Кіріспе
Пайдалы емес қайырымдылық әуе жедел жәрдем қызметі
Ornge (айтылуы Orange), бұрын Ontario Air Ambulance Corporation және Ontario Air Ambulance Service, – Канаданың коммерциялық емес корпорациясы. Штаб-пәтері Канаданың Онтарио штатындағы Миссиссауга қаласында орналасқан. Ornge атауы акроним емес, ұйымның ұшақтары мен жердегі жедел жәрдем машиналарын апельсин түсіне негізделген. Ұйымның мәлімдемесіне сәйкес, "а әрпі атаудан екі себеппен алынып тасталды: біріншіден, адамдардың назарын аудару үшін, екіншіден, оны тауарлық белгі ретінде тіркеуге болатындықтан". 2012 жылы Ornge және оған байланысты компаниялар 400-ден астам адамды жұмысқа алды, оның ішінде фельдшерлер, ұшқыштар және авиация мамандары. Ornge-дің өз ұшақтары мен жердегі жедел жәрдем машиналарын, Онтарио штатында 12 базасын иеленеді. Сондай-ақ, кейбір операцияларды тәуелсіз қызмет провайдерлеріне жүктейді. Алғашқы әуе жедел жәрдемі "Bandage One" – Bell 212 тікұшағы, Viking Helicopters Incorporated (кейіннен Canadian Helicopters құрамына кірген) жеке операторының Buttonville әуежайынан жұмыс істеді. Бір жылдан кейін пилоттық жоба сәтті деп танылған екінші Bell 212, "Bandage Two", Онтарио штатының Садбери қаласына орналастырылды, одан кейін "Bandage Three" Thunder Bay-де, "Bandage Four" Timmins-те және "Bandage Five" Sioux Lookout-та 1981 жылға дейін барлығы 5 тікұшақ пайдаланды. Бұл келісім 25 жылдан астам, шамамен 2005 жылға дейін сақталды, одан кейін Денсаулық сақтау және ұзақ мерзімді күтім министрлігі әуедегі жедел жәрдем бағдарламасы үшін ұшақтарды, ұшқыштарды және фельдшерлерді жеке операторлармен келісімшартқа берді. Министрлік тікелей әуедегі жедел жәрдемді жөнелту орталығын басқарды және әуедегі жедел жәрдем бағдарламасының тиімділігін қадағалауға жауапты болды. 2005 жылы Министрлік Ontario Air Ambulance Corporation деп аталатын коммерциялық емес корпорацияны барлық әуе жедел жәрдем операцияларына жауапты етуді жариялады. Бұл әуедегі жедел жәрдем операцияларының әртүрлі бөліктері арасында билік шеңберін анықтау үшін жасалды. Сондай-ақ, бұл корпорация Министрліктің тікелей қызмет көрсетуден бас тарту мақсатына сәйкес келеді. Кейін корпорацияның атауы Ornge болып өзгертілді. Министрлік Торонтодағы әуе жедел жәрдемді жөнелту орталығын басқарды, содан кейін Ornge оны өз үлесіне алды, ал MATC (Медициналық әуе көлігі орталығы) Ornge коммуникациялық орталығына айналды. 2007 жылдың 17 қыркүйегінде Ornge Air құрылды. Ол ұшақтар сатып алып, жеке сектормен бәсекелеседі.
Басқарушылардың сыйақысы
2011 жылы Орнге президенті және бас директоры Крис Маццаны қоса алғанда, басшылардың еңбекақысына қатысты дау туды. "Toronto Star" газеті Маццаның жылына 1,4 миллион доллар көлемінде табыс алып, 100 000 доллардан астам жалақы алатын мемлекеттік қызметкерлердің "күн нұры тізімінен" тыс болғанын жариялады. Бұл жалақы оны провинциядағы ең көп жалақы алатын мемлекеттік лауазым иесі етті. Онтарио денсаулық сақтау министрі Деб Мэтьюс Маззаның жалақысын "аса қайырсыз, таң қалдыратын және қабылдауға келмейтін" деп мәлімдеді. 2013 жылдың 9 ақпанында доктор Крис Мацца Орнгедегі соңғы екі жылында жалақы, бонус, аванс және екі тұрғын үй несиесін қоса алғанда, мемлекеттік қаражаттан 4,6 миллион доллар алды. 2013 жылы Маццаның Орнгеде алты жыл ішінде 9,3 миллион доллар тапқаны белгілі болды. 2007-2011 жылдар аралығында басқарма мүшелеріне шамамен 2 миллион доллар төленді. Кейіннен бұрынғы басшы Орнге Агуста-Вестлендке тиісінен 7 миллион долларға артық төлегенін мәлімдеді. Осы күдік ОПП тергеуін бастауға себеп болды.
