Кіріспе

Көз қатерлі ісігінің түрі

Көздің меланомасы – көздің ұлпалық қабығында пайда болатын көз қатерлі ісігінің түрі. Дәстүрлі түрде ол көздің радужкасы, қуыс қабығы және кірпікшелі денеде пайда болады деп жіктеледі, бірақ оны I сыныпқа (аз метастаздық қауіп) және II сыныпқа (жоғары метастаздық қауіп) бөлуге болады. Ісіктер көздің түсін беретін пигменттік жасушалардан (меланоциттерден) пайда болады, олар ұлпалық қабықта орналасқан. Бұл меланоциттер тор қабықтың астындағы торлы пигменттік эпителий жасушаларынан ерекшеленеді, олар меланома құрамайды. Көз меланомасы денедегі алыс мүшелерге тараған жағдайда, бес жылдық өмір сүру көрсеткіші шамамен 15% құрайды. Бұл көздің алғашқы қатерлі ісігінің ең көп таралған түрі. 50%-дан астам жағдайларда, көбінесе бауырға таралады. көрудің нашарлауы екі көру (диплопия) тітіркену ауырсыну көзге жарқырау сезімі (фотопсия) көру өрісінің тарылуы көру қабілетінің жоғалуы көз алдында қозғалатын нүктелер (флоатерлер) көздің қызаруы, көтерілуі немесе орын ауыстыруы (проптоз) оқушының пішінінің өзгеруі көз ішілік қысым метаморфопсия (көрудің бұзылуы, тура сызықтар торына қарағанда олардың толқынды көрінуі және тордың бөліктерінің жоғалуы).

Түрлері

Жасушалық меланомалар, бұқаралық ақпарат құралдары мен жалпы халықта көбінесе көз меланомалары деп аталады, олар жасушаның үш бөлігінің кез келгенінен пайда болуы мүмкін және кейде орналасқан жері бойынша – хориоидтық меланома, кірпік денесінің меланомасы немесе ирис меланомасы деп аталады. Ірі ісіктер көбінесе жасушаның бірнеше бөлігін қамтиды және сәйкес аталуы мүмкін. Нағыз ирис меланомасы, ирис ішінен пайда болатын, басқа жерден басталып ириске тарағаннан өзгеше, этиологиясы және болжамы жағынан ерекшеленеді, сондықтан қалған ісіктер көбінесе артқы жасушалық меланомалар деп аталады.

Ирис меланомасы

Увеальдік ісіктер көкжайындағы меланоциттерден пайда болуы мүмкін. Ирис түкпіршіктері мен шекелер (неви) сияқты қатерсіз меланоциттік ісіктер жиі кездеседі және қатерлі белгілері байқалмаса, денсаулыққа қауіп келтірмейді, мұндай жағдайда олар ирис меланомалары деп жіктеледі. Увеальді меланоциттерден туындағанмен, ирис меланомалары тері (тері) меланомаларымен көбірек байланысты, себебі олар ультракүлгін сәулелердің әсерінен туындайтын BRAF мутацияларын жиі қамтиды. Ирис меланомалары басқа увеальді меланомаларға қарағанда аз метастаздануға бейім, және ерте анықталып, емделген жағдайда көру қабілетін нашарлату ықтималдығы төмен. Увеальді меланомалардың шамамен 5% иристі қамтиды.

Мүсіннің артқы меланомасы

Хориоидтың меланоциттік ісіктері, мысалы хориоидтық түйіршіктер мен невустер өте жиі кездеседі және қатерлі ісіктің белгілерін көрсетпесе, денсаулыққа қауіп келтірмейді, мұндай жағдайда олар меланома деп саналады. Увеальді меланома ультракүлгін сәулеленумен байланысты тері меланомаларынан ерекшеленеді, бірақ күнге ұшырамаған меланомалармен, мысалы, акралды меланомалармен және шырышты қабық меланомаларымен бірнеше ортақ белгілері бар. Артқы увеальді меланомаларда BRAF мутациялары өте сирек кездеседі; керісінше, увеальді меланомаларда GNAQ/GNA11 мутациялары жиі кездеседі, бұл көк невустер, Ота невусі және көз меланозымен ортақ қасиет. BRAF зерттеулерінде көрсетілгендей, GNAQ/GNA11 мутациялары ісік пайда болуының бастапқы кезеңінде болады және ісіктің сатысына немесе кейінгі метастаздық таралуына прогностикалық әсер етпейді. Ал BAP1 генінің мутациялары метастаздық таралумен және науқастың өмір сүру ұзақтығымен тығыз байланысты. Артқы увеальді меланоманың көрініс жиілігі ашық терілі және көк көзді адамдарда жоғары. Көк жарыққа ұшырау және доғалық дәнекерлеу сияқты басқа да қауіп факторлары ұсынылған, бірақ олар әлі де талқыланып жатыр. Ұялы телефонды пайдалану увеальді меланоманың пайда болуына қауіп фактор болып табылмайды.

Себеп

Увеальды меланоманың себебі анық емес. Увеальды невустер жиі кездеседі (европалықтардың 5% -ы), бірақ меланомаға айналуы сирек.

