Кіріспе

Хирургиялық процесс

Алдыңғы айқас байланысты қайта құру (ACL қайта құру) – тізеде орналасқан алдыңғы айқас байланыстың жарақаттан кейін оның функциясын қалпына келтіру үшін хирургиялық түрде тіндік трансплантациямен алмастыру. Жыртылған байланысты тізеден алып тастауға болады (көбінесе осылай жасалады) немесе артроскопиялық процедура арқылы қайта құру алдында сақтап қоюға болады (мұнда трансплантат сақталған, жыртылған туа пайда болған байланыстың ішінен өткізіледі). ACL-ді жөндеу де хирургиялық таңдаудың бірі. Бұл операция ACL-ді қайтадан бекіту арқылы жөндеуді қамтиды, қайта құрудың орнына. Жөндеудің теориялық артықшылықтары – тез жазылу және донорлық ошақтың аурушаңдығының болмауы, бірақ қазіргі хирургиялық техниканы қолдана отырып, қайта жыртылу деңгейі бойынша кездейсоқ бақыланатын сынақтар мен ұзақ мерзімді деректер жетіспейді.

Өмірбаян

Алдыңғы кресттік буын - тізе буынының тұрақтылығын сақтайтын байланыс тіні. Алдыңғы кресттік буынның зақымдануы, әсіресе спортшылар арасында өте жиі кездесетін жарақат. Алдыңғы кресттік буынды қайта құру (АКБ) операциясы – кең таралған емдеу шарасы. Әр 3000 америкалықтың біреуі алдыңғы кресттік буынын жыртып алады, ал АҚШ-та жыл сайын 100 000 мен 300 000 аралығында қайта құру операциялары жасалады. Алдыңғы кресттік буын зақымдарына медициналық көмекке жұмсалатын қаражат шамамен 500 миллион долларға жетеді. Алдыңғы кресттік буын зақымдануларын зақымданудың түріне қарай, контактілі және контактісіз деп жіктеуге болады. Контактілі зақымданулар адам немесе зат тізеге соқтығысқанда, байланыс тінінің жыртылуына себеп болады. Ал контактісіз жыртылулар көбінесе келесідей қозғалыстар кезінде болады: жылдамдықты төмендету, кенет бұрылу немесе секірістен жерге қону. Әйелдерде алдыңғы кресттік буын зақымдануы ерлерге қарағанда 4-6 есе жоғары. Алдыңғы кресттік буын зақымдары жоғары сынып оқушыларының тізе зақымдарының төрттен бірін құрайды. Үлкен Q бұрышы және гормоналды айырмашылықтар – әйелдерде алдыңғы кресттік буын жыртылу деңгейінің жоғары болуына бірнеше мысалдар.

Автотрансплантация

Қосымша жамбас бұлшық еті немесе тізе шегінің бір бөлігі автотрансплантацияда ең көп қолданылатын донор тіндері болып табылады. Алғашқыда сирек қолданылса да, квадрицепс шекесінің трансплантациясы қазір кеңінен таралды. Автотрансплантацияда қолданылатын тіндер пациенттің өзінен алынғандықтан, қабылдамау қаупі минималды. Жас және белсенді адамдарда автотрансплантация аллотрансплантацияға қарағанда қайта жаралану көрсеткіші төмендеу болып табылады.

