Кіріспе
Қан ұю салдарынан туындайтын медициналық жағдай
Журнал
Тромбоз (көне грекше θρόμβωσις thrómbōsis "қан ұюы") – қан тамырлары ішінде қанның ұюының қалыптасуы, бұл қан айналымы жүйесі арқылы қан ағынын бөгеп тастайды. Қан тамыры (вена немесе артерия) зақымданған кезде, дене қан кетуді болдырмау үшін тромбоциттер (тромбоциттер) және фибрин пайдаланады. Қан тамыры зақымдалмаған жағдайда да, белгілі бір жағдайларда денеде қан ұюы пайда болуы мүмкін. Ұйыған қан немесе оның бөлігі жұлып шығып, денеде қозғалса, ол эмбол деп аталады. Тромбоз веналарда (веналық тромбоз) немесе артерияларда (артериялық тромбоз) пайда болуы мүмкін. Веналық тромбоз (кейде DVT, терең вена тромбозы деп аталады) зардап шеккен дене бөлігінде қан ұюына алып келеді, ал артериялық тромбоз (және сирек жағдайларда, ауыр веналық тромбоз) қанмен қамтамасыз етілуге әсер етеді және сол артериямен қамтамасыз етілген тіндердің зақымдануына (ишемия және некроз) әкеледі. Артериялық немесе веноздық тромбтың бір бөлігі эмбол ретінде бөлініп, қан айналымы арқылы басқа жерге жетіп, эмболия ретінде орналасуы мүмкін. Эмболияның осы түрі тромбоэмболия деп аталады. Веноздық тромбоэмболия (көбінесе ВТЭ деп аталады) өкпеге өкпе эмболиясы ретінде орналасса, асқынулар туындауы мүмкін. Артериялық эмбол зардап шеккен қан тамырының бойымен одан әрі жылжып, эмболия ретінде орналасуы мүмкін.
Белгілері мен симптомдары
Тромбоз көбінесе зардап шеккен қан тамырының түріне (артериялық немесе веноздық тромбоз) және қан тамырының немесе оған қан жеткізілетін органның нақты орналасқан жеріне қарай анықталады.
Терең тамыр тромбозы
Терең тамыр тромбозы (ДВТ) – терең тамырдың ішінде қан қыстығының пайда болуы. Ол көбінесе аяқ тамырларына, мысалы, жамбас тамырына әсер етеді. Терең тамырдағы қан қыстығының пайда болуына үш фактор маңызды: қан ағынының жылдамдығы, қанның тұтқырлығы және тамыр қабырғасының қасиеттері. ДВТ-ның классикалық белгілеріне зардап шеккен аймақтағы ісіну, ауырсыну және қызару жатады.
Паджет- Шретер ауруы
Паджет-Шретер ауруы немесе жоғарғы аяқ-қолдың терең вена тамырларының тромбозы (ЖАТТ) – қол венасының (мысалы, қолтық венасы немесе кіндік асты венасының) тромбпен бітелгені. Бұл жағдай көбінесе қарқынды жаттығудан кейін анықталады және әдетте жас, басқа жағынан дені сау адамдарда кездеседі. Ер адамдар әйелдерге қарағанда жиірек аурады.
Будд-Чиари синдромы
Бэдд-Киари синдромы — бауыр венасының немесе төменгі қуыс венаның бауыр бөлігінің бітелуі. Бұл түрдегі тромбоз іш ауруы, асцит және бауырдың үлкеюімен көрінеді. Емдеу тәсілі терапиялық ем мен хирургиялық араласудың арасында, шунттарды пайдалану арқылы айқындалады.
Портал тамыр тромбозы
Портальді вена тромбозы бауырдың портальді венасына әсер етеді, бұл портальді гипертензияға және бауырға қан ағынының азаюына алып келуі мүмкін. Көбінесе бұл панкреатит, цирроз, дивертикулит немесе холангиокарцинома сияқты басқа аурулардың қосымша салдары ретінде пайда болады.
Бүйрек тамырлары тромбозы
Бүйрек венасының тромбозы – қан қыстыруымен (тромбпен) бүйрек венасының бітіп қалуы. Бұл бүйректен дренаждың төмендеуіне алып келеді.
Ми тамырлар синустық тромбозы
Церебральды веноздық синус тромбозы (CVST) – бұл сирек кездесетін инсульттің бір түрі, ол дуральды веноздық синустардың тромбпен бітелгенінен туындайды. Симптомдары бас ауруы, көру қабілетінің бұзылуы, инсульттың кез келген белгілері, мысалы, дененің бір жағындағы бет және аяқ-қолдардың әлсіздігі және құрысулар болуы мүмкін. Диагноз көбінесе КТ немесе МРТ сканилеу арқылы қойылады. Ауруға шалдыққан адамдардың көпшілігі толыққандай жазылып кетеді. Өлім-жітім деңгейі 4,3% құрайды.
