Кіріспе
Мохс хирургиясы – 1938 жылы жалпы хирург Фредерик Э. Мохс әзірлеген, микроскоптық бақылауда жүзеге асырылатын хирургиялық әдіс. Ол тері қатерлі ісігінің жиі кездесетін және сирек түрлерін емдеуге қолданылады. Хирургия барысында, тінді әр алып тастағаннан кейін және пациент күтіп тұрғанда, алынған тіндерде қатерлі жасушалардың бар-жоқтығы микроскоппен тексеріледі. Бұл тексеру нәтижесіне сүйене отырып, қосымша тінді алып тастау туралы шешім қабылданады. Мохс хирургиясы – тері қатерлі ісігін алып тастау кезінде толық шекараны бақылауды қамтамасыз ететін «алтын стандарт» әдіс болып табылады (толық айналмалы шет және тереңдік бойынша бағалау – CCPDMA), бұл мұздатылған тіндің гистологиялық зерттеуін пайдалану арқылы жүзеге асырылады. CCPDMA немесе Мохс хирургиясы тері қатерлі ісігін өте тар хирургиялық шекарамен және жоғары емделу деңгейімен алып тастауға мүмкіндік береді. Көптеген зерттеулерде Мохс хирургиясының нәтижесі біріншілік базальді жасушалы карцинома үшін 97%-дан 99,8%-ға дейін жетеді, бұл тері қатерлі ісігінің ең көп таралған түрі. Мохс процедурасы жалпақ жасушалы карцинома үшін де қолданылады, бірақ емделу көрсеткіші төмендеу. Қайта пайда болатын базальді жасушалы қатерлі ісіктерде Мохс хирургиясымен емделу көрсеткіші шамамен 94% құрайды. Мохс хирургиясының басқа да көрсетімдері: дерматофибросаркома протоберанс, кератоакантома, шпинделді жасушалы ісіктер, майлы без карциномасы, микрокистоздық анексальды карцинома, Меркель жасушалы карциномасы, сүт безінің Паже ауруы, атипиялық фиброксантома және лейомиосаркома. Мохс процедурасы микрографиялық бақылауда болғандықтан, қатерлі тінді дәл алып тастауға мүмкіндік береді, ал сау тіндерге зиян келтірмейді. Хирургиялық алып тастау және жеке гистопатологиялық талдау құнын ескере отырып, Мохс хирургиясы басқа хирургиялық әдістерге қарағанда тиімді болуы мүмкін. Дегенмен, Мохс хирургиясы тіндерді сақтау ең маңызды болып табылатын анатомиялық аймақтардағы тері қатерлі ісігін емдеу үшін қолданылуы керек (бет, мойын, қол, аяқ, аяқтар, жыныс мүшелері). Дене мүшелерінің осы бөліктерінде процедураның пайдасынан гөрі қауіптері басым. Мохс хирургиясы төрт кезеңде жүргізіледі:
1. Хирургиялық жолмен тінді алып тастау (Хирургиялық онкология)
2. Тінді картаға түсіру, криостатпен 5-10 микрометрге дейін мұздату және кесу, гематоксилин және эозин (H&E) немесе басқа бояулармен (толуидин көгі бар) бояу.
