Сменная работа и здоровье интернов: проблемы и последствия длительных рабочих часов.

Введение

Смены, выполняемые интернами во время ординатуры

Рабочее время ординаторов относится к (часто продолжительным) сменам, которые интерны и ординаторы выполняют во время прохождения ординатуры. Согласно правилам Аккредитационного совета по медицинскому образованию в Соединенных Штатах Америки, ординаторам разрешено работать не более 80 часов в неделю в среднем за 4-недельный период. Ординаторы работают 40–80 часов в неделю в зависимости от специализации и ротации в рамках этой специализации, при этом некоторые ординаторы иногда отражают в табеле 136 (из 168) часов в неделю. Некоторые исследования показывают, что около 40% этого времени уходит не на непосредственный уход за пациентами, а на вспомогательную работу, такую как оформление документации. Врачи-интерны часто получают не почасовую оплату, а фиксированный оклад; в некоторых регионах им оплачиваются заранее утвержденные сверхурочные. Ограничения рабочего времени привели к искажению отчетности, когда ординаторы работают больше часов, чем указывают. В опросе, проведенном среди 3604 ординаторов первого и второго года обучения, 20% сообщили, что спят в среднем 5 часов или меньше в сутки, а 66% – 6 часов или меньше в сутки. В недавнем знаковом исследовании, опубликованном в мае 2021 года, Всемирная организация здравоохранения и Международная организация труда оценили, что в 2016 году во всем мире более 745 000 человек умерли в результате сердечного приступа или инсульта, связанных с длительной рабочей неделей (в данном случае – 55 часов и более в неделю), что делает длительную рабочую неделю профессиональным фактором риска с наибольшей нагрузкой на систему здравоохранения.

Причины высокой нагрузки на работу

Медицинская ординатура обычно требует от обучающихся длительных рабочих часов. Традиционно от интернов и резидентов требуется присутствовать на установленных сменах, при этом время окончания смены зависит от текущих обстоятельств. Такая гибкость системы облегчает злоупотребления. Молодые врачи часто не обладают достаточной переговорной силой и испытывают трудности при смене работодателя. Это лишает их возможности влиять на свои условия труда. Критики длительной рабочей нагрузки в ординатуре отмечают, что у врачей-резидентов в США нет альтернатив полученной позиции, что означает, что резиденты должны принимать все условия трудоустройства, включая очень продолжительные рабочие часы, а также во многих случаях сталкиваться с недостаточным контролем. Кроме того, было показано, что фаза медленного сна способствует выведению токсинов, накапливающихся в течение дня. Следовательно, нарушение фазы медленного сна повышает уровень бета-амилоида – белкового агрегата, часто встречающегося при болезни Альцгеймера – в спинномозговой жидкости на следующее утро. Хроническое недосыпание и связанная с ним усталость и стресс могут негативно сказываться на производительности труда и увеличивать риск несчастных случаев на рабочем месте. Существуют также социальные последствия. У женатых отцов в США, работающих в постоянные ночные смены, вероятность развода в 6 раз выше, чем у тех, кто работает в дневное время; для замужних матерей работа в постоянные ночные смены увеличивает эту вероятность в 3 раза.

