Жұлын мен мидың туа пайда болған кемістіктері

Кіріспе

Мидың немесе жұлынның туа біткен ақаулары тобы.

Нейро түтігінің ақаулары (НТА) – бұл адам дамуының ерте кезеңдерінде жұлын немесе шақырдың ашық қалуынан туындайтын туа біткен ақаулардың тобы. Жүктіліктің үшінші аптасында, гаструляция кезінде, ұрықтың дорсальды жағындағы мамандандырылған жасушалар пішінін өзгертіп, нейро түтігін құрай бастайды. Егер нейро түтігі толық жабылмаса, НТА пайда болады. Нақты түрлері: жұлынға әсер ететін спина бифида, мидың жеткіліксіз дамуына алып келетін аненцефалия, шақырға әсер ететін энцефалоцеле және мойынның ауыр проблемаларын тудыратын иненцефалия. Мысалы, АҚШ-та спина бифида жылына шамамен 1500 жаңа туған нәрестеге, яғни әр 10 000 туған баланың 3,5-іне (АҚШ-та туған балалардың 0,035%) шағылысады, бұл көрсеткіш дәнді өнімдерін фолий қышқылымен байыту басталғаннан бері 10 000 балаға 5 (АҚШ-та туған балалардың 0,05%) көрсеткіштен төмендеді.

Түрлері

ҰТБ-ның екі түрі бар: ашық, олар жиі кездеседі, және жабық. Ашық ҰТБ ми және/немесе жұлын туған кезде бас сүйек немесе омыртқалардың (омыртқа жонының) кемістігі арқылы сыртқа шығып тұрады. Ашық ҰТБ-ға анецефалия, энцефалоцеле, гидроэнцефалия, инниенцефалия, шизенцефалия және ең көп таралған түрі – спина бифида жатады. Жабық ҰТБ жұлынның кемістігі терімен жабылған кезде пайда болады. Жабық ҰТБ түрлеріне липоменингоцеле, липомиеломенингоцеле және байланған жұлын жатады.

Мисыздық

Аненцефалия (мисыз) – жүктіліктің 23-ші мен 26-шы күндері аралығында ми түтігінің ең алдыңғы бөлігі жабылмауынан туындайтын ауыр ми түтігінің кемістігі. Бұл ми мен шақасының маңызды бөліктерінің жоқтығына алып келеді. Осы жағдаймен туған нәрестелердің алдыңғы миының басты бөлігі болмайды, көбінесе соқыр және саңырау болады, сондай-ақ айқын бас-бет аномалиялары байқалады. Жұмыс істемейтін ми нәрестенің есін оятуға мүмкіндік бермейді. Нәрестелер өлі туылуы мүмкін немесе көбінесе туғаннан кейін бірнеше сағат немесе күндер ішінде қайтыс болады. Мысалы, адамдарда аненцефалия NUAK2 киназасының мутацияларынан туындауы мүмкін.

Энцефалоцелдер

Энцефалоцелдер мидың бас сүйегі арқылы қапшық тәрізді және мембранамен жабылған шығыңқы бөліктерімен сипатталады. Олар маңдай мен мұрынның арасында, бас сүйегінің жоғарғы бөлігінің ортасында немесе бас сүйегінің артқы жағында орналасуы мүмкін. Энцефалоцелдердің орналасуы әртүрлі болғандықтан, олар орналасқан жеріне және тудыратын кемістік түріне қарай жіктеледі. Ішкі түрлеріне омыртқа энцефалоцелесі, бас сүйегінің қуыс энцефалоцелесі және мұрын энцефалоцелесі (фронтоэтмоидты және базальдық энцефалоцелелер) жатады, барлық энцефалоцелдердің шамамен 80% омыртқа аймағында кездеседі. Энцефалоцелдер көбінесе анық байқалады және бірден диагноз қойылады. Кейде мұрын және маңдай аймағындағы кішкентай энцефалоцелдер анықталмай қалуы мүмкін. Энцефалоцелдердің салдары кең ауқымды болғанымен, олар гаструляцияның төртінші аптасында жүйке қатпарлары жабылып болғаннан кейін, сыртқы эктодерма мен нейроэктодерманың толық бөлінбеуінен туындайды.

