Радикалдық ретропубикалық простатэктомия: Түрлері мен даму тарихы

Кіріспе

Радикалды ретропубтық простатектомия – простата безін ішкі қуыс арқылы жасалған тілік арқылы алып тастау операциясы (перінеум арқылы жасалатын перинеальді простатектомиядан өзгеше). Көбінесе бұл процедура простата қатерлі ісігінің ерте сатысындағы науқастарды емдеу үшін қолданылады. Радикалды ретропубтық простатектомия жалпы, жұлындық немесе эпидуралды анестезия астында жүргізілуі мүмкін, және бес жағдайда бірде ғана қан құю қажет болады. Радикалды ретропубтық простатектомия несеп ұстамау және эрекциялық дисфункция сияқты асқынулармен байланысты, бірақ бұл салдарлар пациенттің жеке анатомиялық ерекшеліктеріне, хирургиялық техникаға және хирургтың тәжірибесі мен біліктілігіне байланысты.

Сипаттама

Радикалды ретропубикалық простатектомия 1945 жылы Теренс Миллин Лондонның All Saints ауруханасында жасады. Бұл процедураны Миллиннің студенттерінің бірі, Самуэль Кеннет Бэкон, Оңтүстік Калифорния университетінің хирургия профессоры, АҚШ-қа әкелді және 1982 жылы Джонс Хопкинс медицина мектебінің Джеймс Бьюкенен Брэйди урологиялық институтында Патрик С. Уолш жетілдірді. Оны бірнеше түрлі жолмен және бірнеше мүмкін болатын қосымша процедуралармен орындауға болады. Ең көп қолданылатын тәсіл – кіндік пен жамбас сүйегінің жоғарғы бөлігі арасындағы теріге тілік салу. Уолштің алғашқы сипаттауынан бері техникалық жетістіктерге қол жеткізілді және тілік ұзындығы 8–10 см-ге дейін қысқарды (белдік сызығынан төмен). Содан кейін жамбас зерттеледі және несеп көпіршігі, простата, уретра, қан тамырлары және жүйкелер сияқты маңызды құрылымдар анықталады. Простата уретрадан төмен, ал несеп көпіршігінен жоғары алып тасталады, содан кейін несеп көпіршігі мен уретра қайта қосылады. Простатаға баратын және одан келетін қан тамырлары кесіліп, байланады. Қайта қалпына келтіру әдетте жылдам болады; пациенттер операциядан кейін 24 сағат ішінде жүріп, тамақтана алады. Операциядан кейін кем дегенде бір апта бойы уретра арқылы несеп көпіршігіне енгізілетін катетер қажет болады. Қан мен басқа да сұйықтықтарды дренаждау үшін хирургиялық дренаж бірнеше күн бойы жамбас қуысында қалдырылады. Операцияның қосымша компоненттері:
Лимфаденэктомия – Простата рагы көбінесе ерте сатыларда жақын орналасқан лимфа түйіндеріне, әсіресе күзетші лимфа түйініне таралады. Жазылған лимфа түйіндерін алып тастау арқылы осы түйіндердегі рак белгілерін микроскоп арқылы бағалауға болады. Лимфалық сұйықтықтың дренаждануынан лимфоцеле деп аталатын асқыну туындауы мүмкін, әсіресе көптеген жамбас лимфа түйіндері алынған жағдайда. Егер лимфа түйіндерінде рак табылса, басқа емдеу әдістері ұсынылуы мүмкін. Жүйке сақтау хирургиясы – Кейбір пациенттер жүйке сақтау хирургиясына лайықты болады. Жүйке сақтау хирургиясы эрекцияны басқаратын жыныстық мүшелердің қуысты жүйкелерін қорғауға бағытталған. Бұл жүйкелер өте жұқа және нәзік, простатаның жанында орналасқан және хирургия кезінде зақымдануы мүмкін, бұл импотенцияға әкелуі мүмкін. Егер рак простатадан тысқары таралуының ықтималдығы төмен болса, импотенцияны азайту және несепті тез бақылау үшін жүйке сақтау хирургиясы ұсынылуы керек. Хирургқа анықтау қиын болатын жүйкелерді анықтауға көмектесу үшін операция кезінде пенис плетизмографымен электростимуляция қолданылуы мүмкін.

