Денсаулық сақтану жүйесі және медициналық сақтандыру

Кіріспе

Сақтандыру түрі

Денсаулық сақтау сақтандыруы немесе медициналық сақтандыру (Оңтүстік Африкада медициналық көмек деп те аталады) – адамның медициналық шығыстарға ұшырау тәуекелінің толық немесе бір бөлігін қамтитын сақтандыру түрі. Басқа сақтандыру түрлері сияқты, тәуекел көптеген адамдар арасында бөліседі. Сақтандырушы тәуекелдер жиынтығындағы денсаулық тәуекелдері мен денсаулық сақтау жүйесінің шығындарының жалпы тәуекелін бағалау арқылы, сақтандыру шартында көрсетілген денсаулық сақтау қызметтерін төлеу үшін қаражатты қамтамасыз ету мақсатында ай сайынғы сыйақы немесе жалақыдан шегілетін салық сияқты тұрақты қаржылық құрылымды құруға мүмкіндік алады. Бұл қызметті мемлекеттік орган, жеке кәсіпорны немесе коммерциялық емес ұйым сияқты орталық ұйым басқарады. Американың Денсаулық сақтау сақтандыру қауымдастығының мәлімдемесіне сәйкес, денсаулық сақтандыруы – «ауру немесе жарақат салдарынан төленетін жәрдемақыны қамтамасыз ететін жарақаттанудан, медициналық шығындардан, мүгедектіктен, кездейсоқ өлімнен және дене мүшелерінің жоғалуынан туындаған залалдарды өтеуді қамтитын жамылғы» деп анықталады.

Салыстырулар

"Коммунельстік қор" өзінің "Көрінді, қабырғадағы айна" атты жылдық шолуында Австралия, Жаңа Зеландия, Ұлыбритания, Германия, Канада және АҚШ денсаулық сақтау жүйелерінің тиімділігін салыстырады. 2007 жылғы зерттеуі көрсеткендей, АҚШ жүйесі ең қымбат болғанымен, басқа елдермен салыстырғанда нәтижелері нашар. Зерттеуге қатысқан елдердің арасындағы айырмашылық – АҚШ жалпыға ортақ денсаулық сақтаумен қамтылмаған жалғыз ел. 2010 жылы "Коммунельстік қор" денсаулық саясаты бойынша он үшінші жылдық сауалнамасын аяқтады. Сауалнама нәтижелері көрсеткендей, АҚШ тұрғындары басқа елдерге қарағанда өз қалтасынан көбірек төлемдер жасап, сақтандыру компанияларымен көбірек дауласады және сақтандыру төлемдері көбірек қабылданбаған; Германияда да қағазбасшылық көп болды. Австралиядағы жеке медициналық сақтандырудың көптеген аспектілері 2007 жылғы Жеке медициналық сақтандыру туралы заңмен реттеледі. Жеке медициналық сақтандыру саласындағы шағымдар мен есеп беруді тәуелсіз мемлекеттік орган – Жеке медициналық сақтандыру омбудсманы жүзеге асырады. Омбудсман жылдық есеп жариялайды, онда әр сақтандыру қорының нарық үлесімен салыстырылған шағымдардың саны мен сипаты көрсетіледі.

The Commonwealth Fund, in its annual survey, "Mirror, Mirror on the Wall", compares the performance of the health care systems in Australia, New Zealand, the United Kingdom, Germany, Canada and the U. S. Its 2007 study found that, although the U. S. system is the most expensive, it consistently under performs compared to the other countries. One difference between the U. S. and the other countries in the study is that the U. S. is the only country without universal health insurance coverage. The Commonwealth Fund completed its thirteenth annual health policy survey in 2010. Of the countries surveyed, the results indicated that people in the United States had more out of pocket expenses, more disputes with insurance companies than other countries, and more insurance payments denied; paperwork was also higher although Germany had similarly high levels of paperwork. Most aspects of private health insurance in Australia are regulated by the Private Health Insurance Act 2007. Complaints and reporting of the private health industry is carried out by an independent government agency, the Private Health Insurance Ombudsman. The ombudsman publishes an annual report that outlines the number and nature of complaints per health fund compared to their market share

The private health system in Australia operates on a "community rating" basis, whereby premiums do not vary solely because of a person's previous medical history, the current state of health, or (generally speaking) their age (but see Lifetime Health Cover below). Balancing this are waiting periods, in particular for pre existing conditions (usually referred to within the industry as PEA, which stands for "pre existing ailment"). Funds are entitled to impose a waiting period of up to 12 months on benefits for any medical condition the signs and symptoms of which existed during the six months ending on the day the person first took out insurance. They are also entitled to impose a 12 month waiting period for benefits for treatment relating to an obstetric condition, and a 2 month waiting period for all other benefits when a person first takes out private insurance. Funds have the discretion to reduce or remove such waiting periods in individual cases. They are also free not to impose them, to begin with, but this would place such a fund at risk of "adverse selection", attracting a disproportionate number of members from other funds, or from the pool of intending members who might otherwise have joined other funds. It would also attract people with existing medical conditions, who might not otherwise have taken out insurance at all because of the denial of benefits for 12 months due to the PEA Rule. The benefits paid out for these conditions would create pressure on premiums for all the fund's members, causing some to drop their membership, which would lead to further rises in premiums, and a vicious cycle of higher premiums leaving members would ensue. The Australian government has introduced a number of incentives to encourage adults to take out private hospital insurance. These include:
Lifetime Health Cover: If a person has not taken out private hospital cover by 1 July after their 31st birthday, then when (and if) they do so after this time, their premiums must include a loading of 2% per annum for each year they were without hospital cover. Thus, a person taking out private cover for the first time at age 40 will pay a 20 percent loading. The loading is removed after 10 years of continuous hospital cover. The loading applies only to premiums for hospital cover, not to ancillary (extras) cover. Medicare Levy Surcharge: People whose taxable income is greater than a specified amount (in the 2011/12 financial year $80,000 for singles and $168,000 for couples) and who do not have an adequate level of private hospital cover must pay a 1% surcharge on top of the standard 1.5% Medicare Levy. The rationale is that if the people in this income group are forced to pay more money one way or another, most would choose to purchase hospital insurance with it, with the possibility of a benefit if they need private hospital treatment – rather than pay it in the form of extra tax as well as having to meet their own private hospital costs. The Australian government announced in May 2008 that it proposes to increase the thresholds, to $100,000 for singles and $150,000 for families. These changes require legislative approval. A bill to change the law has been introduced but was not passed by the Senate. An amended version was passed on 16 October 2008. There have been criticisms that the changes will cause many people to drop their private health insurance, causing a further burden on the public hospital system, and a rise in premiums for those who stay with the private system. Other commentators believe the effect will be minimal. Private Health Insurance Rebate: The government subsidises the premiums for all private health insurance cover, including hospital and ancillary (extras), by 10%, 20% or 30%, depending on age. The Rudd Government announced in May 2009 that as of July 2010, the Rebate would become means tested, and offered on a sliding scale. While this move (which would have required legislation) was defeated in the Senate at the time, in early 2011 the Gillard Government announced plans to reintroduce the legislation after the Opposition loses the balance of power in the Senate. The ALP and Greens have long been against the rebate, referring to it as "middle class welfare".

