Бауыр-бүйрек синдромы – бауыр ауруларының (цирроз, гепатит) салдарынан бүйрек жеткіліксіздігінің қауіпті жағдайы. Симптомы, себептері, емдеу жолдары туралы біліңіз.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Адам аурулары
Human disease
Гепаторендік синдром (жиі HRS деп қысқартылады) – бауыр циррозы немесе жедел бауыр жеткіліксіздігі бар адамдарда бүйрек функциясының күрт нашарлауынан тұратын, өмірге қауіпті медициналық жағдай. Гепаторендік синдром әдетте бауыр трансплантациясы жасалмаса, өлімге алып келеді, бірақ диализ сияқты түрлі емдер жағдайдың нашарлауын тоқтатуға көмектеседі. ГРС цирроз, ауыр алкогольдік гепатит немесе бауыр жеткіліксіздігі бар адамдарға әсер етуі мүмкін және әдетте инфекция, асқазан-ішек жолында қан кету немесе диуретиктерді тым көп пайдалану сияқты күрт фактордың салдарынан бауыр функциясы тез нашарлағанда пайда болады. ГРС цирроздың салыстырмалы түрде жиі кездесетін асқынуы болып табылады, ол диагноз қойылғаннан кейін бір жыл ішінде 18% адамда, ал бес жыл ішінде 39% адамда кездеседі. Бауыр функциясының нашарлауы ішекке қан жеткізуді қамтамасыз ететін қан айналымында өзгерістер тудырады деп есептеледі, бұл бүйректердегі қан ағыны мен қан тамырларының тонусын өзгертеді. ГРС-тағы бүйрек жеткіліксіздігі – бүйрекке тікелей зақым келтірудің нәтижесі емес, қан ағынындағы осы өзгерістердің салдары. Гепаторендік синдромның диагнозы осы жағдайға бейім адамдардың зертханалық тексерулеріне негізделеді. Гепаторендік синдромның екі түрі анықталған: 1-типті ГРС бүйрек функциясының жылдам төмендеуіне алып келеді, ал 2-типті ГРС асцитпен (іш қуысында сұйықтық жиналуы) байланысты, ол стандартты диуретиктермен жақсармайды. Гепаторендік синдром кезінде өлім қаупі өте жоғары; 1-типті гепаторендік синдроммен ауыратын адамдардың өлім-өлшімі қысқа мерзімде 50%-дан асып түседі, бұл тарихи жағдайлар бойынша анықталған. Бұл жағдайды емдеудің жалғыз ұзақ мерзімді жолы – бауыр трансплантациясы. Трансплантация күтіп тұрғанда, ГРС-тағы адамдар қан тамырларының тонусындағы бұзылыстарды жақсартатын басқа да емдерді алады, оның ішінде дәрі-дәрмектермен қолдау көрсету немесе трансжугулярлық интрагепатикалық портсистемдік шунт (TIPS) енгізу, ол порталық венадағы қысымды төмендету үшін жасалған кішкентай шунт. Кейбір науқастарға бүйрек функциясын қолдау үшін гемодиализ немесе жаңа әдіс – бауыр диализі қажет болуы мүмкін, ол бауырда әдетте тазартылатын токсиндерді байланыстырып, жою үшін альбуминге байланған мембраналары бар диализ тізбегін пайдаланады, трансплантация жасалғанға дейін бауырды денеден тыс қолдау құралын қамтамасыз етеді.