Қажетсіз сатып алулар
Ол 11 пайдаланылған тікұшақ үшін 28 миллион доллар төледі, бұл жалға алудан арзан болады деп есептеді. Кейіннен тікұшақтар 8 миллион доллардан кем бағаға сатылды. Орнге Гамильтон қаласында "Көлік медицинасының орталығы" құруды жоспарлады. Орнге құрылыс кешіккендіктен пайдаланылмаған ангар кеңістігін жалға алуға шамамен 600 000 доллар жұмсады. Ангарды жөндеуге шамамен 1,9 миллион доллар жұмсалды. Торонтодан Гамильтонға көшу кейіннен тоқтатылды. Ошауада база ашу туралы шешімге байланысты сұрақтар туды. Рик Поттер, авиация басшысы (Орнге Эйрдің бас директоры), бұл жерде аспаптық қону жүйесі жоқ екенін, көптеген шу шағымдары бар екенін және ол оны ұсынбайтынын мәлімдеді. 2011 жылы ангар сатып алынды, бірақ 2013 жылы жоспарлар тоқтатылған соң 130 000 долларлық зиянмен сатылды. AW139 тікұшақтарының мұзсыздандыру жүйесінде де мәселелер болды, ол ешқашан жұмыс істемеді.
Операциялық мәселелер
Пациенттерді тасымалдауда кешігудің бірнеше жағдайлары анықталды. Диспетчерлерге тікұшақтарды аз ұшыру арқылы шығындарды азайту үшін қысым көрсетілгені белгілі болды. Бұрынғы қағида бойынша, жердегі жедел жәрдем машинасы қажеттілікті растағанға дейін тікұшақ жіберілмейтін еді. 2012 жылы бұл қағида өзгертіліп, 911 орталығынан сұрау түскен кезде тікұшақ дереу ұшырылатын болды.
Компаниялар желісі
Сыншылар Орнге "желі" құрды деп айыптады. Осы компаниялардың кейбіреуі пайда табуға бағытталған. Бас аудитор кейбір ұйымдар жекеменшік болғандықтан қаржылық есептерге қол жеткізуге мүмкіндік алған жоқ. "Шындығында, Ornge-дің көп бөлігі осы басқа ұйымдар арқылы іске асырылады, олар Ornge-ге көрсетілген қызметтер үшін төлем жібереді".
Заңгерлік шығындар
2005 жылдан 2012 жылға дейін Ornge «жайлы байланыстары бар» Fasken Martineau заң фирмасына 22 000 сағат жұмыс істегені үшін 9 миллион доллардан астам заңгерлік төлемдерді төледі, соның ішінде коммерциялық компанияларды ұйымдастыру да бар. Басқа заң фирмалары тағы 2 миллион доллар алды. Ақшаның көп бөлігі компаниялардың «желісін» құруға жұмсалды. Либералдық партияның ұлттық ұйымының бұрынғы президенті Альф Аппс, Fasken заңгері болды. Аппс келісімнің табысқа ие болғанын мақтан тұтты. Құқықтық тәртіп комиссары Линн Моррисон Аппс тіркелмей үкіметке лобби жасады деп санайтынын мәлімдеді. Аппс заң шығару комитеті алдындағы куәлігінде бұл айыптаманы жоққа шығарды. 2012 жылдың ақпанында Аппс FM-ден басқа фирмаға ауысты. Далтон МакГинтидің үш сайлау кампаниясының төрағасы Дон Гай FM-ге заңгерлік қызметтер үшін 100 000 доллардан астам төлем жасады. Рон Маккерли, сол кезде Үкіметтік қызметтер министрлігінің вице-министрі, Онтарио үкіметінің Кабинетінің хатшысы және Кабинеттің Басқару кеңесінің хатшысы болып тағайындалды. 2012 жылдың 24 қаңтарында дау ортасы кеңейген кезде Ornge 18 менеджерді жұмыстан босатып, J Smarts қайырымдылық бағдарламасын жапты. Келесі күні жаңа директорлар кеңесі тағайындалды, оның құрамында бұрынғы провинциялық министр Чарльз Харник болды. Толыққанды сот-медициналық аудит та басталды. 