Австралиядағы жеке денсаулық сақтау жүйесі "қоғамдық бағалау" принципі бойынша жұмыс істейді, яғни сыйлықақылар адамның бұрынғы медициналық тарихына, денсаулық жағдайына немесе (көбінесе) жасына байланысты өзгере алмайды (бірақ төмендегі Өмір бойы денсаулық сақтау туралы қараңыз). Бұған қарсы күту мерзімдері бар, әсіресе бұрыннан бар жағдайлар үшін (кәсіптік ортада көбінесе PEA – "бұрынғы ауру" деп аталады). Қорлар медициналық жағдайдың белгілері мен симптомдары сақтандыруға тіркелген күнінен алдыңғы алты ай ішінде пайда болған жағдайларға байланысты жәрдемақы төлеу үшін 12 айға дейін күту мерзімін белгілеуге құқылы. Олар сондай-ақ акушерлік жағдайларға байланысты емдеуге жәрдемақы төлеу үшін 12 айлық күту мерзімін және жеке сақтандыруға алғаш тіркелген кезде барлық басқа жәрдемақылар үшін 2 айлық күту мерзімін белгілеуге құқылы. Қорлар жеке жағдайларда мұндай күту мерзімдерін қысқартуға немесе жоюға құқылы. Олар оларды бастапқыда қолданбауға да құқылы, бірақ бұл қорды "кері таңдау" қаупіне ұшыратады, яғни басқа қорлардан немесе басқа қорларға қосылуға ниеттенген адамдардан пропорционалды түрде көп мүшелерді тартады. Бұл сондай-ақ бұрыннан бар медициналық жағдайлары бар адамдарды тартады, олар PEA ережесіне байланысты 12 ай бойы жәрдемақы төленбеуіне байланысты сақтандыруды мүлдем алмайтын болар еді. Осы жағдайлар үшін төленетін жәрдемақылар барлық қор мүшелері үшін сыйлықақыларға қысым түсіреді, бұл кейбіреулерін мүшеліктен шығуға мәжбүр етеді, бұл сыйлықақылардың одан әрі өсуіне және мүшелердің шығуынан туындаған сыйлықақылардың өсуінің шеңберіне әкеледі. Австралия үкіметі ересектерді жеке ауруханалық сақтандыруға итермелеу үшін бірқатар шаралар енгізді. Олардың ішінде:

Өмір бойы денсаулық сақтау: Егер адам 31 жасқа толғаннан кейін 1 шілдеге дейін жеке ауруханалық сақтандыруды жасамаса, онда осы уақыттан кейін жасаған жағдайда, оның сыйлықақысына ауруханалық сақтандырусыз өткен әрбір жыл үшін 2% үстеме қосылуы тиіс. Осылайша, 40 жасында жеке сақтандыруды алғаш рет алған адам 20 пайыздық үстеме төлейді. 10 жыл үздіксіз ауруханалық сақтандырудан кейін үстеме алынып тасталады. Үстеме тек ауруханалық сақтандыру сыйлықақыларына ғана қолданылады, қосымша (экстра) сақтандыруға емес. Medicare Levy үстеме ақысы: Салық салынатын табысы белгілі бір сомадан жоғары (2011/12 қаржы жылында жеке тұлғалар үшін 80 000 доллар және отбасылар үшін 168 000 доллар) және жеке ауруханалық сақтандырудың жеткілікті деңгейі жоқ адамдар стандартты 1,5% Medicare Levy үстеме ақысына қосымша 1% төлейді. Рационалдылығы – бұл табыс тобындағы адамдар осылай немесе басқаша көбірек ақша төлеуге мәжбүр болса, көптеген адамдар оны жеке ауруханалық емдеуге қатысты жәрдемақы алу мүмкіндігімен ауруханалық сақтандыруды сатып алуды таңдайды, егер оларға жеке ауруханалық емдеу қажет болса, одан гөрі оны қосымша салық түрінде төлеуге және өздерінің жеке ауруханалық шығындарын өтеуге мәжбүр болады. Австралия үкіметі 2008 жылдың мамыр айында бұл шекті жеке тұлғалар үшін 100 000 долларға және отбасылар үшін 150 000 долларға дейін көтеруді ұсынғанын мәлімдеді. Бұл өзгерістер заң шығарушы органмен мақұлдануы керек. Заңға өзгерістер енгізу туралы заң жобасы енгізілді, бірақ Сенат оны қабылдамады. 2008 жылғы 16 қазанда оның түзетілген нұсқасы қабылданды. Бұл өзгерістер көптеген адамдардың жеке медициналық сақтандырудан бас тартуына, мемлекеттік ауруханалар жүйесіне қосымша жүктеме түсіруіне және жеке жүйеде қалғандар үшін сыйлықақылардың өсуіне әкеледі деген сын айтылды. Басқа сарапшылар бұл әсердің минималды болады деп санайды. Жеке медициналық сақтандыру бойынша үстеме ақы: Үкімет ауруханалық және қосымша (экстра) сақтандыруды қоса алғандағы барлық жеке медициналық сақтандыру сыйлықақыларын жасқа байланысты 10%, 20% немесе 30% көлемінде субсидиялайды. Радд үкіметі 2009 жылдың мамыр айында 2010 жылдың шілдесінен бастап үстеме ақы табысқа байланысты болады және жоғарыдан төменге қарай ұсынылатынын мәлімдеді. Бұл қадам (заң қабылдауды талап ететін) Сенатта жеңіліске ұшырады, бірақ 2011 жылдың басында Гиллард үкіметі Сенатта оппозиция билігін жоғалтқаннан кейін заңды қайтадан енгізу жоспарларын жариялады. ALP және Жасылдар бұл үстеме ақыға қарсы, оны "орта таптың әл-ауқаты" деп атады.