Hepatorenal syndrome (often abbreviated HRS) is a life threatening medical condition that consists of rapid deterioration in kidney function in individuals with cirrhosis or fulminant liver failure. HRS is usually fatal unless a liver transplant is performed, although various treatments, such as dialysis, can prevent advancement of the condition. HRS can affect individuals with cirrhosis, severe alcoholic hepatitis, or liver failure, and usually occurs when liver function deteriorates rapidly because of a sudden insult such as an infection, bleeding in the gastrointestinal tract, or overuse of diuretic medications. HRS is a relatively common complication of cirrhosis, occurring in 18% of people within one year of their diagnosis, and in 39% within five years of their diagnosis. Deteriorating liver function is believed to cause changes in the circulation that supplies the intestines, altering blood flow and blood vessel tone in the kidneys. The kidney failure of HRS is a consequence of these changes in blood flow, rather than direct damage to the kidney. The diagnosis of hepatorenal syndrome is based on laboratory tests of individuals susceptible to the condition. Two forms of hepatorenal syndrome have been defined: Type 1 HRS entails a rapidly progressive decline in kidney function, while type 2 HRS is associated with ascites (fluid accumulation in the abdomen) that does not improve with standard diuretic medications. The risk of death in hepatorenal syndrome is very high; the mortality of individuals with type 1 HRS is over 50% over the short term, as determined by historical case series. The only long term treatment option for the condition is liver transplantation. While awaiting transplantation, people with HRS often receive other treatments that improve the abnormalities in blood vessel tone, including supportive care with medications, or the insertion of a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), which is a small shunt placed to reduce blood pressure in the portal vein. Some patients may require hemodialysis to support kidney function, or a newer technique called liver dialysis which uses a dialysis circuit with albumin bound membranes to bind and remove toxins normally cleared by the liver, providing a means of extracorporeal liver support until transplantation can be performed.
Жіктеу
Гепаторенальды синдром – бауыр циррозымен ауыратын немесе сирек жағдайларда, жедел бауыр жеткіліксіздігімен күресетін адамдарда дамитын, ерекше және жиі кездесетін бүйрек жеткіліксіздігінің түрі. Бұл синдром бүйректердің қан тамырларының тарылуымен және ішектерді қамтамасыз ететін сланхникалық айналымдағы қан тамырларының кеңеюімен сипатталады. Гепаторенальды синдромның жіктелуі бүйрек жеткіліксіздігінің екі санатты анықтайды: 1-ші типті және 2-ші типті ГРС, олардың екеуі де цирроз немесе жедел бауыр жеткіліксіздігі бар адамдарда кездеседі. Екі санатта да бүйрек функциясының нашарлауы қандағы креатинин деңгейінің жоғарылауымен немесе зәрдегі креатининнің шығарылуының төмендеуімен бағаланады.
Hepatorenal syndrome is a particular and common type of kidney failure that affects individuals with liver cirrhosis or, less commonly, with fulminant liver failure. The syndrome involves constriction of the blood vessels of the kidneys and dilation of blood vessels in the splanchnic circulation, which supplies the intestines. The classification of hepatorenal syndrome identifies two categories of kidney failure, termed type 1 and type 2 HRS, which both occur in individuals with either cirrhosis or fulminant liver failure. In both categories, the deterioration in kidney function is quantified either by an elevation in creatinine level in the blood, or by decreased clearance of creatinine in the urine.
2- типті гепатореналдық синдром
Ал 2-типті ГРС-тің басталуы мен прогрессиясы баяу, және ол қоздырғыш оқиғамен байланысты емес. Ол сарысудағы креатинин деңгейінің >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) дейін немесе креатинин клиренсінің 40 мл/мин-ден кем, ал несептегі натрийдің < 10 мкмоль/л болуымен сипатталады. Бұл жағдай да нашар болжаммен байланысты, егер зардап шеккен адам бауыр трансплантациясынан өтпесе, орташа өмір сүру ұзақтығы шамамен алты айды құрайды. 2-типті ГРС порталь вена айналымындағы қысымның жоғарылауымен байланысты ауру спектрінің бір бөлігі деп есептеледі, ол іш қуысында сұйықтық жиналумен (асцит) басталады. Спектр диуретиктерге жауап бермейтін асцитпен жалғасады, онда бүйректер диуретиктерді қолданған кезде де сұйықтықты шығару үшін жеткілікті натрийді бөліп шығара алмайды. 2-типті ГРС-і бар көптеген адамдар бүйрек функциясының нашарлауына дейін диуретиктерге жауап бермейтін асцитке шалдығады. Жаңартылған ГРС АКИ-ге ұқсас, циррозбен ауырған және ГРС АКИ критерийлеріне сәйкес келмейтін пациенттердегі функционалдық бүйрек зақымдануы ГРС НАКИ деп аталады. Оны екі топқа бөлуге болады: eGFR < 60 мл/мин/1,72 3 айдан кем уақытқа анықталатын ГРС АКД және eGFR < 60 мл/мин/1,72 3 айдан астам уақытқа анықталатын ГРС СКД.