2012 жылдың 2 ақпанында Ornge президенті және бас директоры Крис Мацца, сондай-ақ ORNGE Global операциялық директоры Мария Ренцелла ешқандай өтемақысыз жұмыстан босатылды. ORNGE Global GP Inc. және ORNGE Global Holdings LP сенімді тұлғаның бақылауымен банкроттыққа жіберілді. Банкроттық процедурасы провинциялық жедел жәрдем қызметіне әсер етпейді, ол жеке жұмыс істейді. 2012 жылдың 2 ақпанында Онтарионың денсаулық сақтау министрі Деб Мэтьюс: «Бүгін коммерциялық мақсаттағы ORNGE Global GP Inc. және ORNGE Global Holdings LP банкротқа ұшырады, бұл олардың қызметін тоқтатты. Нәтижесінде, президенті және бас директоры доктор Крис Мацца мен операциялық директоры Мария Ренцелла жұмыстан босатылды және Ornge бізге ешқандай жұмыстан шығу ақысы ұсынылмағанын хабарлады. Бұл Онтарионың жедел жәрдем қызметіне жауапты басшылар тобына Онтарио халқының сенімін қайтару үшін маңызды және қажетті қадамдар. Сот-медициналық аудит жалғасуда және біз оның қорытындыларын, сондай-ақ бас аудитордың ақшаны тиімді пайдалану туралы аудитін күтеміз. Біз Ornge-дегі өзгерістерді іздеуді және қолдауды жалғастырамыз және жаңа басшылықпен бірге Онтарионың жедел жәрдем қызметін күшейту үшін жұмыс жасаймыз». 2012 жылдың 17 ақпанында оппозицияның отставкаға кету талабына жауап ретінде Онтарионың денсаулық сақтау министрі Деб Мэтьюс үкімет Ornge-ге бақылауды күшейтетінін мәлімдеді, оның ішінде жаңа заңнама және бақылауды күшейту және үкіметтің келісімінсіз не істей алатынын шектеу үшін жаңа өнімділік келісімі, соның ішінде тікұшақтар сияқты активтерді сатуға және қарыз алуға тыйым салу. 2012 жылдың 21 наурызында провинциялық бас аудитор Джим МакКартер Ornge операцияларын бақылаудың жетіспеушілігі үшін провинциялық үкіметті қатты сынға алған есеп жариялады. Есепте үкімет бес жыл ішінде Ornge-ге 700 миллион доллар төлегені және Ornge ұшақтар сатып алу үшін қосымша 300 миллион доллар қарыз алғаны көрсетілген. Есепте жедел жәрдемнің құны 20%-ға өскені, ал пациенттер саны 6%-ға азайғаны айтылған. МакКартер Ornge-дің «жақын арада шағын конгломератқа айналып», үкіметтік бақылаусыз жұмыс істегенін мәлімдеді. Ол: «Бізді ерекше алаңдатқан нәрсе – бұл компаниялардың кейбіреуі Ornge президентіне, оның басшылары мен директорлар кеңесінің жоғары лауазымды мүшелеріне тиесілі болды. Бұл бақылаушының пікірінше, иіс сынағынан өтпеді». Есепте сондай-ақ Ornge қажеттіліктен артық ұшақтарды мемлекеттік қаржыға сатып алып, оларды жалға беру мақсатымен пайдаланғаны туралы мәліметтер келтірілген. Денсаулық сақтау министрі Деб Мэтьюс провинция МакКартердің барлық ұсыныстарын орындайтынын айтты. Полиция тергеуін жалғастыруда. 2017 жылдың ақпанында OPP бес жылдық парақорлыққа қатысты тергеу аяқталуға жақын екенін мәлімдеді, бірақ қудалау шаралары қолданыла ма, жоқ па, айтпады.