Иньенцефалия

Иньенцефалия – ми түтігінің сирек кездесетін кемістігі, нәтижесінде бас омыртқаға қарай өте күшті иіледі. Диагноз көбінесе жүктілік кезеңіндегі ультрадыбыстық тексеру арқылы қойылады, бірақ қойылмаған жағдайда, туғаннан кейін дереу қойылады, себебі бас артқа иілген және бет көкке қарап тұрады. Көбінесе мойын болмайды. Бет терісі тікелей кеудеге, ал бас терісі арқаның жоғарғы бөлігіне жалғасады. Иньенцефалиямен туған балалар көбінесе туғаннан кейін бірнеше сағаттың ішінде қайтыс болады.

Спинна бифида

Спинна бифида екі кіші түріне бөлінеді: спинна бифида цистика және спинна бифида оккульта. Спинна бифида цистика менингоцеле және миеломенингоцеледен тұрады. Мененгоцеле жеңіл түрі болып саналады және омыртқа арнасының ашылуы арқылы омыртқа миы емес, тек ми қабықтарының грыжасымен сипатталады. Миеломенингоцеле ми қабықтарының және омыртқа миының бірге грыжалануын қамтиды. Спинна бифида оккульта – «жасырылған омыртқаның жарылуы» деген мағынаны білдіреді. Бұл нейрондық түтік ақаулығының түрінде ми қабықтары омыртқа арнасының ашылуы арқылы грыжаланбайды. Бірінші дәрежелі туысы (ата-анасы немесе бауыры) бар адамдарда рецидив қаупі жалпы халыққа қарағанда 5-10 есе артық.

Фолат қышқылының жетіспеушілігі

Жүктілік кезінде фолаттың (В9 витамині) және В12 витаминінің жеткіліксіз деңгейі нейрон түтігінің ақаулары (НТА) қаупінің артуына алып келеді. Екеуі де бірдей биохимиялық жолдың бөлігі болғанымен, фолат тапшылығы көбірек кездеседі және сондықтан үлкен алаңдау тудырады. Дифференциацияға қажетті цитоскелеттің трансляциядан кейінгі метилирленуінің бұзылуы НТА-ға қатысты деп саналады. В12 витамині де фолат биохимиялық жолында маңызды рецептор болып табылады, сондықтан В12 витаминінің жетіспеушілігі де НТА қаупіне әсер етеді деген зерттеулер көрсетілген. Бірнеше зерттеулерде дигидрофолат редуктазаның адам бауырындағы белсенділігі баяу және өзгермелі болғанымен, тікелей фолик қышқылымен толықтыру қан сарысуындағы биожетімді фолат деңгейін арттыратынына мол дәлелдер бар. Күнделікті 350 мкг табиғи фолатқа бай тамақтану, 250 мкг фолик қышқылы қабылдағандағы плазмадағы фолат деңгейінің өсуімен салыстыруға болады. Алайда, фолик қышқылы тұтынуын арттыруға қатысты әртүрлі тәсілдерді қолданған көптеген елдердегі халықтың денсаулығын салыстыру, тек жалпы тағамдарды фолик қышқылымен байыту ғана НТА-ны азайтатынын көрсетті. Фолик қышқылымен толықтырудың қатерлі ісік қаупін арттыруы туралы алаңдаушылықтар болғанымен, 2012 жылғы жүйелі шолу простата қатерлі ісігінен басқа жағдайларда мұндай дәлелдер жоқ екенін көрсетті, онда қаупі шамалы төмендегені анықталды. НТА, фолат тапшылығы және әртүрлі ендіктердегі адам популяцияларының тері пигментациясы арасындағы байланысты зерттеулер жүргізілді. Адам ағзасындағы фолат деңгейіне әсер ететін көптеген факторлар бар: (i) байытылған өнімдер арқылы фолик қышқылын тікелей тамақпен қабылдау, (ii) ультракүлгін сәулелену сияқты қоршаған орта факторлары. Соңғысына қатысты, ультракүлгін сәулеленуден туындаған фолат фотолизі in vitro және in vivo зерттеулерде фолат деңгейін төмендетіп, НТА этиологиясына қатысты екені көрсетілді, бұл тек адамдарда ғана емес, басқа да қосмекенді жануарлар түрлерінде де байқалады. Сондықтан, ультракүлгін сәулеленуден туындаған фолат фотолизінен қорғану, жыл бойы ультракүлгін сәулеленуі жоғары тропикалық аймақтарда өмір сүретін адам популяцияларының эволюциясы үшін маңызды. Денеге табиғи бейімделудің бірі – терідегі меланин концентрациясын арттыру. Меланин кіріс ультракүлгін сәулелерін тарату үшін оптикалық сүзгі ретінде немесе қауіпті фотохимиялық өнімдерді тұрақтандыру үшін еркін радикал ретінде әрекет етеді. Көптеген зерттеулерде американдық және африкалық американдықтардың жоғары меланизацияланған терісінің фолат фотолизінен қорғаныш ретінде НТА-ның жалпы алғанда аз кездесуімен байланысты екені көрсетілді.

