Хирургия Моса: Микроскопически контролируемое удаление рака кожи

Введение

Хирургия Моса, разработанная в 1938 году общим хирургом Фредериком Э. Мосом, – это микроскопически контролируемая операция, используемая для лечения как распространенных, так и редких типов рака кожи. Во время операции, после каждого удаления ткани и в ожидании пациента, ткань исследуется на наличие раковых клеток. Результаты этого исследования определяют необходимость дополнительного удаления ткани. Хирургия Моса является золотым стандартом для достижения полного контроля над краями удаления при лечении рака кожи (полная оценка периферического и глубокого края – CCPDMA) с использованием криостатной гистологии. CCPDMA или хирургия Моса позволяет удалять рак кожи с очень узким хирургическим краем и высокой частотой излечения. В большинстве исследований частота излечения при хирургии Моса составляет от 97% до 99,8% при первичной базальноклеточной карциноме – наиболее распространенном типе рака кожи. Метод Моса также применяется при лечении плоскоклеточной карциномы, но с меньшей частотой излечения. У пациентов с рецидивирующей базальноклеточной карциномой частота излечения при хирургии Моса несколько ниже – около 94%. Другие показания для хирургии Моса включают дерматофибросаркому протуберанс, кератоакантому, шпиндельноклеточные опухоли, себацеокарциному, микрокистозную анексальную карциному, карциному клеток Меркеля, болезнь Пажета молочной железы, атипичную фиброксантому и лейомиосаркому. Благодаря микрографическому контролю, процедура Моса обеспечивает точное удаление раковой ткани, сохраняя при этом здоровую ткань. Хирургия Моса также может быть более экономически выгодной, чем другие хирургические методы, если учитывать стоимость хирургического удаления и отдельного гистопатологического анализа. Однако хирургию Моса следует резервировать для лечения рака кожи в анатомических областях, где сохранение тканей имеет первостепенное значение (лицо, шея, руки, нижние конечности, стопы, гениталии). В этих областях тела риски, связанные с процедурой, перевешивают преимущества. Хирургия Моса выполняется в четыре этапа:
1. Хирургическое удаление ткани (Хирургическая онкология).
2. Картографирование удаленного фрагмента ткани, его замораживание и нарезка на криостате на толщину от 5 до 10 микрометров с последующей окраской гематоксилином и эозином (H&E) или другими красителями (включая толуидиновый синий).
3. Исследование микроскопических препаратов (Патология).
4. Возможное восстановление хирургического дефекта (Реконструктивная хирургия).

Surgery used to treat skin cancers

Mohs surgery, developed in 1938 by a general surgeon, Frederic E. Mohs, is microscopically controlled surgery used to treat both common and rare types of skin cancer. During the surgery, after each removal of tissue and while the patient waits, the tissue is examined for cancer cells. That examination dictates the decision for additional tissue removal. Mohs surgery is the gold standard method for obtaining complete margin control during removal of a skin cancer (complete circumferential peripheral and deep margin assessment CCPDMA) using frozen section histology. CCPDMA or Mohs surgery allows for the removal of a skin cancer with very narrow surgical margin and a high cure rate. The cure rate with Mohs surgery cited by most studies is between 97% and 99.8% for primary basal cell carcinoma, the most common type of skin cancer. Mohs procedure is also used for squamous cell carcinoma, but with a lower cure rate. Recurrent basal cell cancer has a lower cure rate with Mohs surgery, more in the range of 94%. Other indications for Mohs surgery include dermatofibrosarcoma protuberans, keratoacanthoma, spindle cell tumors, sebaceous carcinomas, microcystic adnexal carcinoma, merkel cell carcinoma, Paget's disease of the breast, atypical fibroxanthoma, and leiomyosarcoma. Because the Mohs procedure is micrographically controlled, it provides precise removal of the cancerous tissue, while healthy tissue is spared. Mohs surgery can also be more cost effective than other surgical methods, when considering the cost of surgical removal and separate histopathological analysis. However, Mohs surgery should be reserved for the treatment of skin cancers in anatomic areas where tissue preservation is of utmost importance (face, neck, hands, lower legs, feet, genitals). On these parts of the body, the risks exceed the benefits of the procedure. Mohs surgery is performed in four steps:
Surgical removal of tissue (Surgical Oncology)
Mapping the piece of tissue, freezing and cutting the tissue between 5 and 10 micrometres using a cryostat, and staining with hematoxylin and eosin (H&E) or other stains (Including Toluidine Blue)
Interpretation of microscope slides (Pathology)
Possible reconstruction of the surgical defect (Reconstructive Surgery)