In contrast, type 2 HRS is slower in onset and progression, and is not associated with an inciting event. It is defined by an increase in serum creatinine level to >133 μmol/L (1.5 mg/dL) or a creatinine clearance of less than 40 mL/min, and a urine sodium < 10 μmol/L. It also carries a poor outlook, with a median survival of approximately six months unless the affected individual undergoes liver transplantation. Type 2 HRS is thought to be part of a spectrum of illness associated with increased pressures in the portal vein circulation, which begins with the development of fluid in the abdomen (ascites). The spectrum continues with diuretic resistant ascites, where the kidneys are unable to excrete sufficient sodium to clear the fluid even with the use of diuretic medications. Most individuals with type 2 HRS have diuretic resistant ascites before they develop deterioration in kidney function. Similarly to the updated HRS AKI, functional kidney injury in patients with cirrhosis that does not meet the criteria for HRS AKI is termed HRS NAKI. It can be divided into two groups, HRS AKD, defined by eGFR <60ml/min/1.72 for less than 3 months, and HRS CKD, defined by eGFR <60ml/min/1.72 for more than 3 months.
Белгілері мен симптомдары
Гепатореналдық синдромның екі түрі де үш негізгі құрамдас бөлігін бөліседі: бауыр функциясының бұзылуы, қан айналымының бұзылуы және өлім. Бұл құбылыстар өздерінің дамуының соңына дейін симптомдарды туғызбауы мүмкін болғандықтан, гепатореналдық синдроммен ауыратын адамдар әдетте өзгертілген зертханалық көрсеткіштер негізінде диагноз қойылады. HRS дамыған адамдардың көпшілігі циррозға шалдығады және оның белгілері мен симптомдары болуы мүмкін, олар сарқырама, сананың шатыруы, тамақтанудың нашарлауы және асцит болуы мүмкін. HRS циррозсыз, бірақ бауыр жетіспеушілігінің кенеттен басталуымен, яғни жылдам дамитын бауыр жетіспеушілігімен де кездеседі. Бауыр ауруы бар адамдарда бүйрек жетіспеушілігінің басқа себептері дәрілік заттардың уытты әсері (әсіресе, антибиотик гентамицин) немесе медициналық бейнелеу тексерулерінде қолданылатын контраст заттарды тамырға енгізуден туындаған контрастты нефропатия болуы мүмкін. Азот оксиді, простагландиндер және басқа да вазоактивті заттар. Көптеген вазоактивті химиялық заттар жүйелік гемодинамикалық өзгерістерге қатысы бар деп болжанады, оның ішінде атриалдық натрий шығарушы фактор, простациклин, тромбоксан А2 және эндотоксин. Октреотидтің қолданылуы гепатореналдық синдроммен ауыратын науқастарда гломерулярлық сүзгілеу жылдамдығының (бүйрек функциясының сандық көрсеткіші) жақсаруына әкеледі, бұл оның патогенезінің маңызды факторы болып табылатын ішек тамырларының кеңеюі екеніне қосымша дәлел. Төмендеу теориясы ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесінің белсендірілуін қамтиды, бұл бүйрек түтікшелерінен натрийдің сіңуін күшейтеді (бүйрек натрийіне құштарлық деп аталады), бұл альдостерон арқылы дистальды жинақы түтікшедегі минералокортикоидтық рецепторларға әсер етеді. Керісінше, өте ширыққан асцитпен ауыратын адамдарда асцит сұйықтығын шығару бүйрек тамырларына қысымды төмендету арқылы бүйрек функциясын жақсартады деген гипотеза бар. Өздігінен жұққан асцитпен (өздігінен бактериялық перитонит немесе SBP) ауыратын адамдар HRS дамуына ерекше жоғары тәуекелде.