Сыр сүйектері

Жамбас сіңірлерінің автотрансплантаты көбінесе жартылай сіңір тінінен жасалады, кейде күштірек трансплантат алу үшін оған грацилис тіні де қосылады. Жартылай сіңір тіні – қосымша жамбас тіні (негізгі жамбас тіндері зақымдалмайды), ал грацилис тіні жамбас тіні емес, адықтаушы бұлшық тіні (негізгі адықтаушы бұлшықтар да зақымдалмайды). Екі тінді көбінесе біріктіріп, әр тінден алынған шамамен 25 см ұзындықтағы бөліктерден жасалған төрт талшықты жамбас трансплантаты деп атайды. Тіндердің сегменттері бүгіліп, өріліп, трансплантат үшін төрт есе қалыңдыққа ие тінді құрайды. Өрілген сегмент тізе сүйегі мен сан сүйегінің бастары арқылы өткізіліп, екі сүйектің қарама-қарсы жақтарында бұрандалармен бекітіледі. Пателла тізелік байлампасынан айырмашылығы, жамбас тінінің сүйекке бекітілуі операциядан кейін қозғалысқа байланысты әсер етуі мүмкін. Сондықтан, тізе буынын бір-екі аптаға иммобилизациялау үшін тіреуіш қолдану жиі қажет. Зерттеулер көрсеткендей, жамбас тінінің автотрансплантаты ұзақ мерзімді перспективада пателла тізелік байлампасының трансплантатымен бірдей немесе оған жақын нәтижелер береді. 2011 жылғы Кохрейн шолуында жамбас және пателла тізелік байлампасының трансплантатының қайсысы артық екенін көрсететін жеткілікті мәліметтер табылмады. Аталған шолуда жамбас автотрансплантатын алған адамдарда тізе буынының иілу (бүгілу) амплитудасы мен күші төмендегені анықталды. Жамбас тінінің алынғаннан кейін қаншалықты жақсы жаңаруы туралы пікірлер әртүрлі. Көптеген зерттеулер көрсеткендей, тіндер кем дегенде жартылай жаңаруы мүмкін, бірақ ол бастапқы тінден әлсіз болады. Жамбас трансплантатының артықшылықтарына жоғары «жүктемеге дейін беріктік» көрсеткіші, трансплантаттың қатаңдығы және операциядан кейінгі асқынулардың аз болуы жатады. Табиғи ACL 2160 Ньютонға дейін жүктемеге төтеп бере алады. Жамбас трансплантатымен бұл көрсеткіш екі есеге артып, қайта жарақаттану қаупін азайтады. Жамбас трансплантатының қатаңдығы – табиғи ACL-ге қарағанда төрт есе жоғары (Bartlett, Clatworthy and Ngugen, 2001) – сонымен қатар қайта жарақаттану қаупін азайтады.

Беттішекті иін

Пателлярлы суырқақ таздықты (буыншақты) тібіет сүйегіне (қояншық сүйегіне) жалғастырады. Көшірме әдетте жарақат алған тізеден алынады, бірақ кейбір жағдайларда, мысалы екінші операция кезінде, екінші тізе қолданылуы мүмкін. Суырқақтың ортаңғы бөлігі қолданылады, екі шетінен де сүйек фрагменттері алынып тасталады. Содан кейін көшірме тібіет сүйегі мен сан сүйегінде бұрғыланған тесіктер арқылы өткізіліп, бекітіледі. Ол жамбас сүйегінен алынған көшірмеден сәл ірілеу. 2011 жылғы Кокрейн шолуы таздықтың және аяқ сүйегінің автокөшірмелері арасында ұзақ мерзімді нәтижелерде айтарлықтай ерекшеліктер жоқ екенін көрсетті. Бұл кемшіліктердің кейбіреуі немесе барлығы операциядан кейінгі пателлярлы суырқақтың қысқаруымен байланысты болуы мүмкін. Операциядан кейінгі реабилитация әр тізе үшін әртүрлі болады. Артқы крест тәсілдес байламының көшірмесіне жасалған операциядан кейінгі алғашқы реабилитация ісінуді азайтуға, толық қозғалыс амплитудасын қамтамасыз етуге және аяқ бұлшықтарын күшейтуге бағытталған. Көшірме донорының мақсаты – дереу жоғары қайталамалы күштік жаттығуларды бастау.