Inadequate levels of folate (vitamin B9) and vitamin B12 during pregnancy have been found to lead to increased risk of NTDs. Although both are part of the same biopathway, folate deficiency is much more common and therefore more of a concern. Failure of post translational methylation of the cytoskeleton, required for differentiation has been implicated in neural tube defects. Vitamin B12 is also an important receptor in the folate biopathway such that studies have shown deficiency in vitamin B12 contributes to risk of NTDs as well. There is substantial evidence that direct folic supplementation increases blood serum levels of bioavailable folate even though at least one study have shown slow and variable activity of dihydrofolate reductase in human liver. A diet rich in natural folate (350 μg/d) can show as much increase in plasma folate as taking low levels of folic acid (250 μg/d) in individuals However a comparison of general population outcomes across many countries with different approaches to increasing folate consumption has found that only general food fortification with folic acid reduces neural tube defects. While there have been concerns about folic acid supplementation being linked to an increased risk for cancer, a systematic review in 2012 shows there is no evidence except in the case of prostate cancer which indicates a modest reduction in risk. There have been studies showing the relationship between NTDs, folate deficiency and the difference of skin pigmentation within human populations across different latitudes. There are many factors that would influence the folate levels in human bodies: (i) the direct dietary intake of folic acid through fortified products, (ii) environmental agents such as UV radiation. In concern with the latter, the UV radiation induced folate photolysis has been shown via in vitro and in vivo studies to decrease the folate level and implicate in etiology of NTDs not only in humans but other amphibian species. Therefore, a protection against the UV radiation induced photolysis of folate is imperative for the evolution of human populations living in tropical regions where the exposure to UV radiation is high over the year. One body natural adaptation is to elevate the concentration of melanin inside the skin. Melanin works as either an optical filter to disperse the incoming UV radiation rays or free radical to stabilize the hazardous photochemical products. Multiple studies have demonstrated the highly melanized integument as a defense against folate photolysis in Native Americans or African Americans correlates with lower occurrence of NTDs in general.

Генетикалық кемшіліктер

Бруно Реверсаде және оның әріптестерінің хабарлауынша, адамдарда NUAK2 киназасының іс-қимылының тоқтауы анецефалияға алып келеді.

Гендер мен қоршаған ортаның өзара әрекеттесуі

Фол қышқылының жетіспеушілігі өзі нейрон түтігінің кемістіктерін тудырмайды. Нейрон түтігінің кемістіктерінің азаюы мен фолий қышқылымен толықтыру арасындағы байланыс, C677T метилентетрагидрофолат редуктазасы (MTHFR) нұсқасының тудырған сезімталдық сияқты ген-орта өзара әрекеттесуіне байланысты. Жүктілік кезінде фолий қышқылын толықтыру, бұл клиникалық белгілері жоқ мутацияны нашарлататын жағдайларға ұшыратпау арқылы нейрон түтігінің кемістіктерінің таралуын азайтады. Басқа да ықтимал себептерге фолат антиметаболиттері (мысалы, метотрексат), ластанған жүгері ұнындағы микотоксиндер, мырыш, ерте даму кезеңіндегі гипертермия және сәулелену жатады. Аналық қаназдық (семіздік) те нейрон түтігінің кемістіктерінің пайда болуына қатысты тәуекел факторы болып табылады. Зерттеулер көрсеткендей, ананың темекі шегуі де, темекі түтініне ұшырауы да ұрпақта нейрон түтігінің кемістіктеріне шалдығу қаупін арттырады. Темекі шегу мен гомоцистеин деңгейінің жоғарылауы арасындағы байланысты көрсететін бірнеше зерттеулер бар, бұл ананың темекіге ұшырауы ұрпақта нейрон түтігінің кемістіктерінің қаупін қалай арттыруы мүмкін екенін көрсетеді. Жүктілік кезінде темекі шегу, оның ішінде пассивті темекі түтініне ұшырау, нейрон түтігінің кемістіктерінің пайда болу қаупін арттырады. Жоғарыда айтылғандардың барлығы қалыпты фолий қышқылы метаболизміне және фолатқа байланысты метилденуге қатысты жасушалық процестерге кедергі келтіру арқылы әрекет етуі мүмкін, өйткені нейрон түтігінің кемістіктерімен байланысты осы типтегі көптеген гендер бар.

