014 года пришел к выводу, что исследования использования стадий изменения ТМТ "в интервенциях по снижению веса ограничены риском систематической ошибки и неточностью, что не позволяет делать однозначные выводы". В данном предложении предлагается использовать процессы без привязки к стадиям изменения. Уэст утверждал, что модель "исходит из того, что люди обычно составляют последовательные и стабильные планы", в то время как на самом деле это часто не так. В исследованиях по профилактике беременности и заболеваний, передающихся половым путем, систематический обзор 2003 года пришел к выводу, что "нельзя сделать однозначных выводов" об эффективности интервенций, основанных на транс-теоретической модели. Этот вывод был сделан из-за непоследовательности в использовании и внедрении модели. Однако исследования, направленные на повышение уровня физической активности за счет активных поездок, показали, что интервенции, соответствующие стадии изменения, имели несколько больший эффект, чем несоответствующие. В исследованиях диабета "существующих данных недостаточно для того, чтобы сделать выводы о преимуществах транс-теоретической модели" в отношении диетических интервенций. При этом исследования с несколько иным дизайном, например, использующие различные процессы, оказались эффективными в прогнозировании перехода от намерения к физическим упражнениям при лечении пациентов с диабетом. ТМТ получила более широкое распространение в исследованиях физической активности из-за растущих проблем, связанных с нездоровым питанием и малоподвижным образом жизни, например, ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Систематический обзор Кокрейна 2011 года показал, что существует мало доказательств того, что использование метода стадий изменения транс-теоретической модели (ТТМ СОИ) эффективно помогает людям с ожирением и избыточным весом сбросить вес. В обзоре было представлено всего пять исследований, два из которых были исключены позднее, поскольку они не измеряли вес и не были релевантными. Ранее, в статье 2009 года, ТМТ была признана полезной для стимулирования физической активности. Однако в этом исследовании алгоритмы и опросники, которые использовали исследователи для отнесения людей к стадиям изменения, не были стандартизированы для эмпирического сравнения или валидации. Кроме того, было обнаружено "недостаточно доказательств последовательного перехода через отдельные стадии". Из-за различий в использовании, внедрении и типах исследовательских дизайнов данные, подтверждающие ТМТ, являются неоднозначными. Необходимо проявлять большую осторожность при использовании достаточного количества конструктов, надежных показателей и данных, полученных в ходе продольных исследований. Версии модели 1992 и 1997 годов. Другие опубликованные версии могут содержать другие различия. Например, Прочаска, Прочаска и Левеск (2001) не упоминают стадию прекращения, самоэффективность или искушение.