Метастаздар

Увеальдық жолға лимфа ағындары болмағандықтан, метастаздар жергілікті таралу және/немесе қан арқылы таралу арқылы пайда болады. Увеальды меланоманың метастаздардың ең көп кездесетін орны – бауыр; басқа жиі кездесетін орындарына өкпе, сүйектер және тері асты (подкожный) кіреді. Шамамен 50 пайыз пациентте алғашқы ісікке ем жасағаннан кейін 15 жыл ішінде метастаз пайда болады, ал 90 пайызында бауыр зардап шегеді. Метастаздар бастапқы ісікке ем жасағаннан кейін 10 жылдан астам уақыттан соң да пайда болуы мүмкін, сондықтан 10 жылдық бақылаудан кейін де пациенттерді толық жазылған деп санауға болмайды. Ісіктің молекулалық ерекшеліктері, оның ішінде 3-хромосоманың жағдайы, 6p-хромосоманың жағдайы және 8q-хромосоманың жағдайы, сондай-ақ гендік экспрессия профилі (мысалы, DecisionDx UM тесті) жеке пациент үшін метастаз даму ықтималдығын бағалау үшін қолданылуы мүмкін. Бауыр метастаздарының диагнозы қойылғаннан кейін күтілетін өмір сүру ұзақтығы жүйелік таралу деңгейіне байланысты. Аурусыз кезең, пациенттің жалпы жағдайы, бауырдың метастаздармен алмасуы және сүт қышқылы дегидрогеназасының қан сарысуындағы деңгейі – метастаздық увеальды меланоманың ең маңызды болжамдық көрсеткіштері. Қазіргі таңда метастаздық увеальды меланоманы толыққанды емдеуге мүмкіндік беретін әдіс жоқ.

Емдеу

Увеальды меланоманы емдеу протоколы көптеген клиникалық зерттеулермен анықталды, олардың ең маңыздысы – Ынтымақтастық көз меланомасын зерттеу (COMS). Емдеу көптеген факторларға байланысты өзгереді, олардың ішінде ісіктің мөлшері және ісіктен алынған биопсия материалдарын зерттеу нәтижелері басты рөл атқарады. Бастапқы емдеуге зардап шеккен көзді жою (энуклеация) кіруі мүмкін; алайда, қазір бұл әдіс тек өте үлкен ісік немесе басқа да қосымша проблемалар болған жағдайларда қолданылады. Сәулелік терапияның жетістіктері дамыған елдерде энуклеация жасалған пациенттердің санын айтарлықтай азайтты.

Бракхитерапия плакаты

Ең көп таралған сәулелену емдеуі – бляшкалы брахитерапия, онда радиоактивті тұқымдарды (көбінесе йод-125, бірақ рутений-106 және палладий-103 та қолданылады) қоршап тұратын кішкентай дискі тәрізді қалқан (бляшка) ісіктің үстіне көздің сыртқы бетіне бекітіледі. Бляшка бірнеше күнге қалдырылып, содан кейін алынып тасталады. Бляшкалы радиотрапиядан кейін метастаздардың таралу қаупі энуклеациядан кейінгі таралу қаупімен бірдей, бұл микрометастаздық таралудың бастапқы ісікке ем жасаудан бұрын болатынын көрсетеді.

Протондық терапия

Протондық терапия ісікке күшті сәуле дозасын жеткізеді, сонымен бірге айналасындағы сау көз тінін сақтайды. Бұл ем ісіктің өсуін бақылауға және пациенттің табиғи көру қабілетін сақтауға да көмектеседі.

Иммунотерапия

2022 жылдың 25 қаңтарында FDA метастаздық көз қарашығының меланомасымен ауырған, HLA A*2 оң нәтижесі бар ересек пациенттерді емдеу үшін тебентафусп (Kimmtrak) препаратын мақұлдады. Мақұлдау IMCgp100 202 сынағының (NCT03070392) нәтижелеріне негізделді, онда тебентафусп препараты зерттеуші таңдаған дакарбазин, пембролизумаб немесе ипилимумаб препараттарымен салыстырылды. Зерттеушінің таңдаған терапиясымен емделген пациенттердің медианалық өмір сүру ұзақтығы 16 айды құрады, ал тебентафусппен емделген пациенттерде бұл көрсеткіш 21,7 айға жетті. Бұл өлім қаупін 49%-ға төмендетуге мүмкіндік берді. Бір жылдық емнен кейін жалпы өмір сүру көрсеткіші бақылау тобында 59%, тебентафусп тобында 73% болды.

Басқа

Емдеудің басқа да түрлеріне транспупиллярлы термотерапия, ісіктің резекциясы, гамма пышақпен стереотаксикалық радиохирургия немесе түрлі емдеу әдістерінің үйлесімі жатады. Хирургиялық резекцияның әртүрлі техникаларына транссклералдық ішінара хориоэктомия және трансретинальды эндоресекция кіруі мүмкін. 2017 жылы геномдық деректерді талдау нәтижесінде көздің қарашық меланомасының клиникалық жіктелуіне жаңа көзқарас қалыптасты. 2018 жылы көз меланомасы саласындағы сарапшы профессор Сара Купланд жаңа мақсатты терапия түрлері сыналып, бекітілген кезде сақтықпен үміттенуге болатынын айтты.