Ашытқылар
Айыпкерлердің мәлімдемесіне сәйкес, ақпарат берушілер қудаланды немесе жұмыстан босатылды. 2010 жылдың наурыз айында үкімет және реттеу істерінің директоры қызметіне тағайындалған Лиза Кирби сотқа берген шағымында Маццаның жарылқақ мінезді және сексист екенін айтты, ол аудиторлар мен полицияның тергеулеріне көмектескеннен кейін қандай да себепсіз жұмыстан босатылған. Кирби либерал стратегиялық сарапшы Уоррен Кинселланың серігі болды. "Тандер Бей" қаласының тікұшақ ұшқышы Брюс Уэйд Куинс Парк комитетінде куәлік бергеннен кейін жалақысы тоқтатылып, қызметтен шеттетілді. Оппозициялық сыншылар үкіметтегі либералдар заң шығару комитетінде куәлік беру кезінде ақпарат берушілерді қорқытуға тырысқан деп айыптады. Бұрынғы фельдшер Тревор Киддтен Ornge мекемесіндегі мәселелер туралы ақпарат білетін басқа қызметкерлердің есімдерін беруі сұралды. Кидд 2009 жылы науқастың қазасынан кейін Ornge қызметінен кеткенін мәлімдеді. Киддтің әкесі, Темискаминг Шорс қаласының мэрі 2009 жылы бұрынғы либерал депутаты Дэвид Рамсеймен Ornge мекемесінің мәселелерін талқылады. Ornge 2013 жылы ақпарат берушілерді қорғау туралы кешігіп хабарлады.
Мотоциклдер
Орнге компаниясы Агустадан сыйлық ретінде алған екі арнайы салынған Orange County Choppers мотоцикліне тапсырыс берді, біреуі компанияның вестибюлінде көрнекті орын алған. Мацца бұл мотоциклмен бірге «Торронто Блю Джейс» командасының ойынында суретке түскен. Скандал жарияланғаннан кейін бұл «чоппер» сыншылардың назарына ілікті. «Бұл чоппер – бизнес қалай жүргізілгенінің айғағы. Тікұшақ туралы айтпағанда, сол кеңселерде болмауы керек адамдар әлі де бар», - деп мәлімдеді PC партиясының депутаты Фрэнк Клийс. 50 000 долларға бағаланған мотоцикл ақырында 30 000 долларға сатылды. Екінші мотоциклдің құны 100 000 долларға жетеді, ол Агустаға тиесілі деп саналады. Ornge қайырымдылық қоры JSmarts 50 000 долларлық жылдамдық қайыққа да ие болған.
Пациенттердің өлімін тергеу
10 өлім-жітімнің алғашқы қаралымында Орнгедегі мәселелердің ешқайсысы "маңызды әсер етпегені" анықталды. Екінші зерттеуде 2006 жылдың қаңтары мен 2012 жылдың маусымы аралығында Орнгеге қатысты барлық өлім-жітімдер зерттелді. 2012 жылдың қараша айына қарай бұл тергеу "күтілгеннен ұзаққа созылды".
Бір жылдық тергеуден кейін, арнайы комиссия Орнге мен науқастардың өлімі арасында байланыс бар екенін анықтады. Сегіз дерек табылды, бірақ "азын-малына" ғана мәлімет берілді. Екі дерекке парамедиктердің жеткіліксіз саны кінәлі деп танылды. AW139 тікұшақтарының ішкі бөлігі, ЖСҚ жасауды қиындатады, күрделі мәселе ретінде көрсетілді. Комиссия жақсарту үшін 25 ұсыныс енгізді.
2013 жылы Орнге әуе жедел жәрдемінің Мусони апаты
2013 жылдың 31 мамырында Сикорский S 76A тікұшағы апатқа ұшырап, екі Орнге ұшқышы – капитан Дон Филлитер және бірінші офицер Жак Дюпуй, сондай-ақ екі Орнге фельдшеры – Дастин Дагенайс пен Крис Сноубол қаза тапты. Апат Мусони әуежайынан бір километр қашықтықта, түнгі уақытта ұшып көтерілгеннен кейін болды.