Аллотрансплантация

Пателлалық лигамент, алдыңғы тібік бұлшық етінің сіңірі немесе Ахилл сіңірі мәйіттен алынып, АЖЖ-ны қайта құруда қолданылуы мүмкін. Ахилл сіңірінің үлкен өлшемі болғандықтан, оны буын қуысына сыйымды ету үшін жұқалап кесу қажет.

Түрі

Әдетте, жас және өмір салты алдыңғы тізелік байланысты (АТБ) қайта құру үшін қолданылатын трансплантаттың түрін анықтауға көмектеседі. Сүйек-шеміршек-сүйек трансплантаттары KT 1000 артрометрлік сынақта азырақ сәтсіздіктерге және жоғары тұрақтылыққа әкелді.

Сайт

Ең қолайлы артқы тірек буыны қалпына келтіру орны жоқ. Хирургтар бұрынғыдан бері тізе тұрақтылығының "алтын стандарты" ретінде тізе бауының трансплантациясын қарастырып келген. Жамбас бауының трансплантациялары бұрынғыда бекітудің сырғанауы және уақыт өте келе созылуымен байланысты мәселелерге тап болған. Қазіргі заманғы бекіту әдістері трансплантацияның сырғанауын болдырмайды және оңайрақ оңалту, алдыңғы тізедегі ауырудың азаюы және буынның қаттылығының төмендеуіне әкеледі. Алдыңғы тізе бауының аллографтары мен тізе бауының аллографтары арасындағы қысқа мерзімді субъективті нәтижелерде ешқандай айырмашылық жоқ екенін алдын ала деректер көрсетіп тұр. Квадрицепс бауы, бұрынғыда қайта құру операциялары үшін сақталған болатын, қазір бастапқы қалпына келтіру үшін әмбебап және берік трансплант ретінде қайтадан назар аударуда. Квадрицепс бауының қолданылуы операциядан кейін алдыңғы тізедегі ауырудың сол деңгейге жеткізбейді, ал квадрицепс бауынан алынған материал сенімді түрде қалың және мықты трансплантты қамтамасыз етеді. Квадрицепс бауының көлденең қимасы бойынша коллаген мөлшері тізе бауынан 20%-ға артық, сонымен қатар пайдалануға болатын жұмсақ тіндердің диаметрі де үлкен.

Стенциалдық жасушаларды өңдеу

Мезенхималық діңгек жасушаларын (MSC) пайдаланатын аутологты діңгек жасушаларын трансплантациялау, әсіресе спортшылар үшін, алдыңғы тізе буыны (АЖЖ) хирургиясынан қалпына келу уақытын жақсарту үшін қолданылады. MSC – көп потенциалды діңгек жасушалары, яғни олар бірнеше жасуша түріне дифференциалдануға қабілетті. Мезенхималық діңгек жасушаларының жағдайында бұл жасуша түрлеріне остеобластар (сүйек жасушалары), адипоциттер (май жасушалары) және хондроциттер (шеміршек жасушалары) жатады. Байлам жасушалық тіні негізінен фибробластар мен жасушадан тыс матрицадан тұрады. Байлам жасушалары мөлшері бойынша әр түрлі, жасуша ортасындағы әр түрлі сигналдарға жауап береді және әр түрлі жасуша бет маркерлерін көрсетеді, бұл АЖЖ тінінің жеделдетілген жазылуы үшін клиникалық емдеулердің санын MSC және басқа АЖЖ тінінен алынған бастапқы фибробластармен шектейді. Сондықтан, қазіргі заманғы көптеген діңгек жасушаларын инъекциялау АЖЖ-ны жылдам жазылуына көмектесу және спортшылар сияқты адамдарға бұрынғы деңгейлеріне тез оралуға мүмкіндік беру үшін қолданылады. MSC-нің АЖЖ-ге дифференциалдануы үшін олар өсетін тиісті мүжілгіште (скаффолд) орналасуы керек, сондай-ақ жасушалардың тиімді көбеюі мен өсуі үшін қалыпты физиологиялық ортаны сақтайтын биореакторда болуы керек. Мүжілгіштің механикалық қасиеттері сау АЖЖ-ға сәйкес болуы керек, бұл байламның бастапқы түрінде тұрақтандыруға және қалыпты тізе қозғалысын сақтауға мүмкіндік береді. АЖЖ-ның өсуіне қолданылатын мүжілгіштерге коллаген, жібек, желатин, полилактивтік қышқыл және гликозаминогликандар кіреді. Мүжілгіштің механикалық қасиеттері мүжілгіш материалдарды тоқу және бұрау арқылы одан әрі жақсартылады. Биореактор тізе буынына ұқсас қасиеттерге ие болуы керек, сондықтан АЖЖ денеге енгізілген кезде ол шетелдік зат ретінде қабылданып, инфекцияға әкелмейді. Сондықтан, ол pH деңгейі, оттегі концентрациясы, метаболиттер деңгейі және температураға қатысты үйлесімді болуы керек, сонымен қатар стерильді болуы тиіс.