Both types of hepatorenal syndrome share three major components: altered liver function, abnormalities in circulation, and death. As these phenomena may not necessarily produce symptoms until late in their course, individuals with hepatorenal syndrome are typically diagnosed with the condition on the basis of altered laboratory tests. Most people who develop HRS have cirrhosis, and may have signs and symptoms of the same, which can include jaundice, altered mental status, evidence of decreased nutrition, and the presence of ascites. HRS can also occur in individuals without cirrhosis, but with acute onset of liver failure, termed fulminant liver failure. Other causes of kidney failure in individuals with liver disease include drug toxicity (notably, the antibiotic gentamicin) or contrast nephropathy, caused by intravenous administration of contrast agents used for medical imaging tests. Nitric oxide, prostaglandins, and other vasoactive substances Many vasoactive chemicals have been hypothesized as being involved in mediating the systemic hemodynamic changes, including atrial natriuretic factor, prostacyclin, thromboxane A2, and endotoxin. and octreotide) leads to improvement in glomerular filtration rate (which is a quantitative measure of kidney function) in patients with hepatorenal syndrome, providing further evidence that splanchnic vasodilation is a key feature of its pathogenesis. The underfill theory involves activation of the renin–angiotensin–aldosterone system, which leads to an increase in absorption of sodium from the kidney tubule (termed renal sodium avidity) mediated by aldosterone, which acts on mineralocorticoid receptors in the distal convoluted tubule. Conversely, in individuals with very tense ascites, it has been hypothesized that removal of ascitic fluid may improve kidney function if it decreases the pressure on the renal veins. Individuals with ascites that have become infected spontaneously (termed spontaneous bacterial peritonitis or SBP) are at an especially high risk for the development of HRS.
Трансплантация
Гепатореналдық синдромды емдеудің нақты әдісі – бауыр трансплантациясы, ал қалған барлық емдеулер трансплантацияға дейін қолданылатын шаралар болып табылады. Бауыр трансплантациясы ГРС-ті емдеудің ең тиімді жолы болғанымен, ГРС-тің асқынуларынан кейінгі алғашқы бір ай ішінде 25%-ға дейін өлім-жітімге ұшырау мүмкіндігі бар екені көрсетілген. Жоғары MELD көрсеткіші (36-дан жоғары) бар және бауыр функциясы нашарлауы байқалған пациенттерде бауыр трансплантациясынан кейін ерте өлімге ұшырау қаупі артады. Маңыздысы, альбуминмен ғана емдеу, альбуминмен бірге басқа дәрілерді қолданудан нашар нәтиже беретіні анықталды; ГРС үшін трансплантацияға дейінгі емдеуді бағалайтын көптеген зерттеулерде альбуминмен