Введение

Тип рака глаза

Увеальная меланома – это тип рака глаза, поражающий увеальный тракт глаза. Традиционно она классифицируется как возникающая в радужной оболочке, сосудистой оболочке и цилиарном теле, но также может быть разделена на класс I (низкий риск метастазирования) и класс II (высокий риск метастазирования). Опухоли развиваются из пигментных клеток (меланоцитов), находящихся в увеальном тракте и придающих глазу цвет. Эти меланоциты отличаются от клеток пигментного эпителия сетчатки, расположенных под сетчаткой, которые не образуют меланомы. При распространении меланомы глаза в отдаленные части тела пятилетняя выживаемость составляет около 15%. Это наиболее распространенный тип первичного рака глаз. Более 50% случаев распространяются, в основном в печень.

Симптомы:
размытость зрения
двойное зрение (диплопия)
раздражение
боль
восприятие вспышек света в глазу (фотопсия)
снижение общего поля зрения
потеря зрения
ощущение инородного тела в поле зрения (плавающие помутнения)
покраснение, выпячивание или смещение глаза (проптоз)
изменение формы зрачка
внутриглазное давление
метаморфопсия (искажение зрения, при котором прямые линии кажутся волнистыми, а части изображения пропадают).

Типы

Меланомы увеи, которые часто упоминаются в СМИ и среди населения как глазные меланомы, могут возникать в любой из трех частей увеального тракта и иногда называются в соответствии с их локализацией: хориоидальная меланома, меланома цилиарного тела или меланома радужной оболочки. Крупные опухоли часто поражают несколько частей увеального тракта и могут быть названы соответствующим образом. Истинные меланомы радужной оболочки, возникающие из самой радужной оболочки, а не из других областей с последующим распространением на радужную оболочку, отличаются по своей этиологии и прогнозу, поэтому остальные опухоли часто объединяют под названием «меланомы задней части увеального тракта».

Меланома радужной оболочки

Увеальные опухоли могут возникать из меланоцитов, расположенных в радужной оболочке. Доброкачественные меланоцитарные опухоли, такие как веснушки и невусы радужной оболочки, распространены и не представляют опасности для здоровья, если не проявляют признаков злокачественности, в этом случае они классифицируются как меланомы радужной оболочки. Несмотря на происхождение из меланоцитов увеи, меланомы радужной оболочки имеют больше общего с кожными меланомами, поскольку часто содержат мутации BRAF, связанные с ультрафиолетовым повреждением. Меланомы радужной оболочки гораздо реже метастазируют, чем другие увеальные меланомы, и реже приводят к ухудшению зрения при раннем выявлении и лечении. Примерно 5% увеальных меланом поражают радужную оболочку.

Меланома задних увей

Доброкачественные меланоцитарные опухоли сосудистой оболочки глаза, такие как веснушки и невусы сосудистой оболочки, очень распространены и не представляют опасности для здоровья, если не проявляют признаков злокачественности, в этом случае они считаются меланомами. Увеальная меланома отличается от большинства меланом кожи, связанных с воздействием ультрафиолетового излучения; однако она имеет ряд сходств с меланомами, не связанными с воздействием солнца, такими как акральные и меланомы слизистых оболочек. Мутации BRAF крайне редки при меланомах заднего отдела увеального тракта; вместо этого увеальные меланомы часто несут мутации GNAQ/GNA11, что характерно также для голубых невусов, невуса Ота и глазного меланоза. Как и в случае мутаций BRAF, мутации в GNAQ/GNA11 являются ранними событиями в канцерогенезе и не имеют прогностического значения для стадии опухоли или последующего метастатического распространения. В отличие от этого, мутации в гене BAP1 тесно связаны с метастатическим распространением и выживаемостью пациентов. Заболеваемость меланомой заднего отдела увеального тракта наиболее высока среди людей со светлой кожей и голубыми глазами. Другие факторы риска, такие как воздействие синего света и дуговая сварка, были предложены, но остаются предметом дискуссий. Использование мобильных телефонов не является фактором риска развития увеальной меланомы.