ТҚБ-ның есебі
Канаданың көлік қауіпсіздігі жөніндегі комитеті апатты тергеді. Баяндамада: "Осы апаттың себептері осы ұшу экипажының іс-әрекеттерінен әлдеқайда асып түсті", - делінген. TSB төрағасы Кэти Фокс: "[Ornge] қауіпсіз жұмыс істеуге және нормативтік талаптарды сақтауға дайын болғанымен, оны іске асыру мүмкіндігі жетпеді" деді.
Канаданың еңбек кодексі бойынша алымдар
2014 жылдың 29 мамырында Ornge Канаданың Еңбек кодексі бойынша 17 құқық бұзушылық жасады деп айыпталды. Сот құжаттарында айыптаулардың арасында S 76A тікұшағын "осы нақты тікұшақты басқаруда жеткілікті оқытылмаған" ұшқыштарға ұшуға рұқсат беру, ұшқыштарға "түнгі уақытта жұмыс істегенде көру қабілетін сақтауға мүмкіндік беру" қамтамасыз етілмеуі, ұшақ командирі Дональд Марк Филлитердің "түнгі операцияларда жеткіліксіз тәжірибесі" болғаны, оның тікұшақтағы ұшқыш біліктілігінің тексеруі аяқталмағаны, сондай-ақ екі ұшқыш экипаж ретінде ұшуға қажетті тәжірибе талаптарына сай келмегені көрсетілді. Ұйымға екі ұшқыштың қазасына әкеп соққан қызметкерлердің қауіпсіздігін қамтамасыз етпегені үшін, сондай-ақ ұйымның басшылары мен менеджерлерінің Канаданың Еңбек кодексін жеткілікті білгеніне көз жеткізбегені үшін де айып тағылды. 2013 жылдың қазан айында компания қызметкерлерін Moosonee базасының қауіпсіздік инспекторы тәжірибесіз ұшқыштар мен түнгі операциялардың бірлесуінің қазаға әкелу қаупі жоғары екені туралы ескерткен. Сот процесі 2017 жылдың сәуір айында Брэмптон сотында басталды. Сотта куәлік берген бақылаушы-ұшқыш капитан Филлитердің "экипаж командирі ретінде қызмет ету үшін қажетті техникалық білімі болмағанын" сезгенін айтты. 2017 жылдың қараша айында сот Ornge-ді кінәлі деп таба алмады. Сот судьясы түнгі көру көзілдірігі мен жерге жақындық туралы ескерту жүйесі болғанын, бірақ 2013 жылғы ережелерде олар міндетті емес екенін атап өтті.
Азаматтық іс
2016 жылғы сот процесінде Кристофер Сноуболлдың отбасы Орнге, Канаданың Көлік министрлігі және екі аты-жөні жарияланбаған Канаданың Көлік инспекторынан 3,7 миллион доллар көлемінде өтемақы талап етуде.
Тікұшақ айлағының ашылуы
2014 жылы Үлкен Садберидегі Health Sciences North ауруханасының тікұшақ алаңы апаттан қаза тапқандардың құрметіне арналды.
Эффекттерді бақылау
Апаттан кейін Ornge 58 шалқайдағы тікұшақ алаңдарында (73 орын басқа дереккөз бойынша) түнгі операцияларды тоқтатты. Бұл алаңдар шамдармен емес, кері шағылыс жасайтын конустармен белгіленген. Ұшқыштар жарық жоқ алаңдарға оқытылғаннан кейін немесе тікұшақ алаңдарына жарық орнатылғаннан кейін қызмет қайта басталатыны күтілді. Алайда, 2015 жылдың басында Ornge кейбір алаңдарға жаңартпалар жасалғанға қарамастан, әлі де қона алмайтыны туралы хабарлар пайда болды. Ornge қазір түнгі қонулар үшін "біліктілік" талабын қойды, яғни екі ұшқыштан біреуі соңғы алты айда осы тікұшақ алаңына қонған болуы керек. Бұл талап туралы Ornge жергілікті билік органдарына хабарлаған жоқ сияқты.