Канада

Канада Конституциясына сәйкес, денсаулық сақтау негізінен провинциялық үкіметтердің жауапкершілігінде (негізгі ерекшеліктер – федералды үкіметтің келісімшарттармен қамтылған халыққа, Корольдік Канадалық атты полицияға, қарулы күштерге және Парламент мүшелеріне көрсетілетін қызметтерге жауапкершілігі). Сәйкесінше, әр провинция өз денсаулық сақтау бағдарламасын басқарады. Федералды үкімет өзінің фискалдық өкілеттіктері арқылы денсаулық сақтауға ықпал етеді – ол провинцияларға ақшалай трансферттер мен салықтық ұпайлар жіберіп, жалпыға ортақ денсаулық сақтау бағдарламаларының шығындарын жабуға көмектеседі. Канаданың денсаулық сақтау заңына сәйкес, федералды үкімет барлық адамдардың «медициналық тұрғыдан қажетті қызметтерге» тегін қол жеткізуін міндеттейді және қадағалайды, бұл көбінесе дәрігерлер немесе ауруханаларда көрсетілетін көмек ретінде анықталады, сондай-ақ ұзақ мерзімді тұрғын үйлердегі күтімнің медбикелік бөлігі де осыған жатады. Егер провинциялар дәрігерлерге немесе мекемелерге медициналық тұрғыдан қажетті қызметтер үшін пациенттерден ақы алуға рұқсат берсе, федералды үкімет провинцияларға бұрынғыдан кем төлем жасайды, оның мөлшері тыйым салынған төлемдерге тең болады. Канададағы мемлекеттік провинциялық денсаулық сақтау жүйелері жиынтығында «Medicare» деп аталады. Бұл мемлекеттік сақтандыру жалпы мемлекеттік кірістерден салық арқылы қаржыландырылады, бірақ Британдық Колумбия және Онтарио провинциялары қосымша кіріс табу үшін жеке тұлғалар мен отбасылардан міндетті жарнаны бірыңғай мөлшерлемемен жинайды – мәні бойынша, қосымша салық. Жеке денсаулық сақтау сақтандыруына рұқсат беріледі, бірақ алты провинцияда тек мемлекеттік денсаулық сақтау жоспарлары қамтымайтын қызметтерге ғана (мысалы, ауруханаларда жартылай жеке немесе жеке бөлмелер және рецепт бойынша берілетін дәрі-дәрмектер). Төрт провинцияда Канаданың денсаулық сақтау заңымен міндетті қызметтерге де сақтандыруға рұқсат беріледі, бірақ іс жүзінде оған сұраныс жоқ. Барлық канадалықтар лазерлік көруді түзету хирургиясы, косметикалық хирургия және басқа да негізгі емес медициналық процедуралар сияқты таңдаулы медициналық қызметтер үшін жеке сақтандыруды пайдалануға құқылы. Канадалықтардың шамамен 65%-ы қосымша жеке денсаулық сақтау сақтандыруының қандай да бір түрін иеленеді; олардың көпшілігі оны жұмыс берушілері арқылы алады. Үкімет төлемейтін жеке сектордың қызметтері денсаулық сақтауға жұмсалатын барлық шығынның шамамен 30 пайызын құрайды. 2005 жылы Канаданың Жоғарғы Соты «Chaoulli v. Quebec» ісі бойынша шешім шығарды, онда провинцияның провинциялық жоспармен қамсыздандырылған денсаулық сақтауға жеке сақтандыруға тыйым салуы Квебектің құқықтары мен бостандықтары туралы жарғысын бұзғаны анықталды, әсіресе өмір мен қауіпсіздікке құқыққа қатысты бөлімдер, егер емдеуге күте тұру уақыты тым ұзақ болса, бұл жағдайда айтылғандай. Бұл шешім Канададағы денсаулық сақтау сақтандыруының жалпы үлгісін өзгертпеді, бірақ сұраныс пен ұсыныс және күте тұру уақытының әсерін шешудің негізгі мәселелерін қарастыруға серпіліс берді.

As per the Constitution of Canada, health care is mainly a provincial government responsibility in Canada (the main exceptions being federal government responsibility for services provided to aboriginal peoples covered by treaties, the Royal Canadian Mounted Police, the armed forces, and Members of Parliament). Consequently, each province administers its own health insurance program. The federal government influences health insurance by virtue of its fiscal powers – it transfers cash and tax points to the provinces to help cover the costs of the universal health insurance programs. Under the Canada Health Act, the federal government mandates and enforces the requirement that all people have free access to what are termed "medically necessary services," defined primarily as care delivered by physicians or in hospitals, and the nursing component of long term residential care. If provinces allow doctors or institutions to charge patients for medically necessary services, the federal government reduces its payments to the provinces by the amount of the prohibited charges. Collectively, the public provincial health insurance systems in Canada are frequently referred to as Medicare. This public insurance is tax funded out of general government revenues, although British Columbia and Ontario levy a mandatory premium with flat rates for individuals and families to generate additional revenues – in essence, a surtax. Private health insurance is allowed, but in six provincial governments only for services that the public health plans do not cover (for example, semi private or private rooms in hospitals and prescription drug plans). Four provinces allow insurance for services also mandated by the Canada Health Act, but in practice, there is no market for it. All Canadians are free to use private insurance for elective medical services such as laser vision correction surgery, cosmetic surgery, and other non basic medical procedures. Some 65% of Canadians have some form of supplementary private health insurance; many of them receive it through their employers. Private sector services not paid for by the government account for nearly 30 percent of total health care spending. In 2005, the Supreme Court of Canada ruled, in Chaoulli v. Quebec, that the province's prohibition on private insurance for health care already insured by the provincial plan violated the Quebec Charter of Rights and Freedoms, and in particular, the sections dealing with the right to life and security, if there were unacceptably long wait times for treatment, as was alleged in this case. The ruling has not changed the overall pattern of health insurance across Canada, but has spurred on attempts to tackle the core issues of supply and demand and the impact of wait times.