бірге басқа медициналық немесе процедуралық емдеулер қолданылады. Мидодрин – альфа-агонист, ал октреотид – соматостатиннің аналогы, бұл гормон асқазан-ішек жолындағы қан тамырларының тонусын реттеуге қатысады. Бұл препараттар жүйелік вазоконстрикторлар және сланхникалық вазодилатацияны тежегіштер болып табылады, және гепатореналдық синдромды емдеуде жеке қолданылғанда тиімді емес екені анықталды. Дегенмен, гепатореналдық синдроммен ауырған 13 науқастың қатысуымен жүргізілген бір зерттеуде, екеуін бірге қолданғанда (мидодрин ауызға, октреотид тері астына беріліп, дозасы қан қысымына қарай белгіленген) бүйрек функциясының айтарлықтай жақсарғаны байқалды, ал үш науқас жазылып шықты. Тағы бір рандомизацияланбаған бақылау зерттеуінде, тері астына октреотид пен ауызға мидодрин қабылдаған ГРС-пен ауырған пациенттерде 30 күннен кейін өмір сүру көрсеткіші жоғары болды. Вазопрессин аналогы – орнипрессин, бірнеше зерттеулерде гепатореналдық синдроммен ауырған пациенттерде бүйрек функциясын жақсартуға көмектесетіні анықталды, бірақ қолдануы шектеулі, себебі ол негізгі органдарда ауыр ишемияны тудыруы мүмкін. Флоренс Вонг басқарған рандомизацияланған бақылаулы сынақ 1-типті ГРС-пен ауырған пациенттерде терлипрессин мен альбуминнің плацебоға қарағанда бүйрек функциясын жақсартатынын көрсетті. Осы медициналық емдеулердің басты кемшілігі – зерттелген топтардың әртүрлілігі және нәтижелерді өлшеу үшін өлім-жітімнің орнына бүйрек функциясын пайдалану. ГРС-ті емдеуде зерттелген басқа да препараттарға пентоксифиллин және мизопростол жатады. Бұл емдеулердің тиімділігін дәлелдейтін мәліметтер жағдайлар тізіміне негіделген, ал пентоксифиллин жағдайында алкогольдік гепатитпен емделген пациенттердің кіші тобынан алынған. ГРС-ті емдеу үшін TIPS (трансйугулярлық портосистемдік шанттау) қолданудың асқынуларына бауыр энцефалопатиясының нашарлауы (процедура жүйелік шант құруды қажет етеді, бұл бауырдың токсиндерді тазалау қабілетін айналып өтеді), порталды қысымды жеткілікті түрде төмендетуге болмауы және қан кету жатады. ГРС-пен ауырған пациенттерге бауыр трансплантациясына дейін бүйрек алмастыру терапиясы қажет болуы мүмкін, бірақ пациенттің жағдайы қолданылатын әдісті анықтайды. Алайда, диализ ГРС-пен ауырған пациенттерде бүйрек функциясын қалпына келтірмейді немесе сақтап қалмайды, және трансплантация мүмкін болғанша бүйрек жетіспеушілігінің асқынуларын болдырмау үшін ғана қолданылады. Гемодиализден өткен пациенттерде ГРС-тен туындаған төмен қан қысымынан өлім-жітім қаупі артуы мүмкін, бірақ тиісті зерттеулер әлі жүргізілмеген. Осылайша, ГРС-пен ауырған пациенттерде бүйрек алмастыру терапиясының рөлі әлі де нақты емес. Кейбір цирроз жоқ пациенттерде де ГРС дамиды, алкогольдік гепатитпен ауырған пациенттердің бір зерттеуінде 20%-ға жуық жағдайлар тіркелді.