Басқа

Фол қышқылының қосымша қабылдануы нейрон түтігінің кемістіктерінің таралуын шамамен 70%-ға төмендетеді, бұл кемістіктердің 30%-ы фолатқа тәуелді емес екенін және метилирлеу үлгілерінің өзгеруінен өзге себептерге байланысты екенін көрсетеді. Нейрон түтігінің кемістіктерімен байланысты көптеген басқа гендер бар, олар фолатқа төзімді нейрон түтігінің кемістіктеріне кандидаттар болып табылады.

Диагностика

Нейро түтігінің ақауларын анықтау үшін ультрадыбыстық зерттеу және аналық сарысудың альфа-фетопротеинін (МСАФП) өлшеу сияқты тесттер қолданылады. Нейро түтігі ақауларын анықтау үшін екінші триместрдегі УЗИ негізгі скрининг құралы ретінде, ал МСАФП – қосымша скрининг құралы ретінде ұсынылады. Бұл МСАФП-қа қарағанда ультрадыбыстық зерттеудің қауіпсіздігінің артуы, сезімталдығының жоғарылауы және жалған оң нәтижелер көрсеткішінің төмендеуіне байланысты. Көбінесе бұл ақаулар туған кезде байқалады, бірақ кейбір ауыр ақаулар өмір бойында ғана анықталуы мүмкін. Жүктіліктің 16-18 аптасында өлшенген жоғары МСАФП ашық нейро түтігі ақауларының жақсы көрсеткіші болып табылады, алайда тесттің жалған оң нәтижелер көрсеткіші өте жоғары (1993-2000 жылдар аралығында Канаданың Онтарио провинциясында тексерілген әйелдердің 2% ашық нейро түтігі ақаулары болмаса да оң нәтиже көрсеткен, ал әлемдік көрсеткіш 5% құрайды) және бұл скрининг тесті арқылы нейро түтігі ақауларының тек бір бөлігі ғана анықталады (сол Онтарио зерттеуінде 73%). МСАФП скринингін қалыпты ультрадыбыстық зерттеумен біріктіргенде анықтау мүмкіндігі жақсарады, бірақ ультрадыбыстық зерттеу нәтижесі оператордың біліктілігіне және жабдықтың сапасына байланысты.

