Медициналық интернатурадағы жұмыс уақыты мен денсаулық сақтау

Кіріспе

Интерн-дәрігерлердің жұмыс кестесі

Медициналық резиденттердің жұмыс уақыты – медициналық интерн-дәрігерлер мен резиденттердің медициналық резиденттура кезіндегі (көбінесе ұзақ) жұмыс ауысымдары. Америка Құрама Штаттарының Медициналық бітірушілерді аккредиттеу жөніндегі кеңесінің ережелеріне сәйкес, резиденттерге аптасына 80 сағаттан аспайтын, 4 апталық орташа есеп бойынша жұмыс істеуге рұқсат етіледі. Резиденттер мамандығына және мамандық ішіндегі айналымға байланысты аптасына 40–80 сағат жұмыс істейді, кейде бір аптада 136 (168-ден) сағатқа дейін жұмыс істейді. Кейбір зерттеулер көрсеткендей, бұл жұмыстың шамамен 40%-ы тікелей пациенттерге көмек көрсету емес, құжаттармен жұмыс сияқты қосымша көмек болып табылады. Жаңа түлектерге көбінесе сағаттық төлем емес, белгілі бір жалақы төленеді; ал кейбір аймақтарда оларға еңбек ақысынан тыс жұмыс үшін қосымша төлем жасалады. Жұмыс уақытының шектелуі дұрыс емес есеп беруге алып келді, яғни резиденттер есептелгеннен көп жұмыс істейді. Бірінші және екінші курс студенттері арасында жүргізілген 3604 адамды қамтитын сауалнамада респонденттердің 20%-ы түнде орташа есеппен 5 сағат немесе одан аз ұйықтаса, ал 66%-ы 6 сағат немесе одан аз ұйықтасады. 2021 жылдың мамыр айында жарияланған маңызды зерттеуде Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы мен Халықаралық еңбек ұйымы 2016 жылы әлемде 745 000-нан астам адамның ұзақ жұмыс істеу салдарынан (аптасына 55 сағат немесе одан да көп) жүрек ауруынан немесе инсульттан қайтыс болғанын бағалады, бұл ұзақ жұмыс уақытына ұшырауды ең көп ауруға себеп болатын кәсіптік тәуекел факторы етеді.

Жұмыс жүктемесінің жоғары болу себептері

Медициналық резидентуралар көбінесе тағылымдама алушылардан көп уақыт жұмыс істеуді талап етеді. Тағылымдама алушылар дәстүрлі түрде белгіленген кезеңдерде жұмыс істеуге міндетті, ал кезеңнің аяқталу уақыты ағымдағы жағдайларға байланысты болады. Бұл жүйенің икемділігі оны жеміссіз пайдалануға мүмкіндік береді. Жас дәрігерлердің келіссөз жүргізуге мүмкіндігі шектеулі және жұмыс берушіні ауыстыру қиын. Бұл олардың еңбек жағдайларына әсер ету мүмкіндігін азайтады. Ұзақ сағаттар бойы жұмыс істеуге қарсы шығушылар АҚШ-тағы резиденттерге сәйкес келетін қызметке басқа балама жоқ екенін, яғни резиденттер жұмыс істеудің барлық шарттарын, соның ішінде өте ұзақ жұмыс уақытын қабылдауы керек екенін, сондай-ақ көп жағдайда нашар бақылаумен күресуге тура келетінін атап көрсетеді. Сондай-ақ, терең ұйқы күндіз жиналған зиянды заттарды тазартуға көмектеседі деген дәлелдер бар. Осылайша, терең ұйқының бұзылуы келесі күні таңертең ми-жұлын сұйығында Альцгеймер ауруында жиі кездесетін бета-амилоид ақуызының жиналу деңгейін арттырады. Ұйқының созылмалы жетіспеушілігі және оның нәтижесінде туындайтын шаршау мен стресс жұмыс өнімділігіне және жұмыс орнындағы жазатайым оқиғалардың көбеюіне әсер етеді. Бұған қоса, әлеуметтік салдары да бар. АҚШ-тағы тұрақты түнгі ауысымда жұмыс істейтін үйленген әкелердің ажырасуға ұшырау ықтималдығы күндіз жұмыс істейтін әкелеріне қарағанда 6 есе жоғары, ал үйленген аналар үшін бұл көрсеткіш 3 есе артады.