Влияние постоянного лишения сна на пациентов

Общественность и медицинское сообщество признают, что длительные рабочие часы могут быть контрпродуктивными, поскольку недостаток сна увеличивает количество медицинских ошибок и ухудшает внимание и рабочую память. Люди, страдающие хроническим недосыпом, также склонны значительно недооценивать степень своей сниженной работоспособности. Исследование показало, что после 24 часов непрерывного бодрствования координация движений рук и глаз снижается до уровня, сопоставимого с результатами, наблюдаемыми при концентрации алкоголя в крови около 0,10%. В метаанализе, охватившем 959 врачей, непрерывная бодрствование в течение 24–30 часов снижало общую эффективность врачей почти на 1 стандартное отклонение, а клиническую эффективность – более чем на 1,5 стандартных отклонения. На компетентность влияет количество отработанных часов, продолжительность непрерывной работы, регулярность сна, а также частота и скорость передачи смены. "Ночные дежурства" оказывают особенно негативное воздействие из-за нарушения циркадных ритмов, вызванного резкими переходами между дневными и ночными сменами, однако это наиболее распространенный способ соблюдения ограничений по рабочему времени. Многие исследования выявили снижение работоспособности у медицинских резидентов из-за недосыпа. Средняя продолжительность сна была меньше у тех же резидентов отделения неотложной помощи, работающих в ночную смену, чем в дневную, и им требовалось больше времени для интубации манекена и они совершали больше ошибок в симуляции сортировки пациентов во время ночной смены по сравнению с дневной. Резиденты первого года обучения, которым было предложено задание на выявление аритмий на ЭКГ, показали значительно худшие результаты в состоянии недосыпа, чем после полноценного отдыха. Также было обнаружено, что резиденты тратят больше времени и совершают больше ошибок при лапароскопических операциях после одной ночи дежурства. Знаковое исследование 2004 года показало, что уменьшение недосыпа значительно снижает количество ошибок в отделениях интенсивной терапии. В рамках исследования были пересмотрены графики работы врачей первого года, чтобы минимизировать последствия недосыпа, нарушения циркадного ритма и проблем при передаче смены, путем назначения четырех смен вместо трех и предоставления часа для перекрытия смен в конце рабочего дня. За каждым молодым врачом внимательно наблюдали при обеих схемах. Ошибки регистрировались (и исправлялись), а затем оценивались по степени тяжести другими врачами, не знавшими, при каком режиме работы они были допущены. Врачи и наблюдатели неизбежно знали, что участвуют в исследовании.

The public and the medical education establishment recognize that long hours can be counter productive, since sleep deprivation increases rates of medical errors and affects attention and working memory. Chronically sleep deprived people also tend to strongly underestimate their degree of impairment. A study found that after 24 hours of sustained wakefulness, hand eye coordination decreased to a level equal to the performance observed at a blood alcohol concentration of roughly 0.10%. In a meta analysis of 959 physicians, staying awake for a continuous 24 to 30 hours decreased physicians' overall performance by nearly 1 standard deviation and clinical performance by more than 1.5 standard deviations. Competence is affected by the number of work hours, number of continuous work hours, regularity of sleep, and frequency and speed of handovers to the next shift. "Night float" seems to have particularly bad effects, due to the circadian misalignment cause by abrupt switches between day and night shifts, but is the most commonly used method of adapting to duty hour restrictions. Many studies have found performance impairment in medical residents due to sleep deprivation. The average sleep time was less for the same emergency department residents working night shifts than when working day shifts, and they took longer to intubate a mannequin and made more errors in a triage simulation when working on the night shift than the day shift. First year medical residents given an EKG arrhythmia detection task performed significantly worse while sleep deprived than when well rested. Medical residents were also found to take more time and make more errors on laparoscopic procedures after one night on call. A 2004 landmark study found reducing sleep deprivation substantially reduced errors in intensive care units. The study redesigned first year junior doctors' schedules to minimize the effects of sleep deprivation, circadian disruption, and handover problems, assigning four shifts where there had been three and allowing an hour's overlap for handovers at the ends of shifts. Each junior doctor was closely observed under both schedules. Errors were recorded (and corrected); they were then rated for severity by other doctors blinded to which treatment the errors had occurred under. Doctors and observers inevitably knew that they were part of a study.

Влияние ограничений на рабочее время

Нормативные ограничения по продолжительности рабочего времени, в теории, должны сокращать количество отработанных часов. На практике, это не всегда происходит, поскольку эти ограничения не всегда соблюдаются. Исследования, оценивающие влияние ограничений на рабочее время на результаты лечения пациентов, дают неоднозначные результаты. Многие из этих исследований опираются на самоотчеты о количестве отработанных часов, ошибках и недосыпе, что создает значительные возможности для предвзятости. Более объективные методы, такие как мониторинг, психофизиологические тесты и определение уровня гормонов в крови, обычно не применяются. В качестве показателей результатов часто используются данные о смертности и причинении вреда пациентам. Многие исследования, посвященные этой теме, носят узкоспециализированный характер и поэтому не могут быть распространены на все программы медицинской резидентуры.