Алдын алу

Нейро түтігінің кемістіктерінің жиілігі жүктілікке дейін және жүктілік кезінде фолий қышқылының жеткілікті деңгейін сақтау арқылы төмендейтіні көрсетілген. Бұл диеталық көздер арқылы және фолий қышқылының қосымша қабылдануы арқылы қол жеткізіледі. 1996 жылы АҚШ-тың Тамақ және Дәрі-дәрмек басқармасы фолий қышқылын байытылған нанға, жармаға, ұнға және басқа дәнді өнімдерге қосуды талап ететін ережелерді жариялады. 1998 жылға дейін Канадада да осыған ұқсас ережелер бойынша белгілі бір дәнді өнімдерді фолий қышқылымен күшейту міндетті болды. Жүктіліктің алғашқы төрт аптасында (көптеген әйелдер жүкті екенін тіпті білмейтін кезде) нейруляция процесінің дұрыс жүзеге асуы үшін фолий қышқылының жеткілікті мөлшерде түсуі маңызды. Сондықтан, жүкті болу мүмкіндігі бар барлық адамдарға фолий қышқылымен байытылған тағамдарды жеу және фолий қышқылына бай тағамдармен бірге қосымша тағамдар қабылдау кеңес беріледі, бұл ауыр туа біту кемістіктерінің қаупін азайтуға көмектеседі. Канадада таңдалған тағамдарды фолий қышқылымен міндетті түрде байыту, міндетті байытуға дейін болған жиілікпен салыстырғанда, нейро түтігінің кемістіктерінің жиілігін 46%-ға төмендеткені дәлелденді. Дегенмен, жүктілікке жоспарлаған кезде тек фолий қышқылына бай диетаға сүйену ұсынылмайды, өйткені әдеттегі диета жүктілік қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін жеткілікті фолий қышқылын қамтамасыз етпейді. Жүкті болу мүмкіндігі бар барлық адамдарға күніне 400 микрограмм фолий қышқылын қабылдау ұсынылады. Бұл тәуліктік 400 мкг фолий қышқылының дозасын әйелдерге арналған көптеген поливитаминдерде табуға болады. Жоғары дозаларды жүктілікке дайындалуға арналған поливитаминдерде табуға болады, бірақ бұл дозалар әрбір адамға қажет болуы мүмкін емес. Бұрын нейро түтігінің кемістігі бар бала туған және қайтадан жүкті болуға тырысатын әйелдерге дәрігердің кеңесі бойынша күніне 4,0 мг құрайтын қосымша қабылдау пайдалы болуы мүмкін. Хирургияның сәттілігі көбінесе энцефалоцелеге қатысқан ми тінінің мөлшеріне байланысты. НТК-ны емдеудің мақсаты – адамға ең жоғары функционалдық деңгейге және тәуелсіздікке қол жеткізуге мүмкіндік беру. Жүктіліктің 26 аптасына дейін ұрықтың ішінде жасалған операциялардың нәтижесіне оң әсер ететініне үміт бар, соның ішінде Арнольд-Киари ақаулығының азаюы және осылайша шентрикулоперитонеалдық шунт қажеттілігінің төмендеуі, бірақ бұл процедура ана мен бала үшін өте қауіпті және оң нәтижелердің нақты пайда емес, іріктеу қателігіне байланысты болуы мүмкін деген сұрақтар тудырады. Бұған қоса, бұл операция нейро түтігінің кемістігімен байланысты барлық проблемаларды шешуге көмектеспейді. Зерттеудің басқа салаларына тіндік инженерия және шеміршек жасушалық терапия кіреді, бірақ бұл зерттеулер әлі адамдарда қолданылмаған.

Incidence of neural tube defects has been shown to decline through maintenance of adequate folic acid levels prior to and during pregnancy. This is achieved through dietary sources and supplementation of folic acid. In 1996, the United States Food and Drug Administration published regulations requiring the addition of folic acid to enriched breads, cereals, flour and other grain products. Similar regulations made it mandatory to fortify selected grain products with folic acid in Canada by 1998. During the first four weeks of pregnancy (when most women do not even realize that they are pregnant), adequate folate intake is essential for proper operation of the neurulation process. Therefore, any individuals who could become pregnant are advised to eat foods fortified with folic acid or take supplements in addition to eating folate rich foods to reduce the risks of serious birth defects. In Canada, mandatory fortification of selected foods with folic acid had been shown to reduce the incidence of neural tube defects by 46% compared to incidence prior to mandatory fortification. However, relying on eating a folate rich diet alone is not recommended for preventing neural tube defects when trying to conceive because a regular diet usually does not contain enough folate to reach pregnancy requirements. All individuals who have the ability to become pregnant are advised to get 400 micrograms of folic acid daily. This daily 400 mcg dose of folic acid can be found in most multivitamins advertised as for women. Higher doses can be found in pre natal multivitamins but those doses may not be necessary for everyone. Individuals who have previously given birth to a child with a neural tube defect and are trying to conceive again may benefit from a supplement containing 4.0 mg daily, following advice provided by their doctor. The success of surgery often depends on the amount of brain tissue involved in the encephalocele. The goal of treatment for NTDs is to allow the individual to achieve the highest level of function, and independence. Fetal surgery in utero before 26 weeks gestation has been performed with some hope that there is benefit to the outcome including a reduction in Arnold–Chiari malformation and thereby decreases the need for a ventriculoperitoneal shunt but the procedure is very high risk for both mother and baby and is considered extremely invasive with questions that the positive outcomes may be due to ascertainment bias and not true benefit. Further, this surgery is not a cure for all problems associated with a neural tube defect. Other areas of research include tissue engineering and stem cell therapy but this research has not been used in humans.