Ұйқының жетіспеушілігінің пациенттерге әсері

Көпшілік және медициналық білім беру жүйесі ұзақ сағаттар жұмыс істеудің өнімсіздікке алып келетінін мойындайды, себебі ұйқының жетіспеуі медициналық қателердің көбеюіне және назар аудару мен жұмыс жадының жұмысына әсер етеді. Сонымен қатар, ұйқыдан айырылған адамдар өздерінің денсаулықтарының нашарлауын аз бағалайды. Бір зерттеуде 24 сағат бойы ояқ күйде болғаннан кейін, қол-көз үйлесімділігі шамамен 0,10% алкоголь концентрациясында байқалатын деңгейге дейін төмендегені анықталды. 959 дәрігерді қамтитын мета-талдау көрсетті, 24-30 сағат бойы ұйқысыздық дәрігерлердің жалпы көрсеткіштерін шамамен 1 стандартты ауытқуға, ал клиникалық көрсеткіштерін 1,5 стандартты ауытқудан артық төмендеткен. Дәрігердің біліктілігіне жұмыс істеген сағаттардың саны, үздіксіз жұмыс істеген сағаттардың саны, ұйқының үлгілі болуы, сондай-ақ келесі ауысымға ақпарат беру жиілігі мен жылдамдығы әсер етеді. "Түнгі ауысым" циркадтық ритмнің бұзылуына байланысты күндізгі және түнгі ауысымдардың арасындағы күрт өзгерістердің салдарынан ерекше зиянды әсер етеді, бірақ жұмыс уақытын шектеулерге бейімделудің ең көп қолданылатын тәсілі болып табылады. Көптеген зерттеулер ұйқының жетіспеуіне байланысты медициналық резиденттердің жұмыс қабілетінің төмендеуін көрсеткен. Жедел жәрдем бөліміндегі резиденттердің түнгі ауысымдағы ұйқы уақыты күндізгі ауысымдағыдан аз болды, сондай-ақ олар манекенге интубация жасау үшін көбірек уақыт жұмсады және түнгі ауысымда триаж симуляциясында көбірек қателіктер жасады. Бірінші курс студенттеріне ЭКГ аритмиясын анықтау тапсырмасы берілген кезде, ұйқыдан айырылғанда, жақсы демалыс алғандағыдан әлдеқайда нашар нәтижелер көрсетті. Медициналық резиденттер де бір түнгі кезекшіліктен кейін лапароскопиялық процедураларды орындау үшін көбірек уақыт жұмсады және қателіктер жасады. 2004 жылғы маңызды зерттеуде ұйқының жетіспеуін азайту интенсивті терапия бөлімшелеріндегі қателіктерді айтарлықтай төмендеткені анықталды. Зерттеуде бірінші курс жас дәрігерлердің кестесі ұйқының жетіспеуі, циркадтық ритмнің бұзылуы және ақпарат беру мәселелерін азайту мақсатында қайта қарастырылды, бұрын үш ауысым болған жерге төрт ауысым тағайындалды және ауысымдардың соңында ақпарат беру үшін бір сағаттық үзіліс қарастырылды. Әр жас дәрігер екі кесте бойынша да мұқият бақыланды. Қателіктер тіркелді (және түзетілді), содан кейін олардың ауырлығы басқа дәрігерлермен бағаланды, олар қателіктердің қай емдеу кезінде жасалғанын білмеді. Дәрігерлер мен бақылаушылар олар зерттеуге қатысып жатқанын білді.