Жүрек тамырлары тромбозы
Жұлындық вена тромбозы – инфекция, вена ішіне есірткі салу немесе қатерлі ісік салдарынан туындаған жағдай. Жұлындық вена тромбозының түрлі асқынулары болуы мүмкін, оның ішінде: жүйелік сепсис, өкпелік эмболия және көз торы қабынуы. Вена орналасқан жерде күрт ауыру сезімімен сипатталғанымен, диагнозын қою қиын, себебі ол кездейсоқ пайда болуы мүмкін.
Каверноздық синустық тромбоз
Каверноздық синус тромбозы – ми веноздық синус тромбозының ерекше түрі, онда бас сүйегінің негізіндегі қабықтың каверноздық синусы тромбоздалады. Бұл, беттің қауіпті үшбұрышынан инфекцияның кері таралуы және эндотелийге зиян келтіруі салдарынан болады. Бет веналары осы аймақта орбитаның жоғарғы және төменгі офтальмологиялық веналарымен байланысады, олар жоғарғы орбиталық жарық арқылы тікелей каверноздық синусқа құйылады. Сондықтан, беттегі стафилококк немесе стрептококк инфекциялары, мысалы, мұрын немесе жоғарғы еріндердегі іріңділер тікелей каверноздық синусқа таралып, қос көру, көздің қисайюы сияқты инсультқа ұқсас белгілерге, сондай-ақ инфекцияның таралуына және менингитке алып келуі мүмкін.
Артериялық тромбоз
Артериялық тромбоз – артерия ішінде тромбтың қалыптасуы. Көп жағдайда артериялық тромбоз атероманың (қан тамыр қабырғасындағы майға толы шөгінді) жарылуынан кейін пайда болады, сондықтан оны атеротромбоз деп атайды. Артериялық эмболия – қан ұйымдарының ағыс бойымен жылжуы және кез келген органға әсер етуі. Артериялық тұйықталу жүректен шыққан қан ұйымдарының (кардиогендік эмболиялар) салдарынан да туындауы мүмкін. Ең көп кездесетін себебі – жүрекшелік қарылыс, ол жүрекшенің ішінде қан тоқталуына және тромбтың оңай қалыптасуына әкеледі, бірақ қан ұйымдары жүрек ішінде инфекциялық эндокардит сияқты басқа да себептермен пайда болуы мүмкін.
Инсульт
Инсульт – миға қан ағынының тоқырауынан ми функциясының күрт нашарлауы. Бұл ишемия, тромб, эмбол (тікелген бөлшек) немесе қан құйылу (қан ағу) салдарынан туындауы мүмкін.
Басқа жерлер
Бауыр артериясының тромбозы көбінесе бауыр трансплантациясынан кейін туындайтын қатерлі асқыну болып табылады.
Патогенез
Тромбоздың негізгі себептері Вирхов үштігінде көрсетілген: тромбофилия, эндотелий жасушаларының зақымдануы және қан ағынының бұзылуы. Жалпы айтқанда, адам өмірінің барысында тромбозға шалдығу қаупі артады, бұл темекі шегу, тамақтану және физикалық белсенділік сияқты өмір салты факторларына, қатерлі ісік немесе аутоиммундық аурулар сияқты басқа аурулардың болуына байланысты. Сонымен қатар, ересектерде тромбоциттердің қасиеттері өзгеріп, бұл да ескеруге лайық маңызды жайт.
Гиперқоегуляция
Гиперкоагуляция немесе тромбофилия, мысалы, генетикалық жетіспеушіліктер немесе аутоиммундық аурулардың салдарынан туындайды. Жақындағы зерттеулер көрсеткендей, ақ қан жасушалары терең тамыр тромбозында шешуші рөл атқарады, көптеген протромбоздық әрекеттерді ортадастады.
Эндотелиялық жасушалардың зақымдануы
Кез келген қабыну процесі, мысалы, жарақат, операция немесе инфекция, қан тамырлары қабырғасының эндотелий қабығына зақым келтіруі мүмкін. Басты механизм – тіндік фактордың қан ұю жүйесімен байланысуы. Қабыну және басқа да факторлар (мысалы, гиперхолестеринемия) эндотелийдегі гендік экспрессия өзгерісіне алып келіп, протромботикалық жағдайға түсіреді. Соның салдарынан тромбиннің белсенділігі ұзаққа созылады және С протеині мен тіндік фактор тежегішінің өндірісі төмендейді, бұл протромботикалық жағдайды одан әрі күшейтеді.