Эпидемиология

2010 жылы жүйке түтігінің кемістіктері салдарынан дүние жүзінде 71 000 адам қаза тапты. Төмен кірісті елдерде бұл жағдайдың қаншалықты жиі кездесетіні белгісіз. Жүйке түтігінің кемістіктерінің туылған кездегі таралу көрсеткіші бұрын ауруға шалдыққан балалардың нақты санын анықтау үшін сенімді өлшем болып саналды. Алайда, технологияның дамуы және туылмас балаға жасалатын диагностиканың мүмкіндіктеріне байланысты, туылған кездегі көрсеткіш енді сенімді емес. Туылған кездегі жағдайларды есептеу ең ыңғайлы жол болуы мүмкін, бірақ ең дұрысы – өлі туған және тірі туған балаларды қамту. Кемістіктердің таралу деңгейін есептеуге арналған көптеген зерттеулерде тек тірі және өлі туған балалар туралы деректер ғана қарастырылады, ал аборттар мен түсіктер туралы деректер көбінесе ескерілмейді. Аборттар таралу көрсеткішіне үлкен үлес қосады; бір зерттеуде 1986 жылы жүйке түтігінің кемістігі анықталған жүктіліктің тек төрттен бірі түсікпен аяқталған, бірақ 1999 жылға қарай бұл көрсеткіш екі есеге артқан. Осы деректерге сүйенсек, аборттар туралы мәліметтерді ескермеу таралу деңгейіне елеулі әсер ететіні анық. Бұл таралу деңгейінің төмендеуіне де түсінік беруі мүмкін. Егер аборттар деректерге енгізілмесе, бірақ анықталған жағдайлардың жартысы түсікпен аяқталса, деректер таралу деңгейі төмендегенін көрсетуі мүмкін, бірақ шындығында бұл солай емес. Дегенмен, аборт көрсеткіштері мен технологияның жетілуі елдер арасында айтарлықтай өзгешеліктерді көрсететіндіктен, олардың таралу деңгейіне қаншалықты әсер ететіні әлі белгісіз. Жүйке түтігінің кемістіктерінің таралу деңгейіне аналық факторлар да әсер етеді. Бұл факторлар ананың жасы мен семіздігінен бастап, әлеуметтік-экономикалық жағдайы және тағы да басқалары. Ананың жасы таралу деңгейіне айтарлықтай әсер ете қоймаған, бірақ байланыс анықталған жағдайларда, егде аналар мен өте жас аналар үшін тәуекел жоғарылайды. Ананың жасы үлкен рөл атпаса да, дене массасының индексі 29-дан жоғары аналардың баласының жүйке түтігінің кемістігіне шалдығу қаупі екі есе артады. Зерттеулер көрсеткендей, үш немесе одан көп баласы бар аналардың келесі баласының да осы кемістікке шалдығу қаупі орташа деңгейде.

Neural tube defects resulted in 71,000 deaths globally in 2010. It is unclear how common the condition is in low income countries. Prevalence rates of NTDs at birth used to be a reliable measure for the actual number of children affected by the diseases. However, due to advances in technology and the ability to diagnose prenatally, the rates at birth are no longer reliable. Measuring the number of cases at birth may be the most practical way, but the most accurate way would be to include stillbirths and live births. Most studies that calculate prevalence rates only include data from live births and stillborn children and normally exclude the data from abortions and miscarriages. Abortions are a huge contributing factor to the prevalence rates; one study found that in 1986 only a quarter of the pregnancies with an identified NTD were aborted, but that number had already doubled by 1999. Through this data, it is clear that excluding data from abortions could greatly affect the prevalence rates. This could also possibly explain why prevalence rates have appeared to drop. If abortions are not being included in the data but half of the identified cases are being aborted, the data could show that prevalence rates are dropping when they actually are not. However, it is unclear how much of an impact these could have on prevalence rates due to the fact that abortion rates and advances in technology vary greatly by country. There are many maternal factors that also play a role in prevalence rates of NTDs. These factors include things like maternal age and obesity all the way to things like socioeconomic status along with many others. Maternal age has not been shown to have a huge impact on prevalence rates, but when there has been a relationship identified, older mothers along with very young mothers are at an increased risk. While maternal age may not have a huge impact, mothers that have a body mass index greater than 29 double the risk of their child having an NTD. Studies have also shown that mothers with three or more previous children show moderate risk for their next child having an NTD.