The public and the medical education establishment recognize that long hours can be counter productive, since sleep deprivation increases rates of medical errors and affects attention and working memory. Chronically sleep deprived people also tend to strongly underestimate their degree of impairment. A study found that after 24 hours of sustained wakefulness, hand eye coordination decreased to a level equal to the performance observed at a blood alcohol concentration of roughly 0.10%. In a meta analysis of 959 physicians, staying awake for a continuous 24 to 30 hours decreased physicians' overall performance by nearly 1 standard deviation and clinical performance by more than 1.5 standard deviations. Competence is affected by the number of work hours, number of continuous work hours, regularity of sleep, and frequency and speed of handovers to the next shift. "Night float" seems to have particularly bad effects, due to the circadian misalignment cause by abrupt switches between day and night shifts, but is the most commonly used method of adapting to duty hour restrictions. Many studies have found performance impairment in medical residents due to sleep deprivation. The average sleep time was less for the same emergency department residents working night shifts than when working day shifts, and they took longer to intubate a mannequin and made more errors in a triage simulation when working on the night shift than the day shift. First year medical residents given an EKG arrhythmia detection task performed significantly worse while sleep deprived than when well rested. Medical residents were also found to take more time and make more errors on laparoscopic procedures after one night on call. A 2004 landmark study found reducing sleep deprivation substantially reduced errors in intensive care units. The study redesigned first year junior doctors' schedules to minimize the effects of sleep deprivation, circadian disruption, and handover problems, assigning four shifts where there had been three and allowing an hour's overlap for handovers at the ends of shifts. Each junior doctor was closely observed under both schedules. Errors were recorded (and corrected); they were then rated for severity by other doctors blinded to which treatment the errors had occurred under. Doctors and observers inevitably knew that they were part of a study.

Қызмет уақытын шектеудің әсері

Теориялық тұрғыдан қарағанда, жұмыс уақытын шектеулер жұмыс істелген сағаттарды азайтуға тиіс. Бірақ іс жүзінде олар осылай болмауы мүмкін, себебі шектеулер әрқашан сақталмайды. Жұмыс уақытын шектеудің пациенттердің денсаулығына тигізетін әсерін бағалауға арналған зерттеулердің нәтижелері әртүрлі. Көптеген зерттеулер өзіндік бағаланған жұмыс сағаттарына, қателерге және ұйқының жетіспеуіне сүйенеді, бұл қателіктерге кең мүмкіндік береді. Көбінесе бақылау, сезімдік тесттер және қан гормондарының деңгейі сияқты объективті өлшемдер қолданылмайды. Пациенттердің өлімі мен зиян келтіру көрсеткіштері жиі жауапты айнымалы ретінде пайдаланылады. Осы мәселе бойынша жасалған көптеген зерттеулер белгілі бір мамандыққа қатысты, сондықтан оларды барлық медициналық резиденттура бағдарламаларына жалпылау мүмкін емес.

АҚШ-тағы ACGME шектеулеріне қатысты ескертулер

2003 жылы АҚШ-та ACGME енгізген жұмыс уақытын шектеу шаралары реформалардан бұрынғы және кейінгі науқастардың жағдайын салыстыратын көптеген зерттеулерге жол ашты. Олардың көпшілігі айтарлықтай әсер етпегенін көрсетті. Бұл медициналық қызметкерлердің де сезімімен сәйкес келеді. 1980 жылдан 2013 жылға дейінгі 135 зерттеуді қамтитын 2014 жылғы жүйелі шолу науқастар қауіпсіздігінің жалпы жақсармағанын көрсетті, бірақ жұмыс уақытын шектеу кейбір жағдайларда аурушаңдық деңгейін арттырғанын көрсетті. 2015 жылы жүргізілген 27 зерттеуді қамтитын тағы бір жүйелі шолу ұқсас нәтижелерді көрсетті, ал 2007 жылғы 8 миллионнан астам Medicare жүйесінен ем алушылардың ауруханаға түсуіне қатысты зерттеу ACGME стандарттары енгізілгенге дейін және кейін өлім-жітім көрсеткіштерінде ешқандай айырмашылықты көрсетпеді.

