Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Пароксизмалық суық гемоглобинурия (ПСГ) немесе Донат-Ландштейнер гемолитикалық анемиясы (DLHA) – суыққа ұшырағаннан кейін комплемент жүйесі арқылы туындайтын интраваскулярлық гемолизбен сипатталатын аутоиммундық гемолитикалық анемия. Балаларда жедел, қайталанбайтын инфекциядан кейінгі жағдай ретінде немесе гематологиялық қатерлі ісіктермен немесе үштік сифилиспен ауырған ересектерде созылмалы, қайталамалы эпизодтар түрінде көрінеді. 1904 жылы Джулиус Донат (1870–1950) және Карл Ландштейнер (1868–1943) сипаттаған ПСГ – аутоиммундық ауру ретінде танылған алғашқы клиникалық жағдайлардың бірі. Бұл қан тамырлары ішінде суыққа реакция жасайтын антидене иммуноглобулинінің (Ig) әсерінен туындаған гемолитикалық реакцияның нәтижесінде анемияға алып келеді, осылайша суық антиденелі аутоиммундық гемолитикалық анемия (CAAHA) пайда болады. Мысалы, бір жағдайда IgA Donath–Landsteiner антиденесі, [D L] антиденесі ретінде белгіленген, Донат-Ландштейнер суық гемоглобинуриясын тудырған. DLHA мен САД (суық агглютинин ауруы) арасындағы ең маңызды айырмашылық – себептес фактор. Суық агглютинин ауруында себептес фактор тұрақты түрде суыққа белсенді IgM антиденесі болып табылады. Аурудың басталуы күрт болуы мүмкін, бірақ жедел түрі көбінесе уақытша және өздігінен шектеліп қалады. Сондай-ақ, сұлы клеткалы карцинома да осы ауруға себеп болуы мүмкін.
Paroxysmal cold hemoglobinuria (PCH) or Donath–Landsteiner hemolytic anemia (DLHA) is an autoimmune hemolytic anemia featured by complement mediated intravascular hemolysis after cold exposure. It can present as an acute non recurrent postinfectious event in children, or chronic relapsing episodes in adults with hematological malignancies or tertiary syphilis. Described by Julius Donath (1870–1950) and Karl Landsteiner (1868–1943) in 1904, PCH is one of the first clinical entities recognized as an autoimmune disorder. is a result of cold reacting antibody immunoglobulin (Ig) induced hemolytic response inside vessels leading to anemia and, thus, a cold antibody autoimmune hemolytic anemias (CAAHA). For example, there was a case study reporting that autoimmune hemolytic anemia where an IgA Donath–Landsteiner denoted as [D L] antibody appeared to cause Donath–Landsteiner cold hemoglobinuria. The most notable difference between DLHA and CAD (cold agglutinin disease) is the causative agent. For cold agglutinin disease, the causative agent is constantly owing to a cold active IgM antibody. Although the disease may be fulminant during onset, the acute form generally follows a transient, self limiting course. as well as oat cell carcinoma.
Патофизиология
Патогенезі толыққанды түсіндірілмеген. Ерекше белгісі – көптеген адамдардың эритроциттеріндегі полисахаридтік беттік антиген болып табылатын P антигеніне қарсы поликлоналды IgG аутоантиденелерінің қалыптасуы. Бұл әлсіз, екі фазалы антидене ретінде бастапқы фазада перифериядағыдай салқын температурада P антигенін сіңіріп алады, ал екінші фазада орталық температураға қайта айналым кезінде комплементті бекітеді, нәтижесінде тамыр ішінде гемолиз пайда болады. DLHA-ның себепшісі – суыққа белсенді иммуноглобулин, ол әдетте D–L аутоантителосы деп аталады және тітігі төмен болған жағдайда да ауыр гемолизді тудыратын екі фазалы гемолизин қабілетін көрсетеді, себебі ол лизделген эритроциттерден өзін-өзі босатып, температура өзгергенде зақымдалмаған эритроциттерге қайта байланыса алады. DL антиденелері көбінесе P антигендеріне бағытталған, ал I антигендері және эритроцит мембранасында экспрессияланатын басқа антигендерге қарағанда оларға жиірек әсер етеді.
The exact pathogenesis is not fully elucidated. The hallmark feature is the formation of polyclonal IgG autoantibody against the P antigen, which is a polysaccharide surface antigen on red cells in most humans. As a weak, biphasic antibody, it absorbs to the P antigen in the cold temperature as in the periphery in the primary phase, and fixes complement on recirculation to the core temperature in the secondary phase, resulting in intravascular hemolysis. The causative agent of DLHA is a cold active immunoglobulin commonly denoted as the D–L autoantibody which demonstrates bi phasic hemolysin capability of causing serious hemolysis even when the titer detection is low, which is because of its capacity to detach itself from the lysed RBCs and consequently bind intact erythrocytes according to the temperature changes. D L antibodies are most commonly targeted against P antigens than I antigens and others expressed on the RBC membrane.