3. Микроскоптық слайдтарды қарау (Патология)
4. Хирургиялық ақауды қалпына келтіру мүмкіндігі (Қайта құру хирургиясы)
Mohs surgery, developed in 1938 by a general surgeon, Frederic E. Mohs, is microscopically controlled surgery used to treat both common and rare types of skin cancer. During the surgery, after each removal of tissue and while the patient waits, the tissue is examined for cancer cells. That examination dictates the decision for additional tissue removal. Mohs surgery is the gold standard method for obtaining complete margin control during removal of a skin cancer (complete circumferential peripheral and deep margin assessment CCPDMA) using frozen section histology. CCPDMA or Mohs surgery allows for the removal of a skin cancer with very narrow surgical margin and a high cure rate. The cure rate with Mohs surgery cited by most studies is between 97% and 99.8% for primary basal cell carcinoma, the most common type of skin cancer. Mohs procedure is also used for squamous cell carcinoma, but with a lower cure rate. Recurrent basal cell cancer has a lower cure rate with Mohs surgery, more in the range of 94%. Other indications for Mohs surgery include dermatofibrosarcoma protuberans, keratoacanthoma, spindle cell tumors, sebaceous carcinomas, microcystic adnexal carcinoma, merkel cell carcinoma, Paget's disease of the breast, atypical fibroxanthoma, and leiomyosarcoma. Because the Mohs procedure is micrographically controlled, it provides precise removal of the cancerous tissue, while healthy tissue is spared. Mohs surgery can also be more cost effective than other surgical methods, when considering the cost of surgical removal and separate histopathological analysis. However, Mohs surgery should be reserved for the treatment of skin cancers in anatomic areas where tissue preservation is of utmost importance (face, neck, hands, lower legs, feet, genitals). On these parts of the body, the risks exceed the benefits of the procedure. Mohs surgery is performed in four steps:
Surgical removal of tissue (Surgical Oncology)
Mapping the piece of tissue, freezing and cutting the tissue between 5 and 10 micrometres using a cryostat, and staining with hematoxylin and eosin (H&E) or other stains (Including Toluidine Blue)
Interpretation of microscope slides (Pathology)
Possible reconstruction of the surgical defect (Reconstructive Surgery)
The procedure is usually performed in a physician's office under local anesthetic. A small scalpel is utilized to cut around the visible tumor. A very small surgical margin is utilized, usually with 1 to 1.5 mm of "free margin" or uninvolved skin. The amount of free margin removed is much less than the usual 4 to 6 mm required for the standard excision of skin cancers. After each surgical removal of tissue, the specimen is processed, cut on the cryostat and placed on slides, stained with H&E and then read by the Mohs surgeon/pathologist who examines the sections for cancerous cells. If cancer is found, its location is marked on the map (drawing of the tissue) and the surgeon removes the indicated cancerous tissue from the patient. This procedure is repeated until no further cancer is found. The vast majority of cases are then reconstructed by the Mohs surgeon. Some surgeons utilize 100 micrometres between each section, and some utilize 200 micrometres between the first two sections, and 100 micrometres between subsequent sections (10 crank of tissue set at 6 to 10 micrometre is roughly equal to 100 micrometres if one allows for physical compression due to the blade).
Процедура әдетте дәрігердің кабинетінде жергілікті анестезиямен жүргізіледі. Ісіктің айналасын кесу үшін кішкентай скальпель қолданылады. Әдетте 1-1,5 мм «еркін шекара» немесе зақымдалмаған тері қолданылады. Алып тасталған еркін шекараның мөлшері тері қатерлі ісігін стандартты түрде алып тастау үшін қажетті әдеттегі 4-6 мм-ден әлдеқайда аз. Әрбір тінді алып тастағаннан кейін, үлгі өңделеді, криостатта кесіледі және слайдтарға қойылады, H&E-мен боялады, содан кейін Мохс хирургі/патологы қатерлі жасушаларды анықтау үшін бөлімдерді тексереді. Егер қатерлі ісік табылса, оның орналасқан жері картада (тінді суреттеу) белгіленеді және хирург пациенттен көрсетілген қатерлі тінді алып тастайды. Процедура қатерлі ісік табылмайынша қайталанады. Көптеген жағдайларда Мохс хирургі қайта құруды жүзеге асырады. Кейбір хирургтар әр қима арасында 100 микрометрді, ал кейбіреулері алғашқы екі қима арасында 200 микрометрді, ал кейінгі қималар арасында 100 микрометрді пайдаланады (6-10 микрометрге орнатылған тінді 10 рет бұру шамамен 100 микрометрге тең, егер пышақтан туындаған физикалық сығылуға жол берілсе).