2003 жылғы реформа

Ветерандар әкімшілігінде 318 636 науқасқа жасалған зерттеу жұмыс уақытын шектеу ұқсас диагнозға ие науқастар арасындағы өлім-жітімді айтарлықтай төмендеткенін көрсетті. Тағы бір зерттеу 2003 жылғы ACGME реформасының шектеулері ұлттық ауруханалар саршынамасынан алынған 1 268 738 хирургиялық емес науқастарда өлімге қатысты салыстырмалы тәуекелді аздап төмендеткенімен байланысты екенін анықтады.

2011 жылғы реформа

Қызмет уақытының шектеулері туралы сауалнама жүргізілген кезде, медициналық және хирургиялық резиденттер, сондай-ақ резиденттік факультет пациенттердің қауіпсіздігі өзгермегенін немесе нашарлағанын сезінеді. Сонымен қатар, көптеген резиденттер өздері тіркеген қателердің көбейгенін байқады. Көптеген зерттеулер өздігінен хабарланған жұмыс сағаттарына сүйенеді, бірақ жұмыс уақытын азайтып көрсетуге елеулі ықпал ететін бірнеше маңызды себеп бар: Бірі – резиденттер жұмыс уақытын бұзу туралы хабарлаған жағдайда қорғау шаралары заңмен қарастырылмаған. Екіншіден, жұмыс уақытын бұзудың салдары аккредиттеуден айырылу болып табылады, бұл медициналық резиденттерге кері әсер етеді және мамандық бойынша аттестатталуына кедергі келтіреді. Соңында, кейбір резиденттер өздерінің резиденттік бағдарламаларынан жұмыс уақытын азайтып көрсетуге қысым көруі мүмкін, тіпті олай істемесе жазалануы да мүмкін. Бұған қоса, осы зерттеулер – әсіресе оң нәтижелерді көрсеткендер – электрондық медициналық жазбаларды кеңінен пайдалану, командалық күтімге көшу және ең жақсы тәжірибелерді енгізу сияқты нәтижелерге оң әсер ететін факторларды ескермеуі мүмкін. Қызмет уақытының ережелері медициналық қателердің түпкі себептерін шешпеуі мүмкін және пациенттердің жағдайына кері әсер ететін жаңа проблемаларды тудыруы мүмкін. Қызмет уақытын сақтау мақсатында резиденттер пациенттерін жиі басқа резиденттерге тапсыруға мәжбүр, бұл қарым-қатынас бұзылуына, күтімнің үздіксіздігіне нұқсан келтіруі және қателердің көбеюіне әкелуі мүмкін. Сонымен қатар, көптеген зерттеулер көрсетіп тұрғандай, резиденттердің қарауына тиіс пациенттер саны артқан, бірақ уақыт жетіспейтін, нәтижесінде әкімшілік жұмыс көбейіп, пациенттерге тікелей көмек көрсетуге және білім беруге уақыт азайған. Бір жүйелі шолу көрсеткендей, резиденттердің білімі қызмет уақытының ережелерінен кері әсер көрді, ал медициналық білім білім мен құзыреттілікке әсер ететінін ескерсек, бұл дұрыс емес шешімдер қабылдануына және медициналық қателерге әкелуі мүмкін. Сот процесінің бастапқы кезеңдерінде сәттілік болды, бірақ АҚШ Конгресі 2004 жылы Зейнетақы қорларын теңгерім туралы заңды қабылдағаннан кейін сәтсіз аяқталды, бұл заң сәйкес келетін бағдарламаларды федералды монополияға қарсы заңдардан босатып жіберді. Дәрігерлердің жетіспеушілігі бар жерлерде ұсынылған шешімдердің бірі – медициналық білім берудің құнын төмендету және дәрігерлер бұрын атқарған міндеттерді қабылдайтын медбикелерді кеңінен оқыту. Дәрігерлердің жұмыс жағдайын жақсарту жұмысқа қабылдауды арттырып, олардың мамандықтан кетуін азайтуы мүмкін.