Причина

Причина увеальной меланомы не установлена. Увеальные невусы распространены (5% у людей европеоидной расы), но редко переходят в меланому.

Метастазы

Поскольку в увеальном тракте отсутствуют лимфатические каналы, метастазирование происходит посредством локального распространения и/или гематогенного метастазирования. Наиболее частым местом метастазирования при увейной меланоме является печень; другие распространенные места метастазирования включают легкие, кости и подкожную клетчатку. Примерно у 50% пациентов метастазы развиваются в течение 15 лет после лечения первичной опухоли, и в 90% случаев поражается печень. Метастазирование может произойти спустя более чем 10 лет после лечения первичной опухоли, поэтому пациентов нельзя считать излеченными даже после 10-летнего периода наблюдения. Молекулярные характеристики опухоли, включая статус хромосом 3, 6p и 8q, а также профилирование экспрессии генов (например, тест DecisionDx UM), могут быть использованы для оценки вероятности метастазирования у конкретного пациента. Средняя продолжительность жизни после диагностики метастазов в печени зависит от степени системного распространения. Период ремиссии, общее состояние пациента, степень замещения печени метастазами и уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови являются наиболее важными прогностическими факторами при метастатической увейной меланоме. В настоящее время не существует средств для излечения метастатической увейной меланомы.

Лечение

Протокол лечения увеальной меланомы определялся многочисленными клиническими исследованиями, наиболее значимым из которых является Коллаборативное исследование меланомы глаза (COMS). Лечение варьируется в зависимости от множества факторов, важнейшими из которых являются размер опухоли и результаты анализа биопсийного материала. Первичным методом лечения может быть удаление пораженного глаза (энуклеация); однако, в настоящее время этот метод применяется только в случаях значительной опухолевой нагрузки или при наличии других сопутствующих проблем. Достижения в области лучевой терапии существенно снизили количество пациентов, которым требуется энуклеация, в развитых странах.

Бракхитерапия бляшками

Наиболее распространенным методом лучевой терапии является брахитерапия бляшками, при которой небольшой дискообразный щит (бляшка), содержащий радиоактивные источники (чаще всего йод-125, но также используются рутений-106 и палладий-103), прикрепляется к внешней поверхности глаза над опухолью. Бляшку оставляют на несколько дней, после чего удаляют. Риск метастазирования после брахитерапии бляшками сопоставим с риском после энуклеации, что позволяет предположить, что микрометастатическое распространение происходит до начала лечения первичной опухоли.

Протонная терапия

Протонная терапия обеспечивает высокую дозу облучения непосредственно в опухоль, при этом щадя окружающие здоровые ткани глаза. Лечение также эффективно контролирует рост опухоли и помогает сохранить естественный глаз пациента.

Иммунотерапия

25 января 2022 года FDA одобрило тебентафусп (Киммтрак) для взрослых пациентов с HLA A*2-положительной метастатической меланомой увейной оболочки глаза. Одобрение было основано на результатах исследования IMCgp100 202 (NCT03070392), в котором тебентафусп сравнивали с дакарбазином, пембролизумабом или ипилимумабом по выбору исследователя. Медианная продолжительность жизни пациентов, получавших терапию по выбору исследователя, составила 16 месяцев, по сравнению с 21,7 месяцами при лечении тебентафуспом. Это привело к снижению риска смерти на 49%. Однолетняя общая выживаемость составила 59% в контрольной группе и 73% в группе, получавшей тебентафусп.

Другое

Другие методы лечения включают транспупиллярную термотерапию, резекцию опухоли, стереотаксическую радиохирургию с помощью гамма-ножа или комбинацию различных методов. Различные хирургические техники резекции могут включать транссклеральную частичную хориоэктомию и трансретинальную эндоресекцию. Анализ геномных данных, проведенный в 2017 году, привел к новому анализу клинического подтипирования увеальной меланомы. Эксперт в области меланомы глаза, профессор Сара Купленд, в 2018 году выразила осторожный оптимизм в связи с тестированием и одобрением новых видов таргетной терапии.