Кипр

2020 жылы Кипрде Жалпы денсаулық сақтау жүйесі (GHS, сондай-ақ GESY деп те аталады) енгізілді. Бұл – клиникаларға, жеке дәрігерлерге, фармацевттерге, зертханаларға, микробиологиялық зертханаларға және физиотерапевтерге медициналық көмек көрсету үшін төлемдер жасалатын тәуелсіз сақтандыру қоры. Осы қорға жарна төлейтін Кипрдің тұрақты тұрғындарына медициналық қызметтер ұсынылады. GESY-ден өзге, 12-ден астам жергілікті және халықаралық сақтандыру компаниялары (мысалы, Bupa, Aetna, Cigna, Metlife) жеке және топтық медициналық сақтандыру жоспарларын ұсынады. Жоспарлар негізінен екі санатқа бөлінеді: стационарлық (ауруханаға жатқызу, операциялар сияқты) шығындарды қамтитын жоспарлар және стационарлық және амбулаториялық (дәрігерге қаралу, дәрі-дәрмек, физиотерапия сияқты) шығындарды қамтитын жоспарлар.

Франция

Ұлттық медициналық сақтандыру жүйесі 1945 жылы, Екінші дүниежүзілік соғыс аяқталғаннан кейін құрылды. Бұл француз парламентіндегі голлистер мен коммунистер арасындағы келісім болды. Консервативті голлистер мемлекеттік денсаулық сақтау жүйесіне қарсы болды, ал коммунистер британдық Беверидж моделі бойынша денсаулық сақтауды толыққанды ұлттандыруды қолдады. Нәтижедегі бағдарлама кәсіби негізде құрылған: барлық жұмыс істейтін адамдар өз табыстарының бір бөлігін коммерциялық емес медициналық сақтандыру қорына төлеуге міндетті, ол аурудың тәуекелін өзара бөліседі және медициналық шығындарды әртүрлі ставкалары бойынша өтейді. Сақтандырылған адамдардың балалары мен жұбайлары да жәрдемақы алуға құқылы. Әрбір қор өз бюджетін басқаруға еркін, және шығындарды өтеуді өздері дұрыс деп санаған мөлшерде жүзеге асырады. Алайда, соңғы жылдары бірқатар реформалардан кейін көптеген қорлар өтемақы мен жәрдемақыны бірдей деңгейде ұсынады. Бұл жүйеде үкіметтің екі жауапкершілігі бар. Бірінші жауапкершілік – медициналық шығындарды келісу ставкаларының орнатылуы, және ол оны екі жолмен іске асырады: Денсаулық сақтау министрлігі дәрі-дәрмек бағасын өндірушілермен тікелей келіседі, бұл баға көрші елдерде байқалатын орташа сату бағасына негізделген. Дәрігерлер мен сарапшылар кеңесі дәрі-дәрмектің медициналық тиімділігін бағалайды және өтеуге жататындығын шешеді (көптеген дәрі-дәрмектер, гомеопатия да, өтеуге жатады). Сонымен қатар, үкімет медициналық қызметтерге өтемақы ставкаларының орнатылуын қамтамасыз етеді: бұл дәрігерге консультация немесе тексеру үшін қалаған ақысын алуға мүмкіндік береді, бірақ әлеуметтік қамсыздандыру жүйесі оны алдын ала белгіленген мөлшерлеме бойынша ғана өтейді. Бұл тарифтер дәрігерлердің өкілдік ұйымдарымен келіссөздер арқылы жыл сайын бекітіледі. Екінші мемлекеттік жауапкершілік – денсаулық сақтандыру қорларын бақылау, олар алған қаражатты дұрыс басқаруын және мемлекеттік ауруханалар желісін қадағалауын қамтамасыз ету. Бүгінгі күні бұл жүйе көбінесе сақталған. Францияның барлық азаматтары мен заңды түрде тұратын шетелдіктер осы міндетті бағдарламалардың бірімен қамтылған, олар жұмысшылардың қатысуы арқылы қаржыландырылады. Алайда, 1945 жылдан бері бірқатар маңызды өзгерістер енгізілді. Біріншіден, әртүрлі денсаулық сақтандыру қорлары (бес түрлі қор бар: Жалпы, Тәуелсіз, Ауыл шаруашылығы, Студенттік, Мемлекеттік қызметкерлер) енді барлығы бірдей ставкалары бойынша өтемақы төлейді. Екіншіден, 2000 жылдан бері үкімет міндетті жүйеге жатпайтын адамдарға (еңбек етпеген және студент емес, яғни өте бай немесе өте кедей адамдар) денсаулық сақтау қызметтерін ұсынады. Бұл жүйе, жұмысшылар төлемінен қаржыландырылатын жүйеден айырмашылығы, жалпы салықтар есебінен қаржыландырылады және айырмашылықты өтеуге мүмкіндігі жоқ адамдар үшін кәсіби негіздегі жүйеге қарағанда жоғары ставкалары бойынша өтемақы төлейді. Денсаулық сақтау шығындарының өсуіне қарсы тұру үшін үкімет екі жоспарды (2004 және 2006 жылдары) енгізді, олар сақтандырылған адамдардан мамандарға бару үшін жолдама беруді талап етеді, сондай-ақ дәрігерге бару үшін 1 евро, рецепт бойынша берілген әрбір дәрі-дәрмек үшін 0,50 евро және ауруханада күндізгі тұру үшін 16-18 евро төлеуді міндеттейді. Француздық сақтандыру жүйесінің маңызды элементі – ынтымақтастық: адам қаншалықты ауыр сырқаттанса, соғұрлым аз төлейді. Бұл ауыр немесе созылмалы аурулары бар адамдарға сақтандыру жүйесі шығындарының 100% өтемақысын төлейтінін және төлемдерден босататынын білдіреді. Сонымен қатар, міндетті сақтандыру жүйесі қамтымайтын шығындар үшін жеке қосымша сақтандыру жоспарларының кең ауқымы қол жетімді. Бұл бағдарламалар нарығы өте бәсекеге толы, және көбінесе жұмыс берушілер субсидиялайды, сондықтан сыйлықақылар көбінесе шамалы. Француздардың 85% -ы қосымша жеке медициналық сақтандырудан пайдаланады.