Mohs surgery, developed in 1938 by a general surgeon, Frederic E. Mohs, is microscopically controlled surgery used to treat both common and rare types of skin cancer. During the surgery, after each removal of tissue and while the patient waits, the tissue is examined for cancer cells. That examination dictates the decision for additional tissue removal. Mohs surgery is the gold standard method for obtaining complete margin control during removal of a skin cancer (complete circumferential peripheral and deep margin assessment CCPDMA) using frozen section histology. CCPDMA or Mohs surgery allows for the removal of a skin cancer with very narrow surgical margin and a high cure rate. The cure rate with Mohs surgery cited by most studies is between 97% and 99.8% for primary basal cell carcinoma, the most common type of skin cancer. Mohs procedure is also used for squamous cell carcinoma, but with a lower cure rate. Recurrent basal cell cancer has a lower cure rate with Mohs surgery, more in the range of 94%. Other indications for Mohs surgery include dermatofibrosarcoma protuberans, keratoacanthoma, spindle cell tumors, sebaceous carcinomas, microcystic adnexal carcinoma, merkel cell carcinoma, Paget's disease of the breast, atypical fibroxanthoma, and leiomyosarcoma. Because the Mohs procedure is micrographically controlled, it provides precise removal of the cancerous tissue, while healthy tissue is spared. Mohs surgery can also be more cost effective than other surgical methods, when considering the cost of surgical removal and separate histopathological analysis. However, Mohs surgery should be reserved for the treatment of skin cancers in anatomic areas where tissue preservation is of utmost importance (face, neck, hands, lower legs, feet, genitals). On these parts of the body, the risks exceed the benefits of the procedure. Mohs surgery is performed in four steps:
Surgical removal of tissue (Surgical Oncology)
Mapping the piece of tissue, freezing and cutting the tissue between 5 and 10 micrometres using a cryostat, and staining with hematoxylin and eosin (H&E) or other stains (Including Toluidine Blue)
Interpretation of microscope slides (Pathology)
Possible reconstruction of the surgical defect (Reconstructive Surgery)
The procedure is usually performed in a physician's office under local anesthetic. A small scalpel is utilized to cut around the visible tumor. A very small surgical margin is utilized, usually with 1 to 1.5 mm of "free margin" or uninvolved skin. The amount of free margin removed is much less than the usual 4 to 6 mm required for the standard excision of skin cancers. After each surgical removal of tissue, the specimen is processed, cut on the cryostat and placed on slides, stained with H&E and then read by the Mohs surgeon/pathologist who examines the sections for cancerous cells. If cancer is found, its location is marked on the map (drawing of the tissue) and the surgeon removes the indicated cancerous tissue from the patient. This procedure is repeated until no further cancer is found. The vast majority of cases are then reconstructed by the Mohs surgeon. Some surgeons utilize 100 micrometres between each section, and some utilize 200 micrometres between the first two sections, and 100 micrometres between subsequent sections (10 crank of tissue set at 6 to 10 micrometre is roughly equal to 100 micrometres if one allows for physical compression due to the blade).
Қанды тарайту құралдары
Соңғы 10 жылда тері хирургиясындағы бағыт – тері хирургиясын жүргізу кезінде антикоагулянттарды тоқтатусыз сақтап қалу болып табылады. Көптеген терідегі қан кетулерді, әсіресе биполярлы қысқыштарды қолдана отырып, электрокоагуляция арқылы тоқтатуға болады. Антикоагулянттарды тоқтату қаупімен салыстырғанда гемостазды жеңілдетудің пайдасы бағаланады; көбінесе антикоагулянттарды жалғастыру артықшылық болып табылады.
Емдеу жылдамдығы
Мосс процедурасының емделу көрсеткіштеріне көптеген мамандар дау айтпайды, әсіресе осы процедурамен таныс патологтар. Басқа хирургтар да мыңдаған жағдайды зерттеп, шамамен бірдей нәтижелерге қол жеткізді.