Менеджмент
Жіті ПХЖ көбінесе уақытша және өзін-өзі шектейді. Жедел бүйрек зақымдануы дамуына байланысты қарқынды күтім көрсетілуі тиіс. Плазмаферез қалпына келтіру процесін жеңілдету үшін қосымша шара ретінде қарастырылады. Стериодтар және басқа иммунодепрессанттар кейде қолданылады, бірақ олардың тиімділігі әлі нақты емес. Кортикостероидтарға және иммунодепрессияға төзімді жағдайларда иммунотерапия қарастырылады. Моноклоналды антиденелер, мысалы, ритуксимаб (CD20-ға қарсы) және экулизумаб (C5-ке қарсы) қолданылған, бірақ олардың терапиялық пайдасы күмәнді. Сифилис қоздырғышы анықталған жағдайда антибиотиктерді қолдану керек, ал түсіндірілмейтін ПХЖ-сы бар ересек пациенттерде гематологиялық қатерлі ісіктерді анықтау және емдеу жұмыстары жалғастырылуы керек. ДЛГА-мен ауыратын пациенттерге, әсіресе суық ауа райына, оның ішінде қатты суыққа ұшыраудан аулақ болу ұсынылады. Пациенттерге қарқынды физикалық жаттығулар кезінде гемолиз қаупі туралы хабарлау керек. Егер ДЛГА-мен ауыратын пациенттің жағдайы жеделдесе, гематологтарды қоса алғандағы денсаулық сақтау мамандары пациентте ауыр анемия және/немесе жедел бүйрек жеткіліксіздігінің дамуын болдырмау үшін шаралар қабылдауы керек. Осы уақыт аралығында пациенттің бүйрек функциясы мен гемоглобині қалыпқа келгенше және тұрақталғанша қатаң бақылауда ұсталуы тиіс. Сирек кездесетін ауыр анемия мен асқынулардан басқа, ДЛГА-ның жағдайы жақсы деп есептеледі. Көптеген пациенттер аурудың басталуынан кейін 30 күн ішінде өздігінен жазылып кетеді. Аутоиммунды гемолитикалық анемиясы бар пациенттерде бұл көрсеткіш 1,6%-дан 40%-ға дейін ауытқиды. Бұл көрсеткіш қолданылған иммунологиялық әдістердің сезімталдығына байланысты. Жіті АИГА сирек кездеседі. Барлық педиатриялық АИГА жағдайларының 30-40%-ы ДЛГА болуы мүмкін деп болжануда. Еркек және әйел пациенттер арасындағы арақатынас 2,1:1 құрайды, яғни ДЛГА еркектерде жиірек кездеседі. 2019 жылдың басына дейін нәсілдік немесе этникалық айырмашылықтар анықталған жоқ. D–L антиденесінің табылуы ДЛГА-ны D–L-ден өзге себептерге байланысты гемоглобинуриядан ажыратуға мүмкіндік берді. 2019 жылғы мәліметтер бойынша, Donath–Landsteiner антиденесінің болуы ДЛГА-ның патогномоникалық белгісі екені анықталды.
Acute PCH is usually transient and self limiting. Intensive care for the development of acute kidney injury should be offered. Plasmapheresis is proposed to be an adjunctive measure to facilitate recovery. Steroids and other immunosuppressants are sometimes administered and the beneficial effect is uncertain. Immunotherapy is considered in refractory to corticosteroids and immunosuppression. Monoclonal antibodies e. g. rituximab (anti CD20) and eculizumab (anti C5) have been used but the therapeutic benefits are controversial. Antibiotic therapy should be given if syphilitic cause is confirmed, while investigations and management for hematological malignancies should be pursued in adult patients with unexplained PCH. Patients with DLHA should be instructed to avoid exposure to cold weather, particularly if the environment is extreme cold. The risk of hemolysis associated with strenuous exercise should be told to the patients. If the patient with DLHA is in medical emergency, health care providers including hematologist should take actions to preclude the patient from developing severe anemia and/or acute renal failure. At the meanwhile, renal function and hemoglobin of the patient should be closely watched until normalized and stable. In addition to the rarely happened severe anemia and complications, prognosis of DLHA is deemed to be very good. Most patients recovered spontaneously not longer than 30 days since the disease onset. and the prevalence ranges from 1.6% to 40% in patients with autoimmune hemolytic anemia. The prevalence depends on the sensitivity of the immunologic methods applied. Acute AIHA is uncommon. It is predicted that 30–40% among all pediatric AIHA cases may have DLHA. Male to female ratio of the prevalence was shown as 2.1:1, meaning that DHLA is more often seen in males. No racial or ethnic difference on prevalence has been noted as of early 2019. Discovering the D–L antibody has empowered DLHA to be differentiated from other hemoglobinuria that something other than D L is responsible for. As of 2019, it is concluded that the existence of the Donath–Landsteiner antibody is clearly pathognomonic for the DLHA.