Кіріспе
Жаралардың тез жазылмауы
A chronic wound is a wound that does not heal in an orderly set of stages and in a predictable amount of time the way most wounds do; wounds that do not heal within three months are often considered chronic. Chronic wounds seem to be detained in one or more of the phases of wound healing. For example, chronic wounds often remain in the inflammatory stage for too long. To overcome that stage and jump start the healing process, a number of factors need to be addressed such as bacterial burden, necrotic tissue, and moisture balance of the whole wound. In acute wounds, there is a precise balance between production and degradation of molecules such as collagen; in chronic wounds this balance is lost and degradation plays too large a role. Chronic wounds may never heal or may take years to do so. These wounds can cause patients severe emotional and physical stress and create a significant financial burden on patients and the whole healthcare system. Acute and chronic wounds are at opposite ends of a spectrum of wound healing types that progress toward being healed at different rates.
Созылмалы жара – көптеген жаралар сияқты белгілі бір ретпен және болжанған уақыт ішінде жазылмайтын жара; үш айдан астам уақыт бойы жазылмаған жаралар көбінесе созылмалы деп есептеледі. Созылмалы жаралар жараның емделу кезеңдерінің бірінде немесе бірнешесінде тоқтап қалады. Мысалы, созылмалы жаралар көбінесе қабыну сатысында тым ұзақ уақыт бойы қалып қояды. Осы кезеңнен өту үшін және жараның жазылуын жеделдету үшін бактериялық жүктеме, некроздық тіндер және жараның жалпы ылғалдылық тепе-теңдігі сияқты бірнеше факторларды қарастыру қажет. Жедел жараларда коллаген сияқты молекулалардың өндірісі мен ыдырауы арасында нақты тепе-теңдік болады; созылмалы жараларда бұл тепе-теңдік бұзылады және ыдырау үлкен рөл атқарады. Созылмалы жаралар ешқашан жазылмауы мүмкін немесе жазылуына жылдар қажет болуы мүмкін. Мұндай жаралар науқастарға ауыр эмоционалдық және физикалық стресс туғызып, науқастар мен бүкіл денсаулық сақтау жүйесіне елеулі қаржылық жүктеме сала алады. Жедел және созылмалы жаралар – жазылу жылдамдығы әртүрлі болатын жаралардың сатысының екі шеткі нүктесінде орналасады.
A chronic wound is a wound that does not heal in an orderly set of stages and in a predictable amount of time the way most wounds do; wounds that do not heal within three months are often considered chronic. Chronic wounds seem to be detained in one or more of the phases of wound healing. For example, chronic wounds often remain in the inflammatory stage for too long. To overcome that stage and jump start the healing process, a number of factors need to be addressed such as bacterial burden, necrotic tissue, and moisture balance of the whole wound. In acute wounds, there is a precise balance between production and degradation of molecules such as collagen; in chronic wounds this balance is lost and degradation plays too large a role. Chronic wounds may never heal or may take years to do so. These wounds can cause patients severe emotional and physical stress and create a significant financial burden on patients and the whole healthcare system. Acute and chronic wounds are at opposite ends of a spectrum of wound healing types that progress toward being healed at different rates.
Белгілері мен симптомдары
Созылмалы жарасы бар науқастар көбінесе өмірлерінде ауырсынудың басым екенін айтады. Денсаулық сақтау ұйымдарының қызметкерлеріне созылмалы жараларды емдеуде ауырсынуды басты басымдықтардың бірі ретінде қарау ұсынылады (себебін анықтаумен бірге). Көкейкек жарасы бар 10 науқастың 6-сы жарасынан ауырсыну сезінеді, және басқа да созылмалы жараларда да осыған ұқсас үрдіс байқалады. Созылмалы жарасы бар науқастар үшін ең маңызды мәселе – тұрақты ауырсыну (түнде, тынығу кезінде және қозғалыс кезінде). Тиімсіз анальгетиктерге және орындалуы қиын күтім жоспарларына қатысты наразылықтары да анықталды.