The definitive treatment for hepatorenal syndrome is liver transplantation, and all other therapies can best be described as bridges to transplantation. While liver transplantation is by far the best available management option for HRS, the mortality of individuals with HRS has been shown to be as high as 25% within the first month after transplantation. Individuals with HRS and evidence of greater hepatic dysfunction (quantified as MELD scores above 36) have been found to be at greatest risk of early mortality after liver transplantation. Notably, studies have shown that treatment with albumin alone is inferior to treatment with other medications in conjunction with albumin; most studies evaluating pre transplant therapies for HRS involve the use of albumin in conjunction with other medical or procedural treatment. Midodrine is an alpha agonist and octreotide is an analogue of somatostatin, a hormone involved in regulation of blood vessel tone in the gastrointestinal tract. The medications are respectively systemic vasoconstrictors and inhibitors of splanchnic vasodilation, and were not found to be useful when used individually in treatment of hepatorenal syndrome. However, one study of 13 patients with hepatorenal syndrome showed significant improvement in kidney function when the two were used together (with midodrine given orally, octreotide given subcutaneously and both dosed according to blood pressure), with three patients surviving to discharge. Another nonrandomized, observational study of individuals with HRS treated with subcutaneous octreotide and oral midodrine showed that there was increased survival at 30 days. The vasopressin analogue ornipressin was found in a number of studies to be useful in improvement of kidney function in patients with hepatorenal syndrome, but has been limited in its use, as it can cause severe ischemia to major organs. A randomized control trial led by Florence Wong demonstrated improved renal function in individuals with Type 1 HRS treated with terlipressin and albumin over placebo. A key criticism of all of these medical therapies has been heterogeneity in the populations investigated and the use of kidney function, instead of mortality, as an outcome measure. Other agents that have been investigated for use in treatment of HRS include pentoxifylline, and misoprostol. The evidence for all of these therapies is based on either case series, or in the case of pentoxifylline, extrapolated from a subset of patients treated for alcoholic hepatitis. Complications of TIPS for treatment of HRS include the worsening of hepatic encephalopathy (as the procedure involves the forced creation of a porto systemic shunt, effectively bypassing the ability of the liver to clear toxins), inability to achieve adequate reduction in portal pressure, and bleeding. Renal replacement therapy may be required to bridge individuals with hepatorenal syndrome to liver transplantation, although the condition of the patient may dictate the modality used. The use of dialysis, however, does not lead to recuperation or preservation of kidney function in patients with HRS, and is essentially only used to avoid complications of kidney failure until transplantation can take place. In patients who undergo hemodialysis, there may even be an increased risk of mortality due to low blood pressure in patients with HRS, although appropriate studies have yet to be performed. As a result, the role of renal replacement therapy in patients with HRS remains unclear. Some patients without cirrhosis develop HRS, with an incidence of about 20% seen in one study of ill patients with alcoholic hepatitis.
Тарих
19 ғасырдың соңында Фрерихс пен Флинт бауыр ауруларының созылмалы түрлерінде бүйрек жеткіліксіздігінің алғашқы жағдайларын сипаттады. Осы синдром тез арада бауыр ауруының асқынған түрімен байланысты болды. Хекер мен Шерлок гепатореналдық синдром (HRS) бар адамдарда несеп шығарудың азайғанын, несепте натрийдің өте төмен деңгейін және ақуыздың жоқтығын анықтады. HRS-тегі бүйрек функциясының бұзылуының функционалдық екендігі гепатореналдық синдроммен ауыратын науқастардан алынып, жаңа организмге трансплантацияланған бүйректердің қайтадан жұмыс істеуі арқылы дәлелденді. Бұл гепатореналдық синдромның жүйелік жағдай екенін, бүйрек ауруы емес екенін көрсетеді. Гепатореналдық синдромды анықтауға алғашқы жүйелі әрекет 1994 жылы International Ascites Club, яғни бауыр аурулары мамандарының тобы жасады. HRS тарихының соңғы кезеңдерінде аурудың ішек және бүйрек қан ағымының бұзылуына себеп болатын түрлі вазоактивті медиаторлар зерттелді.
The first reports of kidney failure occurring in individuals with chronic liver diseases were from the late 19th century by Frerichs and Flint. The syndrome was soon re associated with advanced liver disease, Hecker and Sherlock specifically identified that individuals with HRS had low urinary output, very low sodium in the urine, and no protein in the urine. The functional nature of the kidney impairment in HRS was crystallized by studies demonstrating that kidneys transplanted from patients with hepatorenal syndrome returned to function in the new host, leading to the hypothesis that hepatorenal syndrome was a systemic condition and not a kidney disease. The first systematic attempt to define hepatorenal syndrome was made in 1994 by the International Ascites Club, a group of liver specialists. The more recent history of HRS has involved elucidation of the various vasoactive mediators that cause the splanchnic and kidney blood flow abnormalities of the condition.