When surveyed about duty hour restrictions, both medical and surgical residents, as well as residency faculty perceive that patient safety hasn't changed or has suffered as a result. Additionally, many residents note an increase in self reported errors. Many studies rely on self reported hours, but significant bias to under report duty hours exists for a few important reasons: One is that statutes do not provide whistleblower protections to residents who report work hour violations. Second, the penalty for work hour violation is loss of accreditation, which would adversely affect medical residents and prevent them from becoming board certified. Finally, some residents may be pressured by their residency programs to underreport hours or even punished if they do not. Moreover, these studies – particularly the ones that find favorable results may fail to account for confounders that positively impact outcomes, including the wide adoption of electronic medical records, a shift toward team based care, and implementation of best practices. Duty hour regulations may not address the root causes of medical errors, and may inadvertently create new problems that impact patient outcomes. In order to adhere to duty hour standards, residents must handoff their patients to other residents more frequently, which can lead to miscommunication, interrupted continuity of care and increased errors. Also, most studies show that residents see more patients now, despite having less time, leading to more administrative work and less time for direct patient care and education. One systematic review found that resident learning has been unfavorably impacted by duty hour regulations, and because medical education affects knowledge and competence, this may result in poor decision making and medical errors. The suit had some early success, but failed when the U. S. Congress enacted the Pension Funding Equity Act in 2004, which exempting matching programs from federal antitrust laws. Where there is a shortage of doctors, proposed solutions include reducing the costs of medical training and more extensive training for nurses, who then take over duties formerly done by doctors. Improving the working conditions of doctors might also increase recruitment and decrease burnout leading to fewer doctors leaving medicine.