Қан ағынының бұзылуы
Қан ағынының бұзылуына себеп болатын жағдайлар: жарақаттанған жерден қан ағынының тоқтауы немесе жүрек жеткіліксіздігі салдарынан туындауы мүмкін веноздық тоқырау. Сондай-ақ, тромбоэмболиялық оқиғаларды болжауға арналған бірнеше бағалау жүйелері бар, мысалы, Падуа, Хорана және ThroLy шкалалары.
Табиғат тарихы
Фибринолиз – плазмин сияқты ферменттер арқылы қан ұйымдаларының физиологиялық ыдырауы. Ұйымдастыру: тромбоздық оқиғадан кейін қалған тамыр ішілік тромб бірнеше мүмкін нәтижелермен гистологиялық тұрғыдан қайта ұйымдастырылады. Оклюзиялық тромб (толық оклюзияға алып келетін шағын тамырдағы тромбоз ретінде анықталады) үшін жараның жазылуы оклюзиялық тромбты коллагендік жарақатты тіндің құрамына қайта ұйымдастырады, онда жарақатты тіндік соқпақтың бойын тұрақты түрде бітеп тастайды немесе миофибробласттардың активтігі арқасында жирылып, қуысты ашады. Қабырғалық тромбта (ірі тамырдағы тромб ретінде анықталады, ол қан ағынын шектейді, бірақ толық жабылмайды) тромбтың гистологиялық қайта ұйымдастырылуы классикалық жараның жазылу механизмі арқылы жүрмейді. Оның орнына, ұйыған тромбоциттерден бөлінетін тромбоциттен туындаған өсу факторы тегіс бұлшық жасушаларының қабатын тромбты жабу үшін тартады, ал бұл қабат қабырғалық тегіс бұлшық жасушалары тамырлар арқылы емес, тамырдың ішкі қуысындағы қанмен қамтамасыз етіледі. Ишемия/инфаркт: егер артериялық тромбты организм ыдырата алмаса және ол эмболияға ұшырамаса, және тромб қатысты артериядағы қан ағынын бұзатын немесе тоқтатып тастайтын мөлшерде болса, онда жергілікті ишемия немесе инфаркт пайда болады. Веналық тромб ишемиялық болуы мүмкін немесе болмауы мүмкін, себебі веналар жасушалық метаболизм үшін аз маңызды оттегісіз қанды таратады. Дегенмен, ишемиялық емес веналық тромбоз да проблемалық болуы мүмкін, себебі веналық дренаждың бұзылуынан ісіну пайда болады. Терең вена тромбозы кезінде бұл ауырсыну, қызарту және ісінумен көрінеді; торлы қабықтың тамыр тұйықталуы кезінде бұл макулярлық ісінуге және көру қабілетінің нашарлауына әкелуі мүмкін, ал жағдай нашарласа соқырлыққа алып келуі мүмкін.
Эмболизация
Тромб бөлініп, эмбол ретінде қан айналымына еніп, соңында қан тамырында толығымен бітелуі мүмкін. Егер дереу емделмесе, бұл тұйықтан кейінгі аймақтағы тіндердің некрозына (инфарктқа) алып келеді. Веноздық тромбоз, эмбол өкпеге жеткенде өкпелік эмболияға себеп болуы мүмкін. Жүрегінде немесе өкпесінде "шант" (өкпе және жүйелік қан айналымы арасындағы байланыс) бар адамдарда веноздық қан ұйыры артерияларға түсіп, артериялық эмболияны тудыруы мүмкін. Артериялық эмболия қан тамырының бітелуінен қан ағынының тоқтауына және төменгі жатқан тіндердің оттегі мен қоректік заттар жетіспеушілігіне (ишемияға) әкелуі мүмкін. Тін қайта қалпына келмейтіндей зақымдануға ұшырауы мүмкін, бұл процесс некроз деп аталады. Бұл кез келген органға әсер етуі мүмкін; мысалы, ми артериялық эмболиясы инсульттың себептерінің бірі болып табылады.
