Радикальная ретропубическая простатэктомия: техника, показания и осложнения.

Введение

Радикальная ретропубическая простатектомия – это хирургическая процедура, при которой предстательная железа удаляется через разрез в брюшной полости (в отличие от перинеальной простатектомии, выполняемой через промежность). Чаще всего она применяется для лечения пациентов на ранних стадиях рака предстательной железы. Радикальная ретропубическая простатектомия может проводиться под общим, спинальным или эпидуральным наркозом и требует переливания крови менее чем в одной пятой случаев. Радикальная ретропубическая простатектомия может быть связана с такими осложнениями, как недержание мочи и эректильная дисфункция, однако эти исходы зависят от сочетания индивидуальной анатомии пациента, хирургической техники, а также опыта и квалификации хирурга.

Описание

Радикальная ретропубическая простатектомия была разработана в 1945 году Теренсом Миллином в больнице All Saints в Лондоне. Процедура была привезена в Соединенные Штаты одним из учеников Миллина, Самуэлем Кеннетом Бэйконом, адъюнкт-профессором хирургии Университета Южной Калифорнии, и усовершенствована в 1982 году Патриком С. Уолшем в Урологическом институте Джеймса Бьюканана Брэди, Медицинской школе Джона Хопкинса. Ее можно выполнять различными способами, с использованием нескольких сопутствующих процедур. Наиболее распространенный подход заключается в выполнении разреза на коже между пупком и верхней частью лобковой кости. С момента первоначального описания Уолшем были достигнуты технические усовершенствования, и длина разреза уменьшилась до 8–10 см (значительно ниже линии пояса). Затем производится ревизия таза и идентифицируются важные структуры, такие как мочевой пузырь, предстательная железа, уретра, кровеносные сосуды и нервы. Предстательная железа удаляется из уретры снизу и из мочевого пузыря сверху, после чего мочевой пузырь и уретра соединяются вновь. Кровеносные сосуды, ведущие к предстательной железе и от нее, перевязываются и рассекаются. Восстановление обычно происходит быстро; пациенты обычно могут ходить и есть в течение 24 часов после операции. Как правило, требуется установка мочевого катетера через половой член в мочевой пузырь как минимум на одну неделю после операции. Хирургический дренаж часто оставляют в тазу на несколько дней для обеспечения оттока крови и других жидкостей. Дополнительные этапы операции могут включать:
Лимфаденэктомия — Рак предстательной железы часто распространяется на близлежащие лимфатические узлы на ранних стадиях, особенно на сторожевые лимфатические узлы. Удаление отдельных лимфатических узлов в тазу позволяет провести микроскопическое исследование для выявления признаков рака в этих узлах. Осложнение, называемое лимфоцеле, может возникнуть в результате дренирования лимфатической жидкости, особенно при удалении большего количества тазовых лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах обнаружен рак, могут быть предложены различные методы лечения. Нервосберегающая хирургия — Некоторые пациенты могут быть кандидатами на нервосберегающую хирургию. Нервосберегающая хирургия направлена на сохранение кавернозных нервов полового члена, которые контролируют эрекцию. Эти нервы очень тонкие и хрупкие, проходят рядом с предстательной железой и могут быть повреждены во время операции, что приводит к эректильной дисфункции. Если клинически маловероятно, что рак распространился за пределы предстательной железы, следует рассмотреть возможность нервосберегающей хирургии, чтобы минимизировать риск эректильной дисфункции и ускорить восстановление контроля над мочеиспусканием. Для помощи хирургу в идентификации трудноразличимых нервов может быть использован внутриоперационный электростимулятор с применением плетсизмографии полового члена.

Radical retropubic prostatectomy was developed in 1945 by Terence Millin at the All Saints Hospital in London. The procedure was brought to the United States by one of Millin's students, Samuel Kenneth Bacon, M. D., adjunct professor of surgery, University of Southern California, and was refined in 1982 by Patrick C. Walsh at the James Buchanan Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical School. It can be performed in several different ways with several possible associated procedures. The most common approach is to make an incision in the skin between the umbilicus and the top of the pubic bone. Since initial description by Walsh, technical advancements have been made, and incisional length has decreased to 8–10 cm (well below the belt line). The pelvis is then explored and the important structures such as the urinary bladder, prostate, urethra, blood vessels, and nerves are identified. The prostate is removed from the urethra below and the bladder above, and the bladder and urethra are reconnected. The blood vessels leading to and from the prostate are divided and tied off. Recovery typically is rapid; individuals are usually able to walk and eat within 24 hours after surgery. A catheter running through the penis into the bladder is typically required for at least a week after surgery. A surgical drain is often left in the pelvis for several days to allow drainage of blood and other fluid. Additional components of the operation may include:
Lymphadenectomy—Prostate cancer often spreads to nearby lymph nodes in the early stages, especially the sentinel lymph node. Removal of select lymph nodes in the pelvis allows microscopic evaluation for evidence of cancer within these nodes. A complication called lymphocele may occur from drainage of the lymphatic fluid, especially if more pelvic lymph nodes are removed. If cancer is found in the lymph nodes, different therapies may be offered. Nerve sparing surgery—Select individuals will be eligible for nerve sparing surgery. Nerve sparing surgery attempts to protect the cavernous nerves of penis, which control erection. These nerves are very thin and fragile and run next to the prostate and may be destroyed during surgery, leading to impotence. If the cancer is clinically unlikely to have spread beyond the prostate, nerve sparing surgery should be offered to minimize impotency and to speed up urinary control. An intraoperative electrical stimulation penile plethysmograph may be applied to assist the surgeon in identifying the difficult to see nerves.