Америкалық реттеу

Бұл мәселе АҚШ-та саяси тұрғыдан даулы болып табылады, себебі федералдық ережелер медицинаны бітірген студенттің медициналық ординатурасы кезінде тағайындалатын сағаттар санын шектемеді. 2003 жылдан бастап, 2011 жылы қайта қаралып, Медициналық білім берудің аккредиттеу кеңесінің (ACGME) ережелері апталық жұмыс уақытын 80 сағатқа дейін шектеді. 2018 жылдан бастап, ауысымдар (шекті ерекшеліктермен) тікелей пациенттерге күтім көрсетуге 24 сағаттан аспауы тиіс, ал күтімді беруге ауысуға (келісу, жазбаларды толтыру сияқты) қосымша 4 сағат беріледі – бірінші, екінші және үшінші курс резиденттері үшін. ACGME апталық жұмыс уақытын 80 сағатқа дейін, түнгі кезекшілікті үштен артық емес жиілікпен, ең ұзақ ауысымды 30 сағатқа дейін және ауысымдар арасында кемінде 10 сағат демалыспен шектеді. Бұл шектеулер міндетті болмаса да, аккредиттеу үшін сақталуы талап етіледі. Медицина институты (IOM) 2008 жылғы желтоқсан айындағы «Резиденттік жұмыс сағаттары: ұйқыны, қадағалауды және қауіпсіздікті арттыру» есебінде ACGME ұсыныстарын негізге алды. IOM есебінде 4 апта ішіндегі орташа жұмыс аптасы 80 сағатты құраса да, интерндер (PGY 1) үшін бір ауысымдағы жұмыс уақыты 16 сағаттан аспауы керек екені ұсынылды. IOM сондай-ақ 30 сағатқа дейін созылатын ауысымдар кезінде кешкі 10-нан таңғы 8-ге дейін стратегиялық ұйқыға отыруды ұсынды. ACGME 2-ші және одан жоғары курстағы резиденттер үшін 30 сағаттық ауысымдарда кешкі 10-нан таңғы 8-ге дейін стратегиялық ұйқыны ресми ұсынды, бірақ бұл бағдарламаны орындау үшін міндетті талап етілмеді. Сондай-ақ, резиденттерге күн сайын ұйқыларын толықтыруға және демалыс күндері ұйқысыздықтан арылуға мүмкіндік беру үшін ауысымдар арасында ауыспалы демалыс уақытын беруге кеңес беріледі. ACGME ережелері медициналық резиденттердің ұйқы уақытын ұлғайтуға және пациенттердің қауіпсіздігін жақсартуға бағытталған болса да, жаңа резиденттердің біліміне және жұмыс орнындағы оқу мәдениетіне күтпеген салдарлар әкелді. 2017 жылы ACGME ережелерін тағы да өзгертті, себебі 2014 жылдың шілдесінен 2015 жылдың маусымына дейін 117 жалпы хирургиялық ординатура бағдарламасында жүргізілген сынақ болды. «Хирургиялық стажерлар үшін жұмыс уақытының икемділігі» (FIRST) сынағында бағдарламалар кездейсоқ түрде қазіргі ACGME жұмыс уақытының шектеулерін сақтайтын топқа немесе ең ұзақ ауысымдар мен ауысымдар арасындағы демалыс уақыты туралы ережелерді алып тастаған икемді саясаты бар топқа тағайындалды. Операциядан кейінгі өлім-жітімнің немесе ауыр асқынулардың 30 күндік көрсеткіштерін қарастырғанда, жұмыс уақытын шектеу саясаты өлім-жітімнің немесе ауыр асқынулардың жоғарылауымен байланысты емес екені анықталды. Серотонин синдромы сол кезде кеңінен танылмаса да (үй қызметкерлері де, қадағалаушы дәрігер де), Белл комиссиясы үй қызметкерлерінің ұйқысынан айыру мәселесін қарастыруды жалғастырды. Оның ұсыныстары 1989 жылы Нью-Йорк штаты тарапынан