The national system of health insurance was instituted in 1945, just after the end of the Second World War. It was a compromise between Gaullist and Communist representatives in the French parliament. The Conservative Gaullists were opposed to a state run healthcare system, while the Communists were supportive of a complete nationalisation of health care along a British Beveridge model. The resulting programme is profession based: all people working are required to pay a portion of their income to a not for profit health insurance fund, which mutualises the risk of illness, and which reimburses medical expenses at varying rates. Children and spouses of insured people are eligible for benefits, as well. Each fund is free to manage its own budget, and used to reimburse medical expenses at the rate it saw fit, however following a number of reforms in recent years, the majority of funds provide the same level of reimbursement and benefits. The government has two responsibilities in this system. The first government responsibility is the fixing of the rate at which medical expenses should be negotiated, and it does so in two ways: The Ministry of Health directly negotiates prices of medicine with the manufacturers, based on the average price of sale observed in neighboring countries. A board of doctors and experts decides if the medicine provides a valuable enough medical benefit to be reimbursed (most medicine is reimbursed, including homeopathy). In parallel, the government fixes the reimbursement rate for medical services: this means that a doctor is free to charge the fee that he wishes for a consultation or an examination, but the social security system will only reimburse it at a pre set rate. These tariffs are set annually through negotiation with doctors' representative organisations. The second government responsibility is oversight of the health insurance funds, to ensure that they are correctly managing the sums they receive, and to ensure oversight of the public hospital network. Today, this system is more or less intact. All citizens and legal foreign residents of France are covered by one of these mandatory programs, which continue to be funded by worker participation. However, since 1945, a number of major changes have been introduced. Firstly, the different health care funds (there are five: General, Independent, Agricultural, Student, Public Servants) now all reimburse at the same rate. Secondly, since 2000, the government now provides health care to those who are not covered by a mandatory regime (those who have never worked and who are not students, meaning the very rich or the very poor). This regime, unlike the worker financed ones, is financed via general taxation and reimburses at a higher rate than the profession based system for those who cannot afford to make up the difference. Finally, to counter the rise in health care costs, the government has installed two plans, (in 2004 and 2006), which require insured people to declare a referring doctor in order to be fully reimbursed for specialist visits, and which installed a mandatory co pay of €1 for a doctor visit, €0.50 for each box of medicine prescribed, and a fee of €16–18 per day for hospital stays and for expensive procedures. An important element of the French insurance system is solidarity: the more ill a person becomes, the less the person pays. This means that for people with serious or chronic illnesses, the insurance system reimburses them 100% of expenses, and waives their co pay charges. Finally, for fees that the mandatory system does not cover, there is a large range of private complementary insurance plans available. The market for these programs is very competitive, and often subsidised by the employer, which means that premiums are usually modest. 85% of French people benefit from complementary private health insurance.

Германия

Германияда әлемдегі ең көне ұлттық әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі бар, оның бастауы Отто фон Бисмарктің 1883 жылғы «Ауру сақтандыру туралы» заңына дейін жетеді. 1885 жылы жұмысшы табының 10%-ынан басталып, міндетті сақтандыру кеңейтілді; 2009 жылы сақтандыру барлық азаматтар үшін міндетті болды, өзін-өзі жұмыспен қамтығандар немесе белгілі бір табыс шегінен жоғары кіріс алғандар үшін жеке медициналық сақтандыру қарастырылды. 2016 жылы халықтың 85%-ы міндетті мемлекеттік медициналық сақтандыруға (ММС) (Gesetzliche Krankenversicherung немесе GKV) жатады, ал қалғаны жеке медициналық сақтандыруға (Private Krankenversicherung немесе PKV) жатады. 2004 жылы Германияның денсаулық сақтау жүйесінің 77%-ы мемлекеттік қаржыландырылса, 23%-ы жеке қаржыландырылды. Мемлекеттік медициналық сақтандыру жарналары жеке тұлғаның табысына, ал жеке медициналық сақтандыру жарналары жасқа және денсаулық жағдайына байланысты есептеледі. Қызметтерге ақы төлеу қызмет көрсетілген сайын жүзеге асырылады, бірақ белгілі бір аймақта ММС-ті қабылдауға рұқсат етілген дәрігерлердің саны үкімет пен кәсіби қауымдастықтармен реттеледі. 1980 жылдары артық пайдалануды болдырмау мақсатында қосымша төлемдер енгізілді. Германияда ауруханада жатудың орташа мерзімі соңғы жылдары 14 күннен 9 күнге дейін қысқарды, бірақ бұл АҚШ-тағы орташа мерзімнен (5-тен 6 күнге дейін) әлдеқайда ұзақ. Осы айырмашылықтың бір себебі ауруханалық төлемдерді есептеуде процедуралар немесе диагноз емес, ауруханада өткізілген күндер саны басты назарда болады. Дәрі-дәрмек бағасы 1991 жылдан 2005 жылға дейін шамамен 60%-ға өсті. Қаржыны үнемдеуге жасалған әрекеттерге қарамастан, денсаулық сақтауға жұмсалатын жалпы шығындар 2005 жылы ЖІӨ-нің 10,7%-ына жетті, бұл басқа Батыс Еуропа елдерімен салыстырылатын көрсеткіш, бірақ АҚШ-тағыдан (ЖІӨ-нің шамамен 16%-ы) әлдеқайда төмен. Неміс азаматтарына жұмыс беруші мен жұмысшының бірлескен қаржыландыруымен қамтылатын үш түрлі әлеуметтік сақтандыру түрлері ұсынылады: медициналық сақтандыру, бақытсыз жағдайларға байланысты сақтандыру және ұзақ мерзімді күтімге қатысты сақтандыру. Ұзақ мерзімді күтімді сақтандыру (Gesetzliche Pflegeversicherung) 1994 жылы енгізілді және міндетті болып табылады.