Radical retropubic prostatectomy was developed in 1945 by Terence Millin at the All Saints Hospital in London. The procedure was brought to the United States by one of Millin's students, Samuel Kenneth Bacon, M. D., adjunct professor of surgery, University of Southern California, and was refined in 1982 by Patrick C. Walsh at the James Buchanan Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical School. It can be performed in several different ways with several possible associated procedures. The most common approach is to make an incision in the skin between the umbilicus and the top of the pubic bone. Since initial description by Walsh, technical advancements have been made, and incisional length has decreased to 8–10 cm (well below the belt line). The pelvis is then explored and the important structures such as the urinary bladder, prostate, urethra, blood vessels, and nerves are identified. The prostate is removed from the urethra below and the bladder above, and the bladder and urethra are reconnected. The blood vessels leading to and from the prostate are divided and tied off. Recovery typically is rapid; individuals are usually able to walk and eat within 24 hours after surgery. A catheter running through the penis into the bladder is typically required for at least a week after surgery. A surgical drain is often left in the pelvis for several days to allow drainage of blood and other fluid. Additional components of the operation may include:
Lymphadenectomy—Prostate cancer often spreads to nearby lymph nodes in the early stages, especially the sentinel lymph node. Removal of select lymph nodes in the pelvis allows microscopic evaluation for evidence of cancer within these nodes. A complication called lymphocele may occur from drainage of the lymphatic fluid, especially if more pelvic lymph nodes are removed. If cancer is found in the lymph nodes, different therapies may be offered. Nerve sparing surgery—Select individuals will be eligible for nerve sparing surgery. Nerve sparing surgery attempts to protect the cavernous nerves of penis, which control erection. These nerves are very thin and fragile and run next to the prostate and may be destroyed during surgery, leading to impotence. If the cancer is clinically unlikely to have spread beyond the prostate, nerve sparing surgery should be offered to minimize impotency and to speed up urinary control. An intraoperative electrical stimulation penile plethysmograph may be applied to assist the surgeon in identifying the difficult to see nerves.

Көрсеткіштер

Радикалды ретропубикалық простатектомия көбінесе ер адамдарда простата қатерлі ісігінің бастапқы сатысында жасалады. Простата қатерлі ісігінің бастапқы сатысы простата безімен шектеледі және әлі простатадан тысқары немесе дененің басқа бөліктеріне тарамаған. Хирургия алдында, сүйек сканилеуі, компьютерлік томография (КТ) және магниттік-резонанстық томография (МРТ) сияқты медициналық тексерулер арқылы простатадан тыс жердегі қатерлі ісікті анықтауға тырысылады. Простата қатерлі ісігі сәулелік терапияға жауап бермеген жағдайда да радикалды ретропубикалық простатектомия қолданылуы мүмкін, бірақ несеп ұстамау қаупі жоғары.