қабылданды, және резиденттердің ауруханада бірінен соң бірі 24 сағаттан аспайтын уақытқа және аптасына 80 сағаттан аспайтын уақытқа, үйде үнемі қадағалаушы дәрігердің болуымен шектелді. Медициналық резиденттердің жұмыс уақытын шектеуге бағытталған басқа да федералдық нормативтік және заңнамалық әрекеттер жасалса да, олардың ешқайсысы қабылданбады. Америка медицина қауымдастығының президенті доктор Ричард Корлин «Резиденттің неге осында екені мәселесін қайта қарау қажет» деп мәлімдеді. 2003 жылдың 1 шілдесінде ACGME барлық аккредиттелген ординатура бағдарламалары үшін жұмыс уақыты талаптарын енгізді, содан бері 2011 жылы қайта қаралып келді. Стажерлер 4 апталық кезеңде аптасына 80 сағаттан артық жұмыс істеуге тағайындалмайды, оның ішінде үйдегі түнгі кезекшілік уақыты да ескеріледі. Стажерлер таңғы және түскі білім беру бағдарламаларын қоса алғанда, бірінен соң бірі 24 сағаттан артық жұмыс істеуге болмайды. Амбулаториялық және стационарлық емдеуді жалғастыруға, күтімді беруге ауысуға, білім беруді талқылауға және ресми оқу шараларына 6 сағатқа дейін уақыт жұмсауға болады. Резиденттер 24 сағат жұмыс істегеннен кейін жаңа пациентке жауапкершілік қабылдамайды. Стажерлер әр аптада 48 сағат демалысқа немесе аптасына кемінде 24 сағат демалысқа ие болуы керек, бұл көрсеткіш 4 апталық кезеңде есептеледі. 24 сағаттық ауысым аяқталғаннан кейін стажерлер қайтадан жұмысқа кірісуден бұрын кемінде 10 сағат демалуға тиіс. Ұзақ емес жұмыс уақытын аяқтағаннан кейін демалысқа және жеке іс-шараларға жеткілікті уақыт берілуі керек. Барлық демалыс уақыты клиникалық немесе оқу қызметіне тартылудан толығымен босатылуы тиіс. Шұғыл жәрдем бөлімінде жұмыс істейтін стажерлердің ауысымы 12 сағаттан аспауы керек. Стажер және оқу орны пациентке күтім көрсету жауапкершілігі жұмыс уақыты саясатымен шектелуі мүмкін емес екенін әрқашан есте сақтауы керек. Стажер пациентке күтім көрсетуге қатысқанда, оны тоқтату мүмкін болмаса, тұрғынға көмек көрсету үшін мүмкіндігінше тезірек қосымша көмек көрсетілуі керек. Стажерлер кез келген 4 апталық кезеңде әр үшінші түндік кезекшіліктен артық тағайындалмайды. Медициналық резиденттер үшін максималды жұмыс уақыты саясатын енгізуге байланысты тағы бір мәселе – оның орындалуын қадағалау, ондағы кейбір ұсыныстар медициналық резиденттерге федералдық қорғауды кеңейтуді қамтиды, осылайша олардың сақталуын қамтамасыз етуге және медициналық резиденттерге белгілі бір еңбек құқықтарын беруге болады. Қазіргі ACGME саясатында да қателіктер бар. Резиденттік жұмыс уақытының шектеулерін бағалау және орындау қиын. Сондай-ақ, жұмыс уақытын сақтауды қадағалауға кім жауапты екені белгісіз (яғни штаттық лицензиялық кеңестер, ординатура бағдарламалары, қадағалаушылар, резиденттер және т.б.). Сонымен қатар, бір өлшемге сәйкес келетін шешім идеалды болмауы мүмкін, себебі белгілі бір жұмыс уақытының қажеттілігі мамандықтар арасында өзгеруі мүмкін.