Қайтару

Физиотерапияның алғашқы кезеңі көбінесе физиотерапевттің бақылауымен қозғалыс амплитудасын (ROM) арттыруға арналған жаттығулардан тұрады. Қозғалыс амплитудасын арттыру жаттығулары байламның икемділігін қалпына келтіру, тыртық тінінің пайда болуын болдырмау немесе оны жою және бұлшықет тонусының төмендеуін азайту үшін қолданылады. Мұндай жаттығулардың мысалдары: төртбас бұлшықетін жиыру және тік аяқты көтеру. Кейбір жағдайларда операциядан кейін бірден үздіксіз пассивті қозғалыс (CPM) құрылғысы қолданылады, ол икемділікті арттыруға көмектеседі. Бұлшықеттердің әлсіреуін болдырмаудың ең тиімді тәсілі – тізеге ешқандай күш түсірмейтін изометриялық жаттығулар жасау. Көптеген оңалту бағдарламаларында екі апта ішінде тізенің толық созылуы маңызды болып саналады. Тегістеу жаттығулары тізе буынының қалыпты емес қозғалысын жақсартуға көмектеседі. Сүйектің егуге жақсы жабысуы үшін шамамен алты апта уақыт қажет. Дегенмен, науқас операциядан кейін бұлшықеттеріне сақтықпен жүктеме бермей, қарапайым физикалық тапсырмаларды орындай алады және өздігінен жүре алады, осы уақытқа дейін егудің хирургиялық бекітілуіне сенеді, ал толыққанды жазылу (егудің сүйекке жабысуы) одан кейін жүреді. Осы кезеңде физиотерапияның бірінші курсын бастауға болады. Бұл әдетте икемділікті қалпына келтіруге және бұлшықет күшін аздап арттыруға бағытталған жаттығулардан тұрады. Сауығу процесіндегі маңызды кезеңдердің бірі – операциядан кейінгі он екі апта. Осы мерзімнен кейін науқас тізеге күш түсіретін және қарсылықты арттыратын жаттығулардың күштірек режимін бастауы мүмкін. Жүгіру де қосылуы мүмкін. Төрт айдан кейін жүгіру сияқты қарқындырақ жаттығуларды қауіпсіз түрде жасауға болады. Бес айдан кейін байламның толыққанды жазылуына жақын болғандықтан, жеңіл доппен жұмыс істеуге бастауға болады. Алты айдан кейін қайта жаңартылған АЖЖ толық күшіне жетеді (байлам тіні толыққанды өседі) және науқас тізеге күш түсіретін және бұру қозғалыстарын қамтитын жаттығуларға тірек тіреуіш киімімен оралуы мүмкін. Сауығу әрбір жағдайда әртүрлі болады, кейде күшті жүктеме беретін жаттығуларды қайта бастауға бір жыл немесе одан да көп уақыт қажет болуы мүмкін.