Замечания по ограничениям ACGME в США

Ограничения рабочего времени, введенные в США в 2003 году ACGME, дали возможность провести множество исследований, сравнивающих результаты лечения пациентов до и после реформ. Большинство из них демонстрируют незначительное влияние. Это согласуется с мнением медицинского персонала. Один систематический обзор 2014 года, охватывающий 135 исследований за период с 1980 по 2013 год, не выявил общего улучшения безопасности пациентов, однако показал, что ограничения рабочего времени в некоторых случаях приводили к увеличению заболеваемости. Другой систематический обзор 27 исследований, проведенный в 2015 году, показал схожие результаты, а исследование 2007 года, охватившее более 8 миллионов случаев госпитализации получателей Medicare, при сравнении показателей смертности до и после внедрения стандартов ACGME, не выявило различий в смертности.

Реформа 2003 года

Одно исследование, охватившее 318 636 пациентов в системе здравоохранения ветеранов, показало, что ограничения рабочей нагрузки существенно снижают смертность при сопоставимом наборе диагнозов. Другое исследование выявило, что ограничения, введенные реформой ACGME в 2003 году, были связаны с незначительным снижением относительного риска летального исхода у 1 268 738 пациентов, не проходивших хирургическое лечение, данные о которых были получены в ходе общенационального обследования больниц.

Реформа 2011 года

При опросах об ограничениях рабочего времени как врачи-резиденты хирургического и терапевтического профиля, так и преподаватели резидентуры считают, что безопасность пациентов не изменилась или ухудшилась в результате этих ограничений. Кроме того, многие резиденты отмечают увеличение числа ошибок, о которых они сообщают самостоятельно. Многие исследования основываются на данных о самостоятельно заявленном рабочем времени, однако существует значительная тенденция к занижению этих данных по нескольким важным причинам: во-первых, законодательство не предоставляет резидентам защиту осведомителей при сообщении о нарушениях рабочего времени; во-вторых, наказанием за нарушение рабочего времени является потеря аккредитации, что негативно скажется на резидентах и помешает им получить сертификат специалиста. Наконец, некоторые резиденты могут испытывать давление со стороны руководства резидентуры с целью занижения данных о рабочем времени или даже подвергаться наказанию за отказ это делать. Более того, эти исследования – особенно те, которые демонстрируют благоприятные результаты – могут не учитывать факторы, положительно влияющие на исходы, такие как широкое внедрение электронных медицинских карт, переход к командной работе и применение передовых клинических практик. Регулирование рабочего времени может не устранять коренные причины медицинских ошибок и непреднамеренно создавать новые проблемы, влияющие на результаты лечения пациентов. Чтобы соответствовать нормам рабочего времени, резидентам приходится чаще передавать пациентов другим резидентам, что может приводить к недопониманию, нарушению преемственности лечения и увеличению числа ошибок. Кроме того, большинство исследований показывают, что резиденты сейчас принимают больше пациентов, несмотря на меньшее количество времени, что приводит к увеличению административной нагрузки и сокращению времени, уделяемого непосредственному уходу за пациентами и обучению. Один систематический обзор показал, что регулирование рабочего времени негативно повлияло на процесс обучения резидентов, а поскольку медицинское образование влияет на знания и компетентность, это может приводить к принятию неверных решений и медицинским ошибкам. Иск добился некоторого первоначального успеха, но был отклонен после принятия Конгрессом США Закона о финансировании пенсионных фондов в 2004 году, который освободил программы подбора кадров от действия федеральных антимонопольных законов. В регионах с нехваткой врачей предлагаемые решения включают снижение стоимости медицинского образования и расширенное обучение медсестер, которые затем берут на себя часть обязанностей, ранее выполнявшихся врачами. Улучшение условий труда врачей также может способствовать привлечению новых кадров и снижению выгорания, что приведет к уменьшению числа врачей, покидающих профессию.