The issue is politically controversial in the United States, where federal regulations did not limit the number of hours that can be assigned during a graduate medical student's medical residency. Starting in 2003, with revisions in 2011, regulations from the Accreditation Council for Graduate Medical Education capped the work week at 80 hours. As of 2018, shifts are capped (with limited exceptions) at a maximum of 24 consecutive hours of direct patient care with an additional 4 hours for transition of care (sign out, completing notes, etc.) for first, second, and third year residents. The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) has limited the number of work hours to 80 hours weekly, overnight call frequency to no more than one in three, 30 hour maximum straight shifts, and at least 10 hours off between shifts. While these limits are voluntary, adherence has been mandated for accreditation. The Institute of Medicine (IOM) built upon the recommendations of the ACGME in the December 2008 report Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision and Safety. While keeping the ACGME's recommendations of an 80 hour work week averaged over 4 weeks, the IOM report recommends that duty hours should not exceed 16 hours per shift for interns (PGY 1). The IOM also recommended strategic napping between the hours of 10pm and 8am for shifts lasting up to 30 hours. The ACGME officially recommended strategic napping between the hours of 10pm and 8am on 30 hour shifts for residents who are post graduate year 2 and above but did not make this a requirement for program compliance. The report also suggests residents be given variable off duty periods between shifts, based on the timing and duration of the shift, to allow residents to catch up on sleep each day and make up for chronic sleep deprivation on days off. Though the ACGME regulations were intended to increase medical resident sleep hours and improve patient safety, they had also created unintended negative consequences in the education of new residents and the workplace learning culture. In 2017, the ACGME changed its regulations once again, citing a trial conducted from July 2014 to June 2015 in 117 general surgery residency programs. In the Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST) trial, programs were randomly assigned to a group following current ACGME duty hour restrictions or a group with more flexible policies that waived rules on maximum shift lengths and time off between shifts. When looking at primary outcomes of 30 day rate of postoperative death or serious complications, less restrictive duty hour policies were not associated with an increased rate of death or serious complications. Although the serotonin syndrome was not widely known at the time (neither by the house staff nor the attending physician), the Bell Commission continued to address the house officer sleep deprivation issue. Its recommendations were adopted by the state of New York in 1989, and limited residents to no more than 24 consecutive hours in the hospital, and no more than 80 hours a week with an in house supervising attending physician present at all times. Though other federal regulatory and legislative attempts to limit medical resident work hours have materialized, none have attained passage. Dr. Richard Corlin, president of the American Medical Association, has called for re evaluation of the residency training process, declaring "We need to take a look again at the issue of why is the resident there." On July 1, 2003, the ACGME instituted duty hours requirements for all accredited residency programs, since revised in 2011. The trainee shall not be assigned to work physically on duty in excess of 80 hours per week averaged over a 4 week period, inclusive of in house night call. The trainee shall not work in excess of 24 consecutive hours inclusive of morning and noon educational programs. Allowances for inpatient and outpatient continuity, transfer of care, educational debriefing and formal didactic activities may occur, but may not exceed 6 hours. Residents may not assume responsibility for a new patient after working 24 hours. The trainee shall have on alternate weeks 48 hour periods off, or at least one 24 hour period off each week, averaged over a 4 week period. Upon conclusion of a 24 hour duty shift, trainees shall have a minimum of 10 hours off before being required to be on duty again. Upon completing a lesser hour duty period, adequate time for rest and personal activity must be provided. All off duty time must be totally free from assignment to clinical or educational activity. Rotations in which trainee is assigned to Emergency Department duty shall ensure that trainees work no longer than 12 hour shifts. The trainee and training institution must always remember the patient care responsibility is not precluded by the work hour policy. In cases where a trainee is engaged in patient responsibility which cannot be interrupted, additional coverage should be provided as soon as possible to relieve the resident involved. The trainee may not be assigned to call more often than every third night averaged over any consecutive four week period. Another related issue regarding the imposition of maximum hour policies for medical residents is the question of enforcement, where some enforcement proposals have included extending U. S. federal whistle blower protection to medical residents in order to ensure compliance and afford medical residents certain employment protection. There are still inherent problems with the current ACGME policy. Resident duty hour restrictions are difficult to assess and enforce. Also, it is unclear who is ultimately responsible for monitoring duty hour adherence (i. e. state licensing boards, residency programs, attendings, residents, etc.). Additionally, a one size fits all solution may not be ideal, since the need for certain duty hours may vary among specialties.

Желідегі қиындықтарды жеңу тетіктері

ACGME стратегиялық ұйқыны ұсынса да, ұйқының шаршауды жеңілдету тәсілі ретіндегі тиімділігін бағалаған ешқандай зерттеу жүргізілген жоқ. Ұзақ сменаларда ұйқыны міндеттеу шаршауды азайтуға және қателерді төмендетуге бағытталған шағын қадам болуы мүмкін. Резиденттерге жасалған сауалнамалар көрсеткендей, білім беруге көбірек мән беру, жұмыс жүктемесін азайту және қосымша көмек көрсету пациенттердің жағдайын жақсартуға көмектеседі. Ауруханалардағы ең жақсы тәжірибелерге және резиденттура кезінде нәтижеге байланысты төлем сияқты дәрігерлерді ынталандыруға назар аудару, осы шешімдердің кейбірін іске асыруға көмектеседі. Циркадтық бұзылыстарды азайту үшін смена уақытын күрт өзгертуден аулақ болу, көбірек ұйқы алу (ол ұйқы кестесін икемді етеді) және кофеин мен белгілі бір толқын ұзындығындағы жарықтан пайдалану сияқты шаралар бар.