Асқынулар

Радикалды ретропубикалық простатектомияның ең көп кездесетін ауыр асқынулары – несепті ұстау қабілетінің жоғалуы және импотенция. Простатектомиядан өткен еркектердің 40%-ы белгілі бір дәрежеде несеп ұстамауы мүмкін, көбінесе түшкіру, жөтел немесе күлген кезде (стресс-инконтиненция) несеп шығуы түрінде көрінеді, бірақ бұл хирургтың тәжірибесіне байланысты. Науқастың жасына және процедураның күрделілігіне байланысты несеп ұстау және потенция жақсаруы мүмкін, бірақ прогресс көбінесе баяу болады. Дәрігерлер әдетте медициналық немесе хирургиялық емді ұсынар алдында 1 жылға дейін қалпына келуге мүмкіндік береді. Потенция науқастың психологиялық көзқарасына үлкен тәуелді. Нервтерді сақтау техникасы қолданылмаған жағдайда импотенция жиі кездеседі. Эрекция мен эякуляцияға әсер етсе де, пенильді сезім және оргазмға жету қабілеті сақталады. Сондықтан силденафил (Виагра), варденафил (Левитра) немесе тадалафил (Сиалис) сияқты препараттарды қолдану каверноздық нервтер жұмыс істеп тұрғанда потенцияның белгілі бір дәрежесін қалпына келтіруге көмектеседі. Басқа фармакологиялық емес емдеу әдістеріне вакуумдық құрылғылар және пенильді имплантаттар жатады. Оргазм сезімі өзгеруі мүмкін және сперма бөлінбейді, бірақ бульбуретралдық бездерден аздаған сұйықтық бөлінуі мүмкін. Импотенция сақталған жағдайда, ерлі-зайыптыларға кеңес беру, өзгерістерге бейімделуге көмектесу арқылы потенцияны қалпына келтіруге немесе қанағаттанарлық жыныстық қарым-қатынасты сақтауға көмектеседі. Эректильді дисфункцияның нәтижелерін пенильді плетизмографпен каверноздық нервтерді электрлік стимуляциялау арқылы болжауға болады. Бұл нәтижелер қосымша емдеу опцияларын ертерек таңдауға көмектеседі. Простатектомиядан кейінгі стресс-инконтиненция несеп жолының сфинктеріне келген зақымның салдарынан туындауы мүмкін, бұл оның толық жабылуын қиындатады. Ішкі қысымның артуы, мысалы, түшкіру, жөтел немесе күлу кезінде несеп шығуына әкелуі мүмкін. Простатектомиядан кейінгі несеп ұстамауды емдеу үшін бірнеше әдістер бар. Консервативті емдеуге Кегель жаттығулары, өмір салтын өзгерту, несеп шығаруды бақылау, сіңіретін төсемдерді қолдану, пенильді қысқыштар және басқа да қарапайым шаралар кіреді. Консервативті емдеу тиімсіз болса, пациенттерге хирургиялық ем ұсынылуы мүмкін. Хирургиялық емдеуге еркектерге арналған уретральды слингинг немесе жасанды несеп сфинктерін орнату кіреді. Жасанды несеп сфинктері простатектомиядан кейінгі орташа және ауыр инконтиненциядағы алтын стандарт болып табылады. Простат хирургиясының асқынулары мазасыздық тудырса да, емдеу әдістері бар, сондықтан пациенттер проблеманы елемеудің орнына дәрігердің кеңесін алуы керек.

The most common serious complications of radical retropubic prostatectomy are loss of urinary control and impotence. As many as 40% of men undergoing prostatectomy may be left with some degree of urinary incontinence, usually in the form of leakage with sneezing, etc. (stress incontinence) but this is highly surgeon dependent. Continence and potency may improve depending on the amount of trauma and the patient's age at the time of the procedure, but progress is frequently slow. Doctors usually allow up to 1 year for recovery between offering medical or surgical treatment. Potency is greatly affected by the psychological attitude of the patient. Impotence is common when nerve sparing techniques are not used. Although erection and ejaculation are affected, penile sensation and the ability to achieve orgasm remain intact. Therefore, use of medications such as sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra), or tadalafil (Cialis) may restore some degree of potency when the cavernous nerves remain functioning. Other non pharmacological treatment options include vacuum constriction devices and penile implants. The sensation of orgasm may be altered and no semen is produced, but there may be a few drops of fluid from the bulbourethral glands. Couples counseling focusing on the changes may be effective in restoring potency or maintaining a satisfactory mating relationship if impotence continues. Erectile dysfunction outcomes can be predicted by intraoperative cavernous nerve electrical stimulation with a penile plethysmograph. The results aid in managing additional therapeutic options earlier. Stress incontinence after prostatectomy can be secondary to the damage sustained by the urethral sphincter, leading for its incomplete closure. Increase in intra abdominal pressure, like when a person sneezes, coughs, or laughs, may lead to urine leakage. Several treatments are available to treat post prostatectomy incontinence. Conservative therapy includes Kegel exercises, lifestyle changes, bladder training, using absorbent pads, penile clamps, and other simple measures. If conservative treatment fails, patients can be offered surgical treatment. Surgery includes the insertion of male urethral slings or an artificial urinary sphincter. Artificial urinary sphincters are the gold standard of care in moderate to severe post prostatectomy incontinence. Even though the complications of prostate surgery can be bothersome, treatments are available, and patients should seek guidance from their physician instead of ignoring the problem.