When surveyed about duty hour restrictions, both medical and surgical residents, as well as residency faculty perceive that patient safety hasn't changed or has suffered as a result. Additionally, many residents note an increase in self reported errors. Many studies rely on self reported hours, but significant bias to under report duty hours exists for a few important reasons: One is that statutes do not provide whistleblower protections to residents who report work hour violations. Second, the penalty for work hour violation is loss of accreditation, which would adversely affect medical residents and prevent them from becoming board certified. Finally, some residents may be pressured by their residency programs to underreport hours or even punished if they do not. Moreover, these studies – particularly the ones that find favorable results may fail to account for confounders that positively impact outcomes, including the wide adoption of electronic medical records, a shift toward team based care, and implementation of best practices. Duty hour regulations may not address the root causes of medical errors, and may inadvertently create new problems that impact patient outcomes. In order to adhere to duty hour standards, residents must handoff their patients to other residents more frequently, which can lead to miscommunication, interrupted continuity of care and increased errors. Also, most studies show that residents see more patients now, despite having less time, leading to more administrative work and less time for direct patient care and education. One systematic review found that resident learning has been unfavorably impacted by duty hour regulations, and because medical education affects knowledge and competence, this may result in poor decision making and medical errors. The suit had some early success, but failed when the U. S. Congress enacted the Pension Funding Equity Act in 2004, which exempting matching programs from federal antitrust laws. Where there is a shortage of doctors, proposed solutions include reducing the costs of medical training and more extensive training for nurses, who then take over duties formerly done by doctors. Improving the working conditions of doctors might also increase recruitment and decrease burnout leading to fewer doctors leaving medicine.