The procedure is usually performed in a physician's office under local anesthetic. A small scalpel is utilized to cut around the visible tumor. A very small surgical margin is utilized, usually with 1 to 1.5 mm of "free margin" or uninvolved skin. The amount of free margin removed is much less than the usual 4 to 6 mm required for the standard excision of skin cancers. After each surgical removal of tissue, the specimen is processed, cut on the cryostat and placed on slides, stained with H&E and then read by the Mohs surgeon/pathologist who examines the sections for cancerous cells. If cancer is found, its location is marked on the map (drawing of the tissue) and the surgeon removes the indicated cancerous tissue from the patient. This procedure is repeated until no further cancer is found. The vast majority of cases are then reconstructed by the Mohs surgeon. Some surgeons utilize 100 micrometres between each section, and some utilize 200 micrometres between the first two sections, and 100 micrometres between subsequent sections (10 crank of tissue set at 6 to 10 micrometre is roughly equal to 100 micrometres if one allows for physical compression due to the blade).

Обычно процедура проводится в кабинете врача под местной анестезией. Для иссечения опухоли используется небольшой скальпель. Применяется очень узкий хирургический край, как правило, с «свободным краем» или незатронутой кожей шириной от 1 до 1,5 мм. Объем удаленного свободного края значительно меньше, чем обычные 4–6 мм, необходимые при стандартном иссечении рака кожи. После каждого удаления ткани образец обрабатывается, нарезается на криостате, помещается на предметные стекла, окрашивается H&E и затем исследуется хирургом-патологом Моса для выявления раковых клеток. Если обнаруживается рак, его местоположение отмечается на карте (схеме удаленной ткани), и хирург удаляет соответствующую раковую ткань у пациента. Эта процедура повторяется до тех пор, пока не будет обнаружено больше раковых клеток. В подавляющем большинстве случаев затем выполняется реконструкция дефекта хирургом Моса. Некоторые хирурги используют толщину 100 микрометров между каждым срезом, а другие – 200 микрометров между первыми двумя срезами и 100 микрометров между последующими срезами (10 оборотов ткани при установке на 6–10 микрометров примерно соответствуют 100 микрометрам, если учитывать физическое сжатие, вызванное лезвием).

Разжижающие кровь

Тенденция в хирургии кожи за последние 10 лет заключается в продолжении приема антикоагулянтов во время хирургических вмешательств. Большинство кожных кровотечений можно остановить с помощью электрокоагуляции, особенно биполярными щипцами. Преимущество, заключающееся в простоте достижения гемостаза, сопоставляется с риском отмены антикоагулянтов; и, как правило, предпочтительнее продолжать прием антикоагулянтов.

Скорость излечения

Немногие специалисты ставят под сомнение эффективность лечения по Мосу, особенно патологоанатомы, знакомые с этой процедурой. Другие хирурги повторили эти исследования, используя также тысячи случаев, и получили практически идентичные результаты.