Болжам

Көз меланомасы денедегі алыс аймақтарға тараған кезде бес жылдық өмір сүру көрсеткіші шамамен 15% құрайды. Сондай-ақ, бірнеше гистологиялық және цитологиялық факторлар метастаз тәуекелінің жоғарылауымен байланысты, оның ішінде эпителиоидты морфологиясы бар жасушалардың болуы және олардың мөлшері, циклдық клеткадан тыс матрица құрылымдарының болуы, иммундық жасушалардың инфильтрациясының күшеюі. Увеальді меланомадағы нашар болжаммен байланысты ең маңызды генетикалық өзгеріс – BAP1 инактивациясы болып табылады, бұл көбінесе бір аллельдің мутациясы және мутантты көшірмені ашық қалдыру үшін 3-хромосоманың (моносомия 3) толық жойылуы арқылы жүзеге асырылады. Егер BAP1 мутациясының мәртебесі белгілі болмаса, 6 және 8-хромосомалардағы ұлғаюлар 3-моносомиялық скринингтің болжамдық құндылығын арттыру үшін қолданылуы мүмкін, 6p ұлғаюы жақсы болжамды, ал 8q ұлғаюы 3-дисомиялық ісіктерде нашар болжамды көрсетеді. Сирек жағдайларда, 3-моносомиялық ісіктер хромосоманың BAP1 мутантты көшірмесін көбейтіп, изодисомия деп аталатын дисомиялық күйге оралуы мүмкін. Осылайша, 3-изодисомия прогностикалық тұрғыдан 3-моносомияға тең, және олардың екеуі де 3-хромосоманың гетерозиготтық жоғалуына арналған тесттер арқылы анықталуы мүмкін. Моносомия 3, сондай-ақ басқа хромосомалық ұлғаюлар, жоғалтулар, күшейтулер және LOH, жаңа немесе парафинге ендірілген үлгілерде виртуалды кариотип арқылы анықталуы мүмкін. Прогноздық факторлардың ең дәлдігі – гендік экспрессияны анықтау арқылы увеальді меланомалардың молекулалық жіктелуі болып табылады. Бұл талдау екі увеальді меланома субкласын анықтау үшін қолданылды: метастаз тәуекелі өте төмен 1-класты ісіктер және метастаз тәуекелі өте жоғары 2-класты ісіктер. Гендік экспрессия профилі бастапқы ісіктің метастаздық таралуын болжауда жоғарыда аталған барлық факторларды, соның ішінде 3-моносомияны да басып өтеді.

Бақылау

Қазіргі уақытта бастапқы көз ісігінің диагностикасы мен емдемесінен кейін сканерлеудің түрі мен жиілігі бойынша бірлігі жоқ. Метастаздық ауруға шалдыққан науқастардың 50% - ының 90% - дан астамы бауыр метастаздарына шалдығады. Осы себепті, бақылау техникасының көп бөлігі бауырға бағытталған. Оларға іш қуысының магниттік-резонанстық томографиясы (МРТ), іш қуысының ультрадыбыстық тексеруі және бауыр функциясының тестілері кіреді. Қазіргі уақытта ғылыми қауымдастық ұсынымдарды әзірлеуде, бірақ соған дейін әрбір науқас өзінің жеке клиникалық жағдайын ескере отырып, тиісті бақылау туралы дәрігерлерімен ақылдасуы керек. Кейбір офтальмологтар сәулелік ретинопатиясы бар науқастарда интравитреалды авастин инъекцияларын қолданудың пайдалы екенін анықтады, бұл плакалық брахитерапиямен емдеудің жанама әсері, сондай-ақ SD OCT көмегімен бейнелеу бақылауы да тиімді.

Эпидемиология

Увеалдық меланомалар ересектердегі ең көп кездесетін біріншілік көз ішіндегі ісік. Увеалдық меланома сирек кездесетін қатерлі ісік ретінде жіктеледі, әр жылы миллион адамға шамамен 5,1 жағдай тіркеледі. Соңғы жылдары аурудың таралу деңгейі өзгеріссіз қалып отыр. АҚШ-та жыл сайын шамамен 2500 науқасқа меланома диагнозы қойылады.

Көрініс кластерлеу

2018 жылы Солтүстік Каролина штатының Хантерсвилл қаласында және Алабама штатының Оберн қаласында екі жағдайлар тобы анықталды. Жағдайларға Оберн университетінің бір-бірімен таныс түлектері қатысты. Денсаулық сақтау органдары тергеу жүргізіп, «жағдайлар тобының» әлеуметтік желілердің нәтижесінде пайда болғанын анықтады.

Тарих

Увеалдық меланома алғаш рет 1809-1812 жылдары екі шотланд хирургы, Аллан Бернс және Джеймс Уордроп сипаттаған.