Прогноз

Когда меланома глаза распространяется в отдаленные части тела, пятилетняя выживаемость составляет около 15%. Аналогично, ряд гистологических и цитологических факторов ассоциированы с повышенным риском метастазирования, включая наличие и степень выраженности клеток с эпителиоидной морфологией, наличие петельчатых структур внеклеточного матрикса и повышенную инфильтрацию иммунными клетками.

Наиболее важным генетическим изменением, связанным с неблагоприятным прогнозом при меланоме увеальной оболочки, является инактивация BAP1, которая чаще всего происходит в результате мутации одного аллеля и последующей потери всей копии хромосомы 3 (моносомии 3), что приводит к проявлению мутантной копии. Если статус мутации BAP1 неизвестен, усиления на хромосомах 6 и 8 могут быть использованы для уточнения прогностической ценности скрининга на моносомию 3: усиление 6p указывает на более благоприятный прогноз, а усиление 8q – на менее благоприятный при опухолях с нормальным набором хромосом (дисомией 3). В редких случаях опухоли с моносомией 3 могут продублировать мутантную копию хромосомы BAP1, возвращаясь к дисомическому состоянию, известному как изодисомия. Таким образом, изодисомия 3 прогностически эквивалентна моносомии 3, и обе могут быть выявлены с помощью тестов на потерю гетерозиготности по хромосоме 3. Моносомия 3, наряду с другими хромосомными усилениями, потерями, амплификациями и LOH, может быть обнаружена в свежих или парафиновых образцах с помощью виртуального кариотипирования. Наиболее точным прогностическим фактором является молекулярная классификация меланомы увеальной оболочки на основе профилирования экспрессии генов. Этот анализ позволил выделить два подкласса меланомы увеальной оболочки: опухоли класса 1, характеризующиеся очень низким риском метастазирования, и опухоли класса 2, характеризующиеся очень высоким риском метастазирования. Профилирование экспрессии генов превосходит все вышеупомянутые факторы в прогнозировании метастатического распространения первичной опухоли, включая моносомию 3.

Наблюдение

В настоящее время не существует единого мнения относительно типа и частоты обследований после диагностики и лечения первичной опухоли глаза. У 50% пациентов, у которых развивается метастатическое заболевание, у более чем 90% из них развиваются метастазы в печень. В связи с этим, большинство методов наблюдения направлены на печень. К ним относятся магнитно-резонансная томография брюшной полости (МРТ), ультразвуковое исследование брюшной полости и анализы функции печени. Научное сообщество в настоящее время работает над разработкой рекомендаций, но до их появления каждый пациент должен учитывать свою индивидуальную клиническую ситуацию и обсудить с врачами оптимальную схему наблюдения. Некоторые офтальмологи также отмечают перспективность применения инъекций авастина в стекловидное тело у пациентов с радиационно-индуцированной ретинопатией – побочным эффектом лечения брахитерапией, а также использования SD-OCT для визуального контроля.

Эпидемиология

Меланома увеального тракта – наиболее распространенная первичная внутриглазная опухоль у взрослых. Меланома увеального тракта классифицируется как редкое онкологическое заболевание, с заболеваемостью 5,1 случая на миллион человек в год. Заболеваемость остается стабильной на протяжении нескольких лет. В США ежегодно диагностируют около 2500 пациентов с меланомой увеального тракта.

Видимое скопление

В 2018 году было сообщено о выявлении двух групп случаев в Хантерсвилле, Северная Каролина, и Оберне, Алабама. Случаи были связаны с выпускниками Университета Оберна, которые знали друг друга. Медицинские работники провели расследование и выяснили, что эта "группа случаев" является результатом социальных связей.

История

Увеальная меланома была впервые описана в литературе в 1809–1812 годах двумя шотландскими хирургами, Алланом Бернсом и Джеймсом Уордропом.