Себеп
Қан айналымының нашарлауы, невропатия және қимыл-қозғалыстағы қиындықтардан басқа, созылмалы жараларға себеп болатын факторлар жүйелік аурулар, жас және қайталамалы жарақаттар болып табылады. Эпидермолиз булоза деп аталатын генетикалық тері аурулары терінің әлжуаздығын және созылмалы, жазылмауға бейім жаралардың пайда болуын көрсетеді. Созылмалы жаралардың қалыптасуына ықпал ететін коморбидтік аурулар: васкулит (қан тамырларының қабынуы), иммундық басу, пиодермия гангренозум және ишемияға әкелетін аурулар. Қатерлі ісік, әсіресе жалпақ клеткалы карцинома, созылмалы жаралардың салдарынан пайда болуы мүмкін, бұл тіндердің қайталамалы зақымдануына байланысты, ол жасушалардың жылдам көбеюін ынталандырады. Жазылмайтын жарасымен жиі емделуге түсетін балалар кейде Мюнхаузен синдромымен ауыратын ата-ананың құрбаны болып шығады, бұл ауруда зәбірленуші балаға назар аудару үшін қайталап зиян келтіруі мүмкін. Жазылмаған жараның айналасындағы терінің зақымдануы, шамадан тыс эксудат пен басқа дене сұйықтықтарының әсерінен туындап, созылмалы жаралардың жазылмауына себеп болуы мүмкін. Мацерация, экскориация, құрғақ (қажуар) тері, гиперкератоз, каллус және экзема – жараның айналасындағы терінің тұтастығына кедеріс келтіретін жиі кездесетін проблемалар. Олар инфекцияға жол ашып, сондай-ақ жара жиегінің нашарлауына әкелуі мүмкін, бұл жараның жабылуына кедеріс жасайды.
Патофизиология
Созылмалы жаралар тек эпидермис және дермаға ғана әсер етуі мүмкін, немесе тіндерге фасцияға дейін әсер етуі мүмкін. Клеткадан тыс матрица (ЭКМ) және жазылуды жылдамдататын цитокиндер. Дегенмен, иммундық жүйенің ерітінді медиаторлары (өсу факторлары), жасушалық терапия және терапиялық химиялық заттар үйлесімді жазылу процесін күшейте алады. Созылмалы жараның пайда болуына себеп болатын үш негізгі фактор – жасушалық және жүйелік қартаю өзгерістері, қайталамалы ишемиялық-реперфузиялық зақымданулар және бактериялық колонизация, оның нәтижесінде иесінің қабыну реакциясы.
Бактериялық отарлау
Жара ортасындағы оттегінің көп болуы ақ қан жасушаларының бактерияларды өлтіретін белсенді оттек түрлерін (ROS) өндіруіне мүмкіндік береді. Сондықтан, тіндердің жеткіліксіз оттегімен қамтылуы бар науқастар, мысалы, операция кезінде суық тигендер, инфекцияға бейім болады. Ишемия сияқты, бактериялық колонизация мен инфекция да жара орнына нейтрофилдердің көптеп енуіне себеп болып, тінді зақымдайды. Сонымен қатар, метициллинге төзімді Staphylococcus aureus (MRSA) сияқты дәріге төзімді бактериялық штаммдарды тасыған науқастарда созылмалы жаралар жиі кездеседі. Фибробласттардың гендік экспрессиясы созылмалы жараларда жіті жаралардан өзгеше болады және өсу факторларына, фибронектинге, сондай-ақ протеазаларды тежейтін факторларға зақым келтіреді.
Инфекция
Егер созылмалы жараның ауыруы күшейсе, бұл жараның жұққандығының белгісі болуы мүмкін. Дегенмен, ауырудың болмауы оның жұқпағанын білдірмейді. Диабетпен ауыратын адамдарда ампутация қаупі жалпы халықтан 15%-ға артық. Қысымнан пайда болатын жаралар тіндерге түсетін қысым капиллярлардағы қысымнан жоғары болғанда туындайтын ишемия салдарынан пайда болады, бұл аймаққа қан ағынын шектейді. Жұққан немесе ластанған созылмалы жараларды емдеу үшін күміс қосылған таңу материалдарын немесе жергілікті қолданылатын препараттарды қолдануға жеткілікті дәлелдер жоқ. Кез келген емдеудің қиындығы – мүмкіндігінше көптеген қолайсыз факторларды бір уақытта жою, осылайша олардың әрқайсысына бірдей көңіл бөлінеді және емдеу барысында жараның жазылуына кедерес келтірмейді.
