Введение

Пароксизмальная холодная гемоглобинурия (PCH) или гемолитическая анемия Доната-Ландштейнера (DLHA) – это аутоиммунная гемолитическая анемия, характеризующаяся внутрисосудистым гемолизом, опосредованным комплементом, после воздействия холода. У детей она может проявляться как острое нерецидивирующее постинфекционное состояние, а у взрослых – как хронические рецидивирующие эпизоды при гематологических злокачественных новообразованиях или третичном сифилисе. Описанная Джулиусом Донатом (1870–1950) и Карлом Ландштейнером (1868–1943) в 1904 году, PCH является одним из первых клинических проявлений, признанных аутоиммунным заболеванием. Она является результатом гемолитического ответа внутри сосудов, индуцированного реагирующим на холод иммуноглобулином (Ig), что приводит к анемии и, следовательно, к аутоиммунной гемолитической анемии, вызванной холодными антителами (CAAHA). Например, был представлен клинический случай, в котором аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная IgA Donath–Landsteiner, обозначенным как [D L] антителом, привела к развитию холодной гемоглобинурии Доната-Ландштейнера. Наиболее существенное различие между DLHA и CAD (болезнью холодовых агглютининов) заключается в вызывающем агенте. При болезни холодовых агглютининов вызывающим агентом постоянно является активное IgM антитело. Хотя заболевание может иметь стремительное начало, острая форма обычно протекает транзиторно и самоограниченно, а также может быть связано с мелкоклеточным раком легкого.

Патофизиология

Точный патогенез не полностью выяснен. Основной характеристикой является образование поликлональных аутоантител IgG против P-антигена – полисахаридного поверхностного антигена, присутствующего на эритроцитах у большинства людей. Являясь слабым, двухфазным антителом, оно абсорбируется P-антигеном при низкой температуре, как в периферических тканях на первичной фазе, и фиксирует комплемент при рециркуляции до температуры тела на вторичной фазе, вызывая внутрисосудистый гемолиз. Возбудителем DLHA является холодово-активный иммуноглобулин, обычно обозначаемый как аутоантитело D–L, обладающее двухфазной гемолитической активностью, способной вызывать выраженный гемолиз даже при низких титрах. Это обусловлено его способностью отсоединяться от лизированных эритроцитов и, следовательно, связываться с неповрежденными эритроцитами в зависимости от изменений температуры. Антитела D и L чаще всего направлены против P-антигенов, чем против I-антигенов и других антигенов, экспрессируемых на мембране эритроцитов.

Управление

Острая ПКГ обычно носит преходящий и самоограничивающийся характер. При развитии острой травмы почек следует рассмотреть вопрос о проведении интенсивной терапии. Плазмаферез предлагается в качестве дополнительной меры для облегчения восстановления. Стероиды и другие иммуносупрессанты иногда применяются, однако их эффективность остается неопределенной. Иммунотерапия рассматривается при неэффективности кортикостероидов и иммуносупрессивной терапии. Моноклональные антитела, например, ритуксимаб (анти-CD20) и экулизумаб (анти-C5), использовались, но терапевтическая польза вызывает споры. При подтвержденной сифилитической этиологии следует назначить антибиотикотерапию, а у взрослых пациентов с необъяснимой ПКГ необходимо продолжить обследование и лечение гематологических злокачественных новообразований. Пациентам с DLHA следует рекомендовать избегать воздействия холодной погоды, особенно в условиях экстремального холода. Пациентам необходимо рассказать о риске гемолиза, связанного с интенсивными физическими нагрузками. В случае возникновения неотложной медицинской ситуации у пациента с DLHA, медицинские работники, включая гематолога, должны принять меры для предотвращения развития тяжелой анемии и/или острой почечной недостаточности. Одновременно необходимо тщательно контролировать функцию почек и уровень гемоглобина пациента до их нормализации и стабилизации. Помимо редко встречающейся тяжелой анемии и осложнений, прогноз DLHA считается очень благоприятным. Большинство пациентов восстанавливаются спонтанно в течение не более 30 дней с момента начала заболевания. Распространенность варьируется от 1,6% до 40% среди пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией и зависит от чувствительности используемых иммунологических методов. Острая АИГА встречается нечасто. Предполагается, что у 30–40% всех случаев АИГА у детей может быть DLHA. Соотношение мужчин и женщин составляет 2,1:1, что указывает на более частое выявление DLHA у мужчин. На начало 2019 года расовых или этнических различий в распространенности не было выявлено. Обнаружение антитела D–L позволило дифференцировать DLHA от других гемоглобинурий, обусловленных другими факторами, помимо D–L. По состоянию на 2019 год было установлено, что наличие антитела Доната–Ландштейнера является четким патогномоничным признаком DLHA.