Оңалту

АТЖ-ның қалпына келтіру процесі әдетте оңалтудың әртүрлі кезеңдеріне бөлінеді. Әр кезеңнің өзіндік мақсаттары болады, алайда мақсаттар қалпына келтіру сияқты кезеңнен кезеңге өрбуге бағытталғандықтан, олар бір-бірімен байланысты. Оңалту процесі науқастың жеке қарқынымен жүзеге асырылады. Сондай-ақ, науқастың психологиялық денсаулығын ескеру өте маңызды. Оңалту және қалпына келтіру процесі жоғары талаптарға ие. Осыған байланысты, ол жиі депрессиялық жағдайларға, көңіл-күйдің өзгеруіне және өзіне сенімсіздікке алып келуі мүмкін. Қайсыбір кезеңде екенін түсіну үшін оңалту барысында шамалы уақыт белгілеу мүмкін. Алайда, уақыт белгілеулер оңалту процесін жалғастыруға дайын емес адамдарды күшпен итеруге немесе оларды қанағаттандыруға арналмайды. Мұндай әрекеттер АТЖ-ға қайта жарақат немесе ауыр зақым келтіруі мүмкін.

Оңалту алдындағы кезең

Алдыңғы тізелік байланысты (ACL) қайта құру операциясына дейінгі оңалту, операциядан кейінгі жазылуға көмектесетіні дәлелденген. Бірінші 3-6 аптада оңалту бағдарламасына қатысқандардың тізе созғыштарының күші мен қозғалыс амплитудасы артқан, бірақ 3-6 айда маңызды өзгеріс байқалған жоқ.

5-кезең

Бұл - қалпына келтірудің соңғы кезеңі. V кезеңде терапевт немесе хирург рұқсат бергеннен кейін спортқа оралу қарастырылады. Мұның іске асуы үшін науқастың толық амплитудада қозғалуы керек, күшін және төзімділігін сақтап, сондай-ақ шапшаңдық жаттығулары арқылы проприоцепцияны жақсартуы тиіс. Пациент тізесі ауырғанда төбеден немесе баспалдақтан төмен түскенде, мысалы, мениск жыртылуы сияқты қосымша жарақаттарға себеп болуы мүмкін екенін есте ұстауы керек.

Іс-қимылдың құны

АТК-ны қайта құру операциясының құны бірнеше себепке байланысты өзгеруі мүмкін, мысалы, науқастың қай жерде тұратыны, қандай трансплант қолданылатыны, егер меніск те жыртылған болса және науқастың медициналық сақтандыру жағдайы. 2016 жылы жасалған зерттеуде АҚШ-тың батыс жағалауындағы, сондай-ақ Миннесота, Индиана және Мичиган сияқты штаттардағы, кемінде бір миллион тұрғыны бар қалалар АҚШ-тың шығыс және оңтүстік-шығыс жағалауына қарағанда қымбат екені көрсетілді. Бейлор университеті жүргізген тағы бір зерттеуде сүйек-жамбас шеміршегін пайдаланып АТК-ны қайта құру процедурасы, жамбас сүйегінің шеміршегін пайдалануға қарағанда 2,5 сағатқа ұзаққа соқты. Операциялық бөлме және аурухана шығындары осы қосымша уақыт үшін шамамен 1580 долларға артады. Бұл процедура кезінде меніск жыртылған жағдайда да қолданылады. Жыртылған шеміршекті түзету процедураның уақытын ұзартады, демек, құны да артады. АТК-ны қайта құру операциясының құнында медициналық сақтандыру ең маңызды рөлді атқарады, өйткені шығындардың көп бөлігін сақтандыру компаниясы төлейді. Науқастың сақтандыру жоспары, шегерімдері және сақтандыру компаниясы науқастың қанша төлем жасауы керектігін анықтайды. Процедураның күрделілігіне және көптеген дәрігерлік қаралыстарға қарамастан, операция жасаған пациенттердің 80-90% жағымды нәтижелерге қол жеткізгенін айтты.