Емдеу жылдамдығының өзгеруі
Мосс зерттемелерінің кейбіреулері 96%-ға дейін төмен емделу көрсеткішін көрсетті, бірақ бұл көбінесе бұрын басқа емдеулермен емделген өте үлкен ісіктер болды. Кейбір авторлар бастапқы базальді жасушалық қатерлі ісіктің 5 жылдық емделу көрсеткіші 99%-дан асып кеткенін, ал басқалары 97%-дық емделу көрсеткішін атап өтті. Мосс хирургиясымен емделген бұрын емделген базальді жасушалық қатерлі ісіктің көрсеткіші шамамен 94% құрайды. Мосс алғаш қолданған. Бұл паста патолог анықтамаған қалдық қатерлі жасушаларды жоюы мүмкін. Эпидермалық шеттерінің болмауы. Идеалды жағдайда Мосстің тіндік үлгісі эпидермалық шеттің 100% -ын қамтуы керек, бірақ 95% -тан жоғары көрсеткіштер де қабылданады. Мысалы, құлақ және көз қабақтары сияқты үш өлшемді құрылымдар. Хирургиялық бет тегіс болмай, үш өлшемді қатты құрылым болғанда, қабықша тәрізді кесік жасау қиындай түседі. Қайталама тері қатерлі ісігі, бірнеше қайталану ошақтарымен. Бұл бұрынғы экзициядан кейін немесе электродезикация және кюреткадан кейін болуы мүмкін. Бұл қалдық тері қатерлі ісіктері көбінесе жарақатты тіндерге байланысты болады және бұрынғы хирургиялық ақаудың жарасында бірнеше орында орналасқандықтан, олар біртұтас болмайды. Кейбір хирургтар "қайталама" тері қатерлі ісігін емдеу үшін толық жараны алып тастауды ұсынады. Басқалары тек жергілікті қайталану ошағын алып тастауды және бұрынғы хирургиялық жараны қалдыруды ұсынады. Шешім көбінесе ісіктің орналасуына, пациенттің және дәрігердің мақсатына байланысты қабылданады. Хабарланбаған немесе жеткіліксіз хабарланған қайталаулар. Көптеген пациенттер қайталану туралы хабарлау үшін алғашқы хирургқа қайта оралмайды. Қайта операция жасаған хирург алғашқы хирургқа қайталану туралы хабарламауы мүмкін. Қайталаған ісіктің пациентке көрінуіне 5 жыл немесе одан да көп уақыт қажет болуы мүмкін. "Емделу" көрсеткіштеріне 5 жылдық емделу көрсеткішінің міндетті түрде дұрыс болмауы мүмкін екенін ескере отырып қарау керек. Базальді жасушалық карцинома өте баяу дамитын ісік болғандықтан, 5 жылдық қайталамау көрсеткіші жеткіліксіз болуы мүмкін. Баяу өсетін ісікті хирургиялық жарада қалдыруды анықтау үшін ұзақ мерзімді бақылау қажет болуы мүмкін. Хирургтің/патологтың/гистотехнологтың нашар дайындығы. Мосс хирургиясы тіндерді өңдеудің негізінен техникалық әдісі болғанымен, хирургтың шеберлігі мен дайындығы нәтижеге үлкен әсер етеді. Сәттілікке жақсы тіндерді өңдеу және жақсы хирургиялық шеберлік пен гемостаздың негізі болуы қажет, бұл тіндерді өңдеу және бояу техникасына негізделген. Жақсы гистотехнологсыз хирург қатерлі ісік туралы жеткілікті сапалы ақпаратқа қол жеткізе алмайды, ал жақсы хирургсыз гистотехнолог сапалы препараттар жасауға қабілетсіз. Бастапқыда хирургтар бұл процедураны Мосспен бірнеше сағаттан бірнеше айға дейін немесе резидентура кезеңінде үйренді. Мосс пастаны жараға тек бір түнге қалдыратын, ал келесі күні қатерлі ісік пен оны қоршаған тері анестезияланып, қатерлі ісік алынып тасталтын. Содан кейін үлгі алынып, микроскоп астында зерттелді. Егер қатерлі ісік қалса, тағы паста жағылып, науқас келесі күні қайтадан келетін. Кейіннен, жаңа тіндерге жергілікті анестезия және мұздатылған тіндік үлгілерді зерттеу процедураны сол күні, тіндердің аз зақымдануымен және ұқсас емделу көрсеткіштерімен орындауға мүмкіндік берді.