Изменение скорости излечения

Некоторые данные Моха показали уровень излечения до 96%, однако это часто были очень крупные опухоли, ранее леченные другими методами. Некоторые авторы утверждают, что их 5-летний показатель излечения при первичном базальноклеточном раке превысил 99%, в то время как другие отметили более консервативный показатель излечения в 97%. Уровень излечения при операции Моса при ранее леченном базальноклеточном раке составляет около 94%. Мосс первоначально использовал эту пасту. Она могла уничтожить любые остаточные раковые клетки, не обнаруженные патологоанатомом. Отсутствие эпидермальных краев. В идеале, иссечение по Мосу должно включать 100% эпидермального края, но часто допускается более 95%. Примерами служат ухо и другие трехмерные структуры, такие как веки. Создание надреза в форме раковины становится все более сложным, когда хирургическая поверхность перестает быть плоской и превращается в жесткую трехмерную структуру. Рецидивирующий рак кожи с множественными очагами рецидива. Это может произойти после предшествующего иссечения или после электродезикации и кюретажа. Поскольку эти остаточные раковые образования часто окружены рубцовой тканью и присутствуют в нескольких местах в рубце предыдущего хирургического дефекта, они больше не являются единым целым. Некоторые хирурги выступают за удаление всего рубца при лечении "рецидивирующих" раков кожи. Другие предлагают удалять только очаг местного рецидива, оставляя прежний хирургический шрам. Решение часто принимается в зависимости от локализации опухоли, а также от целей пациента и врача. Нерепортируемые или недооцененные рецидивы. Многие пациенты не возвращаются к первоначальному хирургу, чтобы сообщить о рецидиве. Хирург, выполняющий повторную операцию, может не информировать первого хирурга о рецидиве. Может потребоваться 5 и более лет, прежде чем рецидивирующая опухоль станет заметной для пациента. При оценке заявленных показателей "излечения" необходимо учитывать, что 5-летний показатель излечения может быть не совсем точным. Поскольку базальноклеточная карцинома – это медленно прогрессирующая опухоль, 5-летнего отсутствия рецидива может быть недостаточно. Для выявления медленно растущей опухоли, оставшейся в хирургическом шраме, может потребоваться более длительное наблюдение. Недостаточная подготовка хирурга/патолога/гистотехнолога. Хотя операция Моса по сути является техническим методом обработки и исследования тканей, квалификация и подготовка хирурга могут существенно повлиять на результат. Успех требует хорошего владения техникой обработки тканей, хирургических навыков и гемостаза, основанных на методах обработки и окрашивания тканей. Хирург без квалифицированного гистотехнолога не имеет доступа к достаточно качественной информации о раке, а гистотехнолог без хорошего хирурга не может подготовить качественные препараты. Изначально хирурги изучали эту процедуру, проводя от нескольких часов до нескольких месяцев с Мосом или во время ординатуры. Мосс оставлял пасту на ране только на ночь, а на следующий день опухоль и окружающая кожа обезболивались, и опухоль удалялась. Затем образец иссекался, и ткань исследовалась под микроскопом. Если рак сохранялся, наносили больше пасты, и пациент возвращался на следующий день. Позже применение местной анестезии и криогистопатологии на свежих тканях позволило выполнять процедуру в тот же день, с меньшим повреждением тканей и сопоставимым уровнем излечения.

Some of Mohs' data revealed a cure rate as low as 96%, but these were often very large tumors, previously treated by other modalities. Some authors claim that their 5 year cure rate for primary basal cell cancer exceeded 99% while other noted more conservative cure rate of 97%. The quoted cure rate for Mohs surgery on previously treated basal cell cancer is about 94%. originally used by Mohs. This paste might have destroyed any residual cancer cells not detected by the pathologist. Missing epidermal margins. Ideally, the Mohs section should include 100% of the epidermal margin, but greater than 95% is often accepted. Examples would be the ear, and other three dimensional structures like eyelids. The ability to make a scallop shaped incision is increasingly difficult when the surgical surface is no longer a flat plane, but is a three dimensional rigid structure. Recurrent skin cancer with multiple islands of recurrence. This can occur with either previous excision, or after electrodesiccation and curettage. As these residual skin cancer are often bound in scar tissue, and present in multiple location in the scar of the previous surgical defect – they are no longer contiguous in nature. Some surgeons advocate the removal of the complete scar in the treatment of "recurrent" skin cancers. Others advocate removing only the island of local recurrence, and leaving the previous surgical scar behind. The decision is often made depending on the location of the tumor, and the goal of the patient and physician. Unreported or underreported recurrence. Many patients do not return to the original surgeon to report a recurrence. The consulting surgeon on the repeat surgery may not inform the first surgeon of the recurrence. The time it takes for a recurrent tumor to be visible to the patient might be 5 or more years. Quoted "cure" rates must be looked upon with the understanding that a 5 year cure rate might not necessary be correct. As basal cell carcinoma is a very slowly progressing tumor, a 5 year no recurrence rate might not be adequate. Longer follow up might be needed to detect a slow growing tumor left in the surgical scar. Poor training of the surgeon/pathologist/histotechnologist. While Mohs surgery is essentially a technical method of tissue handling and processing, the skill and training of the surgeon can greatly affect the outcome. Success requires a foundation of good tissue handling and good surgical skill and hemostasis, based on the tissue processing and staining technique. A surgeon without a good histotechnologist does not have access to sufficiently high quality information about the cancer, and a histotechnologist without a good surgeon can not produce quality slides. Originally, surgeons learned the procedure by spending a few hours to several months with Mohs or during their residencies. Mohs left the paste on the wound only overnight, and the following day, the cancer and surrounding skin would be anesthetized and the cancer removed. The specimen was then excised, and the tissue examined under the microscope. If cancer remained, more paste was applied, and the patient would return the following day. Later, local anesthetic and frozen section histopathology applied to fresh tissue allowed the procedure to be performed the same day, with less tissue destruction, and similar cure rate.