Показания

Радикальная ретропубическая простатектомия обычно выполняется мужчинам с раком предстательной железы на ранней стадии. Рак предстательной железы на ранней стадии ограничен предстательной железой и еще не распространился за ее пределы или в другие части тела. До операции проводятся медицинские обследования, такие как сцинтиграфия костей, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), чтобы выявить наличие рака за пределами предстательной железы. Радикальная ретропубическая простатектомия также может быть использована, если рак предстательной железы не поддается лечению лучевой терапией, однако риск развития недержания мочи при этом значителен.

Осложнения

Наиболее распространенными серьезными осложнениями радикальной ретропубической простатектомии являются потеря контроля над мочеиспусканием и импотенция. До 40% мужчин, перенесших простатектомию, могут испытывать некоторую степень недержания мочи, обычно проявляющуюся в виде утечки при чихании и т.п. (стрессовое недержание), однако это во многом зависит от квалификации хирурга. Континенция и потенция могут улучшиться в зависимости от степени травмы и возраста пациента во время операции, но прогресс часто бывает медленным. Врачи обычно ждут до 1 года для восстановления, прежде чем предлагать медицинское или хирургическое лечение. На потенцию сильно влияет психологическое состояние пациента. Импотенция часто возникает, если не применяются нервосберегающие техники. Хотя эрекция и эякуляция могут быть нарушены, чувствительность полового члена и способность к оргазму обычно сохраняются. Поэтому применение препаратов, таких как силденафил (Виагра), варденафил (Левитра) или тадалафил (Сиалис), может восстановить некоторую степень потенции, если кавернозные нервы остаются функциональными. Другие нефармакологические методы лечения включают вакуумные устройства для создания эрекции и имплантаты полового члена. Ощущения от оргазма могут измениться, и сперма не вырабатывается, но может выделяться небольшое количество жидкости из бульбоуретральных желез. Семейная консультация, направленная на адаптацию к изменениям, может помочь восстановить потенцию или поддерживать удовлетворительные половые отношения при сохраняющейся импотенции. Результаты лечения эректильной дисфункции можно предсказать с помощью внутриоперационной электрической стимуляции кавернозных нервов с использованием плетсисмографа полового члена. Полученные данные помогают раньше планировать дополнительные терапевтические мероприятия. Стрессовое недержание после простатектомии может быть вызвано повреждением сфинктера уретры, приводящим к его неполному закрытию. Повышение внутрибрюшного давления, например, при чихании, кашле или смехе, может спровоцировать утечку мочи. Существует несколько методов лечения недержания мочи после простатектомии. Консервативная терапия включает упражнения Кегеля, изменение образа жизни, тренировку мочевого пузыря, использование впитывающих прокладок, зажимов для пениса и другие простые меры. Если консервативное лечение неэффективно, пациентам может быть предложено хирургическое вмешательство. Хирургические методы включают установку мужских уретральных петлей или искусственного сфинктера мочеиспускания. Искусственные сфинктеры мочеиспускательного канала являются золотым стандартом лечения умеренного и тяжелого недержания мочи после простатектомии. Несмотря на то, что осложнения после операции на простате могут быть неприятными, существуют эффективные методы лечения, и пациентам следует обращаться за консультацией к врачу, а не игнорировать проблему.

The most common serious complications of radical retropubic prostatectomy are loss of urinary control and impotence. As many as 40% of men undergoing prostatectomy may be left with some degree of urinary incontinence, usually in the form of leakage with sneezing, etc. (stress incontinence) but this is highly surgeon dependent. Continence and potency may improve depending on the amount of trauma and the patient's age at the time of the procedure, but progress is frequently slow. Doctors usually allow up to 1 year for recovery between offering medical or surgical treatment. Potency is greatly affected by the psychological attitude of the patient. Impotence is common when nerve sparing techniques are not used. Although erection and ejaculation are affected, penile sensation and the ability to achieve orgasm remain intact. Therefore, use of medications such as sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra), or tadalafil (Cialis) may restore some degree of potency when the cavernous nerves remain functioning. Other non pharmacological treatment options include vacuum constriction devices and penile implants. The sensation of orgasm may be altered and no semen is produced, but there may be a few drops of fluid from the bulbourethral glands. Couples counseling focusing on the changes may be effective in restoring potency or maintaining a satisfactory mating relationship if impotence continues. Erectile dysfunction outcomes can be predicted by intraoperative cavernous nerve electrical stimulation with a penile plethysmograph. The results aid in managing additional therapeutic options earlier. Stress incontinence after prostatectomy can be secondary to the damage sustained by the urethral sphincter, leading for its incomplete closure. Increase in intra abdominal pressure, like when a person sneezes, coughs, or laughs, may lead to urine leakage. Several treatments are available to treat post prostatectomy incontinence. Conservative therapy includes Kegel exercises, lifestyle changes, bladder training, using absorbent pads, penile clamps, and other simple measures. If conservative treatment fails, patients can be offered surgical treatment. Surgery includes the insertion of male urethral slings or an artificial urinary sphincter. Artificial urinary sphincters are the gold standard of care in moderate to severe post prostatectomy incontinence. Even though the complications of prostate surgery can be bothersome, treatments are available, and patients should seek guidance from their physician instead of ignoring the problem.