Травмаларды және ауыр жарақаттарды емдеу
Емделмейтін жаралармен байланысты тұрақты созылмалы ауырсыну тіндік (ноцицептивтік) немесе жүйке (нейропатиялық) зақымданудан туындайды және жабындыны ауыстыру мен созылмалы қабынуға байланысты күшейеді. Созылмалы жаралардың жазылуы ұзаққа созылады, науқастар жылдар бойы созылмалы жаралардан зардап шегуі мүмкін. Созылмалы жараның жазылуына бірге болатын жағдайлар, мысалы, веналық клапанның кері ағыны, шеткерлік тамырлар ауруы, бақылаусыз ісіну және қант диабеті кедерілтеу тудыруы мүмкін. Егер жараның ауырсынуы бағаланбаса және тіркелмесе, оған назар аудармауға және/немесе тиісті емдемеуге мүмкін. Жараның ауырсынуының күшеюі жараның емдеуді қажет ететін асқынуларының белгісі болуы мүмкін екенін есте ұстаған жөн, сондықтан дәрігерлер жараны және оған байланысты ауырсынуды үнемі қайта бағалауы керек. Жарамды жараларды басқару үшін жан-жақты бағалау қажет. Науқастың ауырсынуын тіркеу өте маңызды, ол науқастың күнделігін пайдаланудан (күнделік науқас тарапынан жүргізілуі тиіс) бастап, денсаулық сақтау маманы немесе күтушінің ауырсынуды толық жазуына дейін болуы мүмкін. Науқас пен денсаулық сақтау тобы арасындағы тиімді байланыс осы жан-жақты тәсілдің негізі болып табылады. Денсаулық сақтау мамандары ауырсынуды жиі өлшеген сайын, ауырсынуды басқару тәсілдерін енгізу немесе өзгерту ықтималдығы артады. Қазіргі уақытта көптеген созылмалы жараларда кездесетін экссудат деңгейін басқарумен қатар тұрақты ауырсынуды емдеуге арналған жергілікті нұсқалар шектеулі. Мұндай жергілікті нұсқалардың маңызды қасиеттері – жараның жазылуы үшін оңтайлы ортаны қамтамасыз ету, сонымен қатар қолданылған кезде ибупрофеннің тұрақты, төмен дозадағы жергілікті шығарылуын қамтамасыз ету. Егер жергілікті емдеу ауырсынуды жеткілікті түрде азайта алмаса, созылмалы, ауыр жаралары бар науқастарға ауырсынудың физикалық компоненті үшін қосымша жүйелік емдеу тағайындалуы мүмкін. Клиникалық дәрігерлер жүйелік емдеу опцияларының Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДҰ) ауырсынуды жеңілдету сатысына кеңес алу үшін жүгінуі керек. Әр фармакологиялық араласу үшін мүмкін пайдасы мен қолайсыз әсерлері бар, оларды тағайындаған дәрігер жараны емдеу тобымен бірлесіп қарастыруы керек.
Ишемия және гипоксия
Қан тамырлары суық тіндерде тарылып, жылы тіндерде кеңейеді, бұл аймаққа қан ағынын өзгертеді. Осылайша, тіндерді жылы ұстау инфекциямен де, ишемиямен де күресу үшін маңызды болуы мүмкін. Бактерияларды жоюдан өзге, тіндердегі оттегінің жоғары деңгейі өсу факторларының өндірілуын, фибробластардың өсуін және ангиогенезді жылдамдатады.
Өсу факторлары мен гормондар
Созылмалы жаралар жаңа тіндердің жазылуына қажетті өсу факторларын жеткіліксіз өндіретіндіктен, осы факторларды алмастыру немесе оларды стимуляциялау, сондай-ақ оларды ыдырататын эластаза сияқты протеазалардың артық пайда болуын болдырмау арқылы созылмалы жараның жазылуын үдетуге болады. Тағы бір жол – жараға пациенттің өз қан тромбоциттерінен жасалған гельді жағу, ол тамыр эндотелийлік өсу факторы (VEGF), инсулинге ұқсас өсу факторы 1-2 (IGF), PDGF, трансформациялық өсу факторы β (TGF β) және эпидермалық өсу факторы (EGF) сияқты өсу факторларын бөліп шығарады. Созылмалы жараларда протеаза ингибиторларының деңгейі төмендегендіктен, кейбір зерттеушілер осы ингибиторларды алмастыру арқылы тіндерді жазылуға көмектесудің жолдарын іздеп жатыр. Бұл көрсеткіш халықтың 0,78%-ын құрайды, ал таралуы 0,18-ден 0,32%-ға дейін жетеді. Халықтың қартаюына байланысты созылмалы жаралардың санының артуы күтілуде. 12 апта ішінде жазылатын жаралар әдетте жедел, ал одан ұзаққа созылатындары созылмалы деп саналады.