Germany has the world's oldest national social health insurance system, with origins dating back to Otto von Bismarck's Sickness Insurance Law of 1883. Beginning with 10% of blue collar workers in 1885, mandatory insurance has expanded; in 2009, insurance was made mandatory on all citizens, with private health insurance for the self employed or above an income threshold. As of 2016, 85% of the population is covered by the compulsory Statutory Health Insurance (SHI) (Gesetzliche Krankenversicherung or GKV), with the remainder covered by private insurance (Private Krankenversicherung or PKV). Germany's health care system was 77% government funded and 23% privately funded as of 2004. While public health insurance contributions are based on the individual's income, private health insurance contributions are based on the individual's age and health condition. Reimbursement is on a fee for service basis, but the number of physicians allowed to accept Statutory Health Insurance in a given locale is regulated by the government and professional societies. Co payments were introduced in the 1980s in an attempt to prevent over utilization. The average length of hospital stay in Germany has decreased in recent years from 14 days to 9 days, still considerably longer than average stays in the United States (5 to 6 days). Part of the difference is that the chief consideration for hospital reimbursement is the number of hospital days as opposed to procedures or diagnosis. Drug costs have increased substantially, rising nearly 60% from 1991 through 2005. Despite attempts to contain costs, overall health care expenditures rose to 10.7% of GDP in 2005, comparable to other western European nations, but substantially less than that spent in the U. S. (nearly 16% of GDP). Germans are offered three kinds of social security insurance dealing with the physical status of a person and which are co financed by employer and employee: health insurance, accident insurance, and long term care insurance. Long term care insurance (Gesetzliche Pflegeversicherung) emerged in 1994 and is mandatory.

Жапония

Жапонияда үш негізгі сақтандыру бағдарламасы бар: Қызметкерлердің денсаулық сақтануы (健康保険 Kenkō Hoken), Ұлттық денсаулық сақтануы (国民健康保険 Kokumin Kenkō Hoken) және қарт жастағы адамдарға арналған медициналық жүйе (後期高齢医療制度 Kouki Kourei Iryouseido). Жеке денсаулық сақтануы қолжетімді болғанымен, барлық жапон азаматтары, тұрақты түрде тұратын адамдар және бір жыл немесе одан астам мерзімге визасы бар жапондық емес адамдар Ұлттық денсаулық сақтануына немесе Қызметкерлердің денсаулық сақтануына тіркелуі тиіс. Ұлттық денсаулық сақтануы жұмысқа байланысты денсаулық сақтану бағдарламасына қатыса алмайтын адамдар үшін арналған. Қарт жастағы адамдарға арналған медициналық жүйе 75 жасқа толған адамдарға арналған. Ұлттық денсаулық сақтануы отбасылық принцип бойынша ұйымдастырылған. Отбасы өтініш бергеннен кейін, барлық мүшелері қамтылады. Өтініш берушіге денсаулық сақтану картасы беріледі, оны ауруханада емделген кезде пайдалану қажет. Ай сайынғы жарна төленуі тиіс, бірақ қосымша төлемдер стандартталған, сондықтан төлеушілер жасына байланысты шығынның оннан отыз пайызын төлеуге міндетті. Егер өз қаражатынан төленген шығындар белгіленген лимиттен асып кетсе, төлеуші Ұлттық денсаулық сақтану бағдарламасынан қайтару алуға өтініш бере алады. Қарт жастағы адамдарға арналған медициналық жүйе 1982 жылғы «Қарлы жастағы адамдарға денсаулық сақтау» заңынан кейін 1983 жылы басталды. Бұл көптеген денсаулық сақтану жүйелеріне қарт адамдарға қаржылық көмек көрсетуге мүмкіндік берді. Медициналық қызмет көрсету үшін ақы төленеді. Осы жүйеге жарамды болу үшін, талапкерлердің жасы 70-тен асқан болуы керек немесе 65-тен асқан және мойындалған мүгедектігі болуы керек. Қарт жастағы адамдарға арналған медициналық жүйе профилактикалық және стандартты медициналық көмекті қамтиды.

Нидерланды

2006 жылы Нидерландыда жаңа денсаулық сақтау сақтандыру жүйесі қолданысқа енді. Бұл жаңа жүйе дәстүрлі денсаулық сақтау сақтандыру түрлерімен байланысты болатын кері таңдау және моральдық тәуекелдің екі кемшілігінен сақтануға мүмкіндік береді. Моральдық тәуекелді сақтандыру компанияларының үкімет белгілеген ең төменгі деңгейдегі қамту стандартына сай келетін кем дегенде бір полисті ұсынуын міндеттеу арқылы болдырмайды, сондай-ақ барлық ересек тұрғындар заң бойынша өздері таңдаған сақтандыру компаниясынан осы қамтуды сатып алуға міндетті. Барлық сақтандыру компаниялары осы үкіметтік міндетті сақтандырудың шығындарын жабуға көмектесу үшін теңестіру қорынан қаржы алады. Бұл қорды жұмыс берушілерден еңбекақыға негізделген жарналар жинайтын реттеуші басқарады, ол денсаулық сақтауды қаржыландырудың шамамен 50% құрайды, ал денсаулық сақтауды алуға мүмкіндігі жоқ адамдарды қамту үшін үкіметтен қосымша 5% қаржы қарастырылады. Денсаулық сақтауды қаржыландырудың қалған 45% халық төлейтін сақтандыру сыйлықақыларынан түседі, мұнда компаниялар баға бойынша бәсекелеседі, бірақ бәсекелес сақтандырушылар арасындағы айырмашылық шамамен 5% ғана құрайды. Дегенмен, сақтандыру компаниялары ұлттық ең төменгі деңгейден артық қамтуды ұсыну үшін қосымша полистерді сатуға құқылы. Бұл полистер теңестіру қорынан қаржы алмайды, бірақ тіс емдері және физиотерапия сияқты міндетті полиспен төленбейтін қосымша емдеу шараларын қамтиды.