Американское регулирование

В Соединенных Штатах этот вопрос является политически спорным, поскольку федеральные правила не ограничивали количество часов, которые могут быть назначены во время ординатуры. Начиная с 2003 года, с пересмотрами в 2011 году, правила Совета по аккредитации медицинского образования (ACGME) ограничили рабочую неделю 80 часами. С 2018 года смены ограничены (за некоторыми исключениями) максимум 24 часами непосредственного ухода за пациентами с дополнительными 4 часами для передачи смены (завершение записей, обмен информацией и т.д.) для резидентов первого, второго и третьего года обучения. ACGME ограничил количество рабочих часов до 80 часов в неделю, частоту ночных дежурств не более чем одним из трех, максимальную продолжительность непрерывной смены 30 часами и не менее 10 часов отдыха между сменами. Хотя эти ограничения являются добровольными, их соблюдение необходимо для аккредитации. Институт медицины (IOM) развил рекомендации ACGME в отчете за декабрь 2008 года «Часы работы резидентов: повышение безопасности, надзора и сна». Сохраняя рекомендацию ACGME о 80-часовой рабочей неделе в среднем за 4 недели, IOM рекомендовал, чтобы рабочее время не превышало 16 часов в смену для интернов (PGY 1). IOM также рекомендовал стратегический сон между 22:00 и 08:00 для смен продолжительностью до 30 часов. ACGME официально рекомендовал стратегический сон между 22:00 и 08:00 в 30-часовых сменах для резидентов, прошедших обучение более двух лет, но не сделал это обязательным требованием для соответствия программы. В отчете также предлагалось предоставлять резидентам переменные периоды отдыха между сменами, основанные на времени и продолжительности смены, чтобы они могли высыпаться каждый день и компенсировать хронический недосып в выходные дни. Хотя правила ACGME были направлены на увеличение времени сна резидентов и повышение безопасности пациентов, они также привели к непредвиденным негативным последствиям в обучении новых резидентов и культуре обучения на рабочем месте. В 2017 году ACGME снова изменил свои правила, ссылаясь на исследование, проведенное с июля 2014 года по июнь 2015 года в 117 программах общей хирургии. В исследовании FIRST (Гибкость в требованиях к рабочим часам для хирургических стажеров) программы были случайным образом распределены в группы, соблюдающие действующие ограничения ACGME по рабочим часам, или в группу с более гибкой политикой, отменяющей правила максимальной продолжительности смен и времени отдыха между сменами. При оценке основных результатов – 30-дневного уровня послеоперационной смертности или серьезных осложнений – менее строгие правила рабочего времени не были связаны с увеличением смертности или серьезных осложнений. Хотя серотониновый синдром в то время был малоизвестен (ни сотрудниками, ни лечащими врачами), комиссия Белла продолжала решать проблему недосыпания ординаторов. Ее рекомендации были приняты штатом Нью-Йорк в 1989 году и ограничили пребывание резидентов в больнице не более 24 часов подряд и не более 80 часов в неделю при постоянном присутствии дежурного врача. Хотя другие федеральные нормативные и законодательные попытки ограничить рабочее время медицинских резидентов предпринимались, ни одна из них не была принята. Доктор Ричард Корлин, президент Американской медицинской ассоциации, призвал к пересмотру процесса обучения в ординатуре, заявив: «Нам нужно еще раз взглянуть на вопрос, зачем вообще нужен ординатор». 1 июля 2003 года ACGME ввел требования к рабочим часам для всех аккредитованных программ ординатуры, которые были пересмотрены в 2011 году. Ординатору не разрешается работать физически более 80 часов в неделю в среднем за четырехнедельный период, включая ночные дежурства в больнице. Ординатор не должен работать более 24 часов подряд, включая утренние и дневные образовательные мероприятия. Допускаются мероприятия по обеспечению преемственности стационарного и амбулаторного лечения, передаче смены, образовательному разбору и формальным учебным занятиям, но они не должны превышать 6 часов. Резиденты не могут брать на себя ответственность за нового пациента после 24 часов работы. Ординатор должен иметь 48-часовой период отдыха каждые две недели или, по крайней мере, один 24-часовой период отдыха в неделю в среднем за четырехнедельный период. После 24-часовой смены ординатор должен иметь не менее 10 часов отдыха перед повторным выходом на дежурство. После менее продолжительного дежурства должно быть предоставлено достаточно времени для отдыха и личных дел. Все время отдыха должно быть полностью свободно от выполнения клинических или учебных обязанностей. В ротациях, где ординатор назначен на дежурство в приемном отделении, необходимо обеспечить, чтобы ординаторы работали не более 12 часов подряд. Ординатор и учебное заведение должны всегда помнить, что ответственность за уход за пациентом не может быть поставлена под угрозу политикой рабочего времени. В случаях, когда ординатор несет ответственность за пациента, которую нельзя прервать, необходимо как можно скорее предоставить дополнительную помощь, чтобы освободить резидента. Ординатору не разрешается дежурить чаще, чем раз в три ночи в среднем за любой последовательный четырехнедельный период. Другой связанный вопрос, касающийся введения максимальных ограничений по рабочим часам для медицинских резидентов, – это вопрос обеспечения соблюдения, где некоторые предложения по обеспечению соблюдения включают расширение федеральной защиты информаторов США на медицинских резидентов, чтобы обеспечить соблюдение и предоставить медицинским резидентам определенную защиту трудовых прав. В текущей политике ACGME все еще существуют внутренние проблемы. Ограничения по рабочим часам резидентов трудно оценить и обеспечить соблюдение. Кроме того, неясно, кто несет окончательную ответственность за контроль за соблюдением рабочих часов (т.е. государственные лицензионные органы, программы ординатуры, лечащие врачи, резиденты и т.д.). Кроме того, универсальное решение может быть не идеальным, поскольку потребность в определенных рабочих часах может варьироваться в зависимости от специальности.