Алдын алу
Егер қан кету қаупі болмаса, операциядан кейін гепарин қолдану жиі кездеседі. Әдетте, пайда мен қауіпті салмақтау қажет, себебі барлық антикоагулянттар қан кету қаупін арттырады. Ауруханаға түскен адамдарда тромбоз асқынулардың және кейде өлімнің маңызды себебі болып табылады. Мысалы, Ұлыбританияда 2005 жылы Парламенттік Денсаулық сақтау комитеті тромбоз салдарынан жылдық өлім көрсеткіші 25 000 адамды құрайтынын, оның кем дегенде 50 пайызы аурухана ішінде жұққан ауруларға байланысты екенін естіді. Сондықтан тромбопрофилактика (тромбоздың алдын алу) маңыздырақ болып келеді. Хирургиялық ем алуға жатқан науқастарда сыныпталған компрессиялық шұлықтар кеңінен қолданылады, ал ауыр жағдайда, ұзақ уақыт қозғалмау кезінде және барлық ортопедиялық операцияларда мамандар төмен молекулалық гепарин (LMWH) тағайындауды, механикалық биязы компрессиясын немесе (барлық басқа шараларға қарсы көрсетім болғанда және науқаста жақында терең тамыр тромбозы пайда болғанда) vena cava сүзгісін орнатуды ұсынады. Хирургиялық емес, медициналық аурулары бар науқастарда да LMWH тромбозды болдырмауға көмектеседі, ал Ұлыбританияда Бас медициналық қызметкер ресми нұсқаулар шығарылғанша медициналық науқастарда алдын алу шараларын қолдануға қатысты ұсыным берді. Варфариннің орнына тікелей тромбин тежегіштері және тікелей Xa тежегіштері сияқты басқа да препараттар жиі қолданылады.
Тромболиз
Тромболиз – қан тіршектерін фармакологиялық жолмен еріту, оған тромболитикалық препараттар, соның ішінде рекомбинантты тіндік плазминоген активаторы қолданылады. Бұл организмнің ферменттері арқылы қан тіршектерін табиғи түрде еріту процесін күшейтеді. Бұл қан кету қаупін арттыратындықтан, көбінесе нақты жағдайларда ғана (мысалы, ауыр инсульт немесе кең ауқымды өкпелік эмболия) қолданылады.
Хирургиялық операция
Артериялық тромбоз жедел аяқ ишемиясына себеп болса, хирургиялық араласу қажет болуы мүмкін.
Эндоваскулярлық емдеу
Кейбір жағдайларда механикалық тромбты алып тастау және катетермен басқарылатын тромболиз қолданылады.
Тромбоциттерге қарсы препараттар
Арттериялық тромбоз тромбоциттерге бай, және аспирин сияқты антитромбоциттерлік препараттармен тромбоциттердің бірігуін тежеу, қайталануының немесе прогрессиялануының қаупін азайтуға көмектеседі.
Ишемияға / реперфузиялық жарақатқа бағытталған
Реперфузиямен бірге ишемия/реперфузиялық (IR) зақымдану (IRI) пайда болады, бұл парадоксалды түрде реперфузияланған тіндерде жасушалардың өліміне алып келеді және реперфузиядан кейінгі өлім-жітім мен аурушаңдыққа елеулі үлес қосады. Мысалы, мысықтардағы ішек ишемиясының моделінде 4 сағаттық ишемия, 3 сағаттық ишемиядан кейін 1 сағат реперфузия жасағанға қарағанда аз зақымдануға әкелді. Реперфузияланған STEMI пациенттерінде клиникалық нәтижелерді жақсартуға потенциалы бар терапиялық стратегияларға қашықтықтан ишемиялық кондиционирлеу (RIC), экзенатид және метопролол жатады. Бұл стратегиялар, көбінесе бейтарап клиникалық деректермен зерттелген көптеген кардиопротекторлық араласулардың арасында пайда болды. Олардың ішінде RIC ең сенімді клиникалық деректерге ие, әсіресе STEMI контекстінде, сондай-ақ жедел ишемиялық инсульт және аневризмалық субарахноидты геморрагия сияқты басқа да жағдайларда да қолданылуда.
Жаңа туған нәрестелер тромбозы
Толық мерзімді және ерте туған нәрестелерде тромбоэмболия дамыған жағдайда емдеу опциялары: күтіп бақылау (ұқыпты қадағалаумен), нитроглицерин майы, фармакологиялық терапия (тромболитиктер және/немесе антикоагулянттар) және хирургиялық араласу. Бұл емдеу тәсілдерін қолдайтын деректер жеткіліксіз. Антикоагулянттық емдеуге қатысты, фракцияланбаған және/немесе төмен молекулалық салмақты гепаринмен емдеудің осы жастағы балаларда өлім-жітімді және қауіпті жағымсыз құбылыстарды азайтуға тиімділігі анық емес. Сондай-ақ, мерзімінде немесе ерте туған нәрестелерде осы емдеу тәсілдеріне байланысты болатын жағымсыз әсерлердің тәуекелін түсіну үшін жеткілікті деректер жоқ.