Жаңа Зеландия

1974 жылдан бері Жаңа Зеландияда Аварияларды өтеу корпорациясы (ACC) арқылы жеке жарақаттарға қатысты жалпыға бірдей кінәсіз денсаулық сақтану жүйесі бар. ACC схемасы Жаңа Зеландияда (соның ішінде шетелден келген қонақтарды қоса алғанда) алынған жарақаттарды емдеуге байланысты шығыстардың көп бөлігін, жарақаттың қалай болғанына қарамастан, қамтиды. Сондай-ақ, ол жұмыс істемейтін кезеңдегі кірістің орнын толтыруды (қызметкердің жарақат алғанға дейінгі табысының 80 пайызы) және ауыр жарақат алғандар үшін үйді және көлікті бейімдеу сияқты ұзақ мерзімді оңалтуға байланысты шығыстарды да қамтиды. Схеманы қаржыландыру жұмыс берушілердің жалақысынан төленетін жарналар (жұмыс орындасындағы жарақаттар үшін), қызметкердің салық салынатын табысынан төленетін жарналар (жұмыспен байланысты емес жарақаттарға тапсырылған жалақы алушылар үшін), көлік құралдарына лицензиялық алымдар мен жанармайға салынатын салықтар (автомобиль апаттары үшін) және жалпы салық жинағынан түсетін қаражат (балалардың, зейнеткерлердің, жұмыссыздардың, шетелдік қонақтардың және т.б. жұмыспен байланысты емес жарақаттары үшін) есебінен жүзеге асырылады.

Руанда

Руанда – кедей адамдардың қажетті медициналық қызметтерді алуына тосқауыл болатын қаржылық қиындықтарды азайту мақсатында, халыққа негізделген денсаулық сақтану жүйесін іске қосқан, санаулы аз табысты елдердің бірі. Бұл жүйе ел халқының 90 пайызын денсаулық сақтанумен қамтамасыз етуге көмектесті.

Швейцария

Швейцариядағы денсаулық сақтау жүйесі баршаға қолжетімді және Швейцария Федералдық Денсаулық Сақтау Заңымен реттеледі. Швейцарияда тұратын барлық адамдар (елде тұруға немесе туғаннан кейін үш ай ішінде) міндетті түрде денсаулық сақтануға тиіс. Сондықтан, бұл жүйе елдің барлық аймақтарында бірдей болып табылады және денсаулық сақтауда екі стандартты болдырмайды. Сақтандыру компаниялары осы негізгі сақтандыруды жасқа және медициналық жағдайға қарамастан, барлық адамға ұсынуға міндетті. Олар осы негізгі сақтандырудан пайда табуға құқығы жоқ, бірақ қосымша сақтандыру жоспарларынан пайда таба алады. Бұл көрсеткіштер әлемдік деңгейде ең жақсыларынан саналады.