The issue is politically controversial in the United States, where federal regulations did not limit the number of hours that can be assigned during a graduate medical student's medical residency. Starting in 2003, with revisions in 2011, regulations from the Accreditation Council for Graduate Medical Education capped the work week at 80 hours. As of 2018, shifts are capped (with limited exceptions) at a maximum of 24 consecutive hours of direct patient care with an additional 4 hours for transition of care (sign out, completing notes, etc.) for first, second, and third year residents. The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) has limited the number of work hours to 80 hours weekly, overnight call frequency to no more than one in three, 30 hour maximum straight shifts, and at least 10 hours off between shifts. While these limits are voluntary, adherence has been mandated for accreditation. The Institute of Medicine (IOM) built upon the recommendations of the ACGME in the December 2008 report Resident Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision and Safety. While keeping the ACGME's recommendations of an 80 hour work week averaged over 4 weeks, the IOM report recommends that duty hours should not exceed 16 hours per shift for interns (PGY 1). The IOM also recommended strategic napping between the hours of 10pm and 8am for shifts lasting up to 30 hours. The ACGME officially recommended strategic napping between the hours of 10pm and 8am on 30 hour shifts for residents who are post graduate year 2 and above but did not make this a requirement for program compliance. The report also suggests residents be given variable off duty periods between shifts, based on the timing and duration of the shift, to allow residents to catch up on sleep each day and make up for chronic sleep deprivation on days off. Though the ACGME regulations were intended to increase medical resident sleep hours and improve patient safety, they had also created unintended negative consequences in the education of new residents and the workplace learning culture. In 2017, the ACGME changed its regulations once again, citing a trial conducted from July 2014 to June 2015 in 117 general surgery residency programs. In the Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST) trial, programs were randomly assigned to a group following current ACGME duty hour restrictions or a group with more flexible policies that waived rules on maximum shift lengths and time off between shifts. When looking at primary outcomes of 30 day rate of postoperative death or serious complications, less restrictive duty hour policies were not associated with an increased rate of death or serious complications. Although the serotonin syndrome was not widely known at the time (neither by the house staff nor the attending physician), the Bell Commission continued to address the house officer sleep deprivation issue. Its recommendations were adopted by the state of New York in 1989, and limited residents to no more than 24 consecutive hours in the hospital, and no more than 80 hours a week with an in house supervising attending physician present at all times. Though other federal regulatory and legislative attempts to limit medical resident work hours have materialized, none have attained passage. Dr. Richard Corlin, president of the American Medical Association, has called for re evaluation of the residency training process, declaring "We need to take a look again at the issue of why is the resident there." On July 1, 2003, the ACGME instituted duty hours requirements for all accredited residency programs, since revised in 2011. The trainee shall not be assigned to work physically on duty in excess of 80 hours per week averaged over a 4 week period, inclusive of in house night call. The trainee shall not work in excess of 24 consecutive hours inclusive of morning and noon educational programs. Allowances for inpatient and outpatient continuity, transfer of care, educational debriefing and formal didactic activities may occur, but may not exceed 6 hours. Residents may not assume responsibility for a new patient after working 24 hours. The trainee shall have on alternate weeks 48 hour periods off, or at least one 24 hour period off each week, averaged over a 4 week period. Upon conclusion of a 24 hour duty shift, trainees shall have a minimum of 10 hours off before being required to be on duty again. Upon completing a lesser hour duty period, adequate time for rest and personal activity must be provided. All off duty time must be totally free from assignment to clinical or educational activity. Rotations in which trainee is assigned to Emergency Department duty shall ensure that trainees work no longer than 12 hour shifts. The trainee and training institution must always remember the patient care responsibility is not precluded by the work hour policy. In cases where a trainee is engaged in patient responsibility which cannot be interrupted, additional coverage should be provided as soon as possible to relieve the resident involved. The trainee may not be assigned to call more often than every third night averaged over any consecutive four week period. Another related issue regarding the imposition of maximum hour policies for medical residents is the question of enforcement, where some enforcement proposals have included extending U. S. federal whistle blower protection to medical residents in order to ensure compliance and afford medical residents certain employment protection. There are still inherent problems with the current ACGME policy. Resident duty hour restrictions are difficult to assess and enforce. Also, it is unclear who is ultimately responsible for monitoring duty hour adherence (i. e. state licensing boards, residency programs, attendings, residents, etc.). Additionally, a one size fits all solution may not be ideal, since the need for certain duty hours may vary among specialties.

Механизмы борьбы

Хотя ACGME рекомендует стратегический сон, ни одно исследование не оценивало эффективность сна как метода борьбы с усталостью. Введение короткого сна во время длительных смен может стать небольшим шагом к снижению утомляемости и потенциальному уменьшению количества ошибок. Опросы резидентов показывают, что повышение качества образования, снижение рабочей нагрузки и увеличение вспомогательного персонала лучше способствовали бы улучшению результатов лечения пациентов. Ориентация на лучшие практики в больницах и стимулирование врачей, например, через систему оплаты за результаты в ординатуре, может помочь в реализации некоторых из этих решений. Методы уменьшения нарушения циркадных ритмов включают в себя избежание резких изменений в графике смен, увеличение продолжительности сна, что делает режим сна более гибким, а также использование кофеина и окружающего освещения определенных длин волн.