Тарих және эволюция

XIX ғасырдың соңында қазіргі мүгедектік сақтандыруға ұқсас "апаттан сақтандыру" қолжетімді бола бастады. Бұл төлем моделі кейбір юрисдикцияларда (мысалы, Калифорнияда) 20 ғасырдың басына дейін жалғасты, онда денсаулық сақтауды реттейтін барлық заңдар мүгедектік сақтандыруға қатысты. АҚШ-та алғаш рет апаттан сақтандыруды Массачусетс штатындағы Франклин денсаулық сақтандыру компаниясы ұсынды. Бұл компания 1850 жылы құрылған, ол теміржол және пароход апаттарынан болатын жарақаттарға сақтандыруды ұсынды. 1866 жылы АҚШ-та апат сақтандыруын 60 ұйым ұсынды, бірақ индустрия көп ұзамай нығая түсті. Бұрынғы тәжірибелер болғанмен, АҚШ-тағы ауруға байланысты сақтандырудың бастамасы 1890 жылдан басталады. Алғашқы жұмыс беруші демеушілігімен жұмыс істейтін топтық мүгедектік саясаты 1911 жылы шығарылды. Медициналық сақтандырудың пайда болуына дейін пациенттер медициналық қызметтерге кеткен шығындарды өз қалталарынан төлейтін, "қызмет үшін ақы" бизнес моделі қолданылатын. ХХ ғасырдың ортасынан соңына дейін дәстүрлі мүгедектік сақтандыру заманауи денсаулық сақтау бағдарламаларына айналды. Бұл дамудың басты кедергісі – ерте замандағы медициналық сақтандырудың түрі пайда табу мақсатындағы корпорациялардың кәсіби қызметті корпоративтік жолмен жүзеге асыруына қатысты дәстүрлі тыйымды бұзғаны үшін соттармен тоқтатылды. Мемлекеттік заң шығарушылар бұл дәстүрлі ережеге ерекшелік ретінде медициналық сақтандыруды заңдастыруға араласты. Бүгінде жекеменшік медициналық сақтандыру бағдарламаларының көпшілігі әдеттегі, алдын алу және шұғыл медициналық көмек көрсету процедураларының құнын төлейді. Сондай-ақ, олар рецепт бойынша және рецептсіз сатып алынатын дәрі-дәрмектердің құнын толық немесе ішінара төлейді. Сақтандыру компаниялары қандай дәрі-дәрмектерді сақтандыруға қоятынын бағасына, қолжетімділігіне және терапиялық баламаларына қарай анықтайды. Сақтандыру бағдарламасының қамтуға келісетін дәрі-дәрмектер тізімі формуляр деп аталады. Сонымен қатар, кейбір дәрі-дәрмектерді сақтандыру ұйымы шығынды өтеуге келісу үшін алдын ала рұқсат алу қажет. Ауруханалар мен медициналық шығындар саясаты 20 ғасырдың бірінші жартысында енгізілді. 1920 жылдары жеке ауруханалар жеке адамдарға алдын ала ақы төлеп қызмет көрсетуді бастады, бұл ақырында Көк Крест ұйымдарының дамуына әкелді. 1974 жылғы "Жұмысшыларды зейнетақымен қамсыздандыру туралы" заң (ERISA) жұмыс беруші міндетті емес, бірақ оны құруды таңдаған жағдайда денсаулық сақтау жәрдемақысының жұмыс істеуін реттеді. 1985 жылғы "Комплекстік бюджетті үйлестіру туралы" заң (COBRA) бұрынғы қызметкерге жұмыс беруші демеушілігінен тұратын топтық медициналық жәрдемақылар бойынша қамсыздандыруды жалғастыру құқығын береді. 1990 жылдар аралығында денсаулық сақтау ұйымдарын (HMO), артықшылықты провайдер ұйымдарын немесе қызмет көрсету пункттерін қамтитын басқарылатын медициналық сақтандыру схемалары АҚШ қызметкерлерінің шамамен 25% -ынан басым көпшілігіне дейін өсті. Басқарылатын күтім кезінде сақтандырушылар шығындарды шешу және сапасын жақсарту үшін әр түрлі әдістерді қолданады, соның ішінде бағаларды келісу ("желідегі" провайдерлер), пайдалануды басқару және сапаны қамтамасыз ету талаптары, мысалы, бірлескен комиссия және американдық аккредиттеу денсаулық сақтау комиссиясы сияқты аккредиттеу схемалары арқылы аккредиттеу. Жұмыс берушілер мен қызметкерлердің жоспарлардың, соның ішінде денсаулық сақтау жинақтау шоттарының, шегерімге жататын және қосалқы сақтандырудың егжей-тегжейлері бойынша таңдауы болуы мүмкін. 2015 жылдан бастап жұмыс берушілер үшін тұтынушыларды басқаратын денсаулық сақтау жоспарлары деп аталатын жоғары шегерімге ие жоспарларды ұсыну үрдісі пайда болды, олар қызметкерлерге көбірек шығындар жүктейді, ал қызметкерлер ай сайынғы төлемақыларды төмендете отырып, пайда табады. Сонымен қатар, жоғары шегерімге ие жоспар қызметкерлерге денсаулық сақтау жинақтау шотын ашуға мүмкіндік береді, бұл оларға салықтан бұрын жинақ ақшаны болашақ медициналық қажеттіліктерге үлес қосуға мүмкіндік береді. Кейбір жұмыс берушілер өз қызметкерлеріне бірнеше жоспар ұсынады.

In the late 19th century, "accident insurance" began to be available, which operated much like modern disability insurance. This payment model continued until the start of the 20th century in some jurisdictions (like California), where all laws regulating health insurance actually referred to disability insurance. Accident insurance was first offered in the United States by the Franklin Health Assurance Company of Massachusetts. This firm, founded in 1850, offered insurance against injuries arising from railroad and steamboat accidents. Sixty organizations were offering accident insurance in the U. S. by 1866, but the industry consolidated rapidly soon thereafter. While there were earlier experiments, the origins of sickness coverage in the U. S. effectively date from 1890. The first employer sponsored group disability policy was issued in 1911. Before the development of medical expense insurance, patients were expected to pay health care costs out of their own pockets, under what is known as the fee for service business model. During the middle to late 20th century, traditional disability insurance evolved into modern health insurance programs. One major obstacle to this development was that early forms of comprehensive health insurance were enjoined by courts for violating the traditional ban on corporate practice of the professions by for profit corporations. State legislatures had to intervene and expressly legalize health insurance as an exception to that traditional rule. Today, most comprehensive private health insurance programs cover the cost of routine, preventive, and emergency health care procedures. They also cover or partially cover the cost of certain prescription and over the counter drugs. Insurance companies determine what drugs are covered based on price, availability, and therapeutic equivalents. The list of drugs that an insurance program agrees to cover is called a formulary. Additionally, some prescriptions drugs may require a prior authorization before an insurance program agrees to cover its cost. Hospital and medical expense policies were introduced during the first half of the 20th century. During the 1920s, individual hospitals began offering services to individuals on a pre paid basis, eventually leading to the development of Blue Cross organizations. The Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA) regulated the operation of a health benefit plan if an employer chooses to establish one, which is not required. The Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) gives an ex employee the right to continue coverage under an employer sponsored group health benefit plan. Through the 1990s, managed care insurance schemes including health maintenance organizations (HMO), preferred provider organizations, or point of service plans grew from about 25% US employees with employer sponsored coverage to the vast majority. With managed care, insurers use various techniques to address costs and improve quality, including negotiation of prices ("in network" providers), utilization management, and requirements for quality assurance such as being accredited by accreditation schemes such as the Joint Commission and the American Accreditation Healthcare Commission. Employers and employees may have some choice in the details of plans, including health savings accounts, deductible, and coinsurance. As of 2015, a trend has emerged for employers to offer high deductible plans, called consumer driven healthcare plans which place more costs on employees, while employees benefit by paying lower monthly premiums. Additionally, having a high deductible plan allows employees to open a health savings account, which allows them to contribute pre tax savings towards future medical needs. Some employers will offer multiple plans to their employees.

Ресей

Жеке медициналық сақтандыру нарығы, мемлекеттік міндетті медициналық сақтандырудан ерекшелену үшін орыс тілінде "ерікті медициналық сақтандыру" (добровольное медицинское страхование, ДМС) деп аталады, тұрақты өсімді қамтиды. Ол 1992 жылдың қазан айында енгізілген.