Миокардит: воспаление сердечной мышцы и современные подходы к диагностике и лечению

Введение

Воспаление сердечной мышцы

Миокардит, также известный как воспалительная кардиомиопатия, – это приобретенная кардиомиопатия, возникающая вследствие воспаления сердечной мышцы. Симптомы могут включать одышку, боль в груди, снижение переносимости физических нагрузок и нарушение сердечного ритма. Чаще всего миокардит вызван вирусной инфекцией. Эхокардиография необходима для исключения других возможных причин, таких как пороки сердечных клапанов. Хотя заболевание может поражать людей любого возраста, чаще всего оно встречается у молодых. У мужчин оно диагностируется немного чаще, чем у женщин.

Вакцинация

Миокардит и перикардит могут быть редким побочным эффектом некоторых вакцин, таких как вакцина против оспы. Миокардит может быть редким побочным эффектом мРНК-вакцин против COVID-19. FDA и Европейское агентство лекарственных средств оценивают риск миокардита после вакцинации против COVID-19 как 1 случай на 100 000 вакцинированных. Риск миокардита после вакцинации против COVID-19 был наиболее высоким у мужчин в возрасте от 16 до 29 лет, а также после получения второй дозы мРНК-вакцины против COVID-19. Для этой группы высокого риска сообщалось о заболеваемости миокардитом более чем в 1 случай на 10 000.

Механизм

Большинство форм миокардита характеризуются инфильтрацией сердечной ткани одним или двумя типами провоспалительных клеток крови – лимфоцитами и макрофагами, а также двумя производными от них – NK-клетками и макрофагами. Эозинофильный миокардит – это подтип миокардита, при котором сердечная ткань инфильтрирована другим типом провоспалительных клеток крови, эозинофилами. Эозинофильный миокардит отличается от неэозинофильного миокардита различным набором причин и рекомендуемых методов лечения. Также было отмечено, что у пациентов с уже существующим заболеванием сердца наблюдается повышенная экспрессия рецептора ACE2 по сравнению со здоровыми людьми, что может способствовать усилению вирусной инфильтрации в сердечную мышцу. Гиперактивные иммунные ответы у пациентов с COVID-19 могут приводить к развитию цитокинового шторма. Избыточное высвобождение цитокинов может вызывать повреждение миокарда. О воспалении миокарда можно подозревать на основании повышения воспалительных маркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или увеличение уровня IgM (серология) к вирусам, известным своим воздействием на миокард. Отмечается повышение маркеров повреждения миокарда (тропонина или кардиоизоферментов креатинкиназы). Наиболее часто встречающаяся ЭКГ-показатель при миокардите – синусовая тахикардия с неспецифическими изменениями сегмента ST или зубца T. Кардиомагнитно-резонансная томография (КМРТ) наиболее чувствительна при проведении через 2–3 недели после первоначальных клинических проявлений миокардита и может быть повторена через 6–12 месяцев после начала заболевания для мониторинга его прогрессирования или ответа на лечение. Критерии Лейк-Луизы включают повышение интенсивности сигнала после контрастного усиления гадолинием (признак гиперемии, или усиления кровотока в поврежденную ткань), увеличение времени релаксации Т2 миокарда или повышение интенсивности сигнала Т2 (признаки отека ткани), а также позднее контрастное усиление гадолинием (признак некроза ткани, или повреждения ткани, и фиброза, или рубцевания). КМРТ рекомендуется во всех случаях подозрения на миокардит, при ее доступности. На файле:UOTW 7 Ultrasound of the Week 2. webm|УЗИ, демонстрирующее кардиогенный шок вследствие миокардита. Эозинофильный миокардит, гигантскоклеточный миокардит и саркоидоз сердца обычно хорошо поддаются иммуносупрессивной терапии, включающей глюкокортикоиды, с или без азатиоприна и циклоспорина. В большинстве случаев основная терапия направлена на поддержание пациентов и зависит от тяжести симптомов и течения миокардита.

Most forms of myocarditis involve the infiltration of heart tissues by one or two types of pro inflammatory blood cells, lymphocytes and macrophages plus two respective descendants of these cells, NK cells and macrophages. Eosinophilic myocarditis is a subtype of myocarditis in which cardiac tissue is infiltrated by another type of pro inflammatory blood cell, the eosinophil. Eosinophilic myocarditis is further distinguished from non eosinophilic myocarditis by having a different set of causes and recommended treatments. It was also observed that an already diseased heart has increased expression of ACE2 receptor contrasted to healthy individuals which may lead to greater viral infiltration in the heart muscle. Hyperactive immune responses in COVID 19 patients may lead to the initiation of the cytokine storm. This excess release of cytokines may lead to myocardial injury. Myocardial inflammation can be suspected on the basis of elevated inflammatory markers including C reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR), or an increased IgM (serology) against viruses known to affect the myocardium. Markers of myocardial damage (troponin or creatine kinase cardiac isoenzymes) are elevated. The ECG finding most commonly seen in myocarditis is sinus tachycardia with non specific ST or T wave changes. Cardiac MRI is most sensitive when performed 2–3 weeks after the initial clinical presentation of myocarditis and may be repeated 6–12 months after onset to monitor the evolution of disease or response to treatment. The Lake Louise Criteria include increased signal intensity after gadolinium contrast enhancement (a sign of hyperemia, or increased blood flow to damaged tissue), increased myocardial T2 relaxation time or an increased T2 signal intensity (which are signs of tissue edema or swelling), and late gadolinium contrast enhancement (which is a sign of tissue necrosis (tissue damage) or fibrosis (scarring)). Cardiac MRI, if available, is recommended in all cases of suspected myocarditis. File:UOTW 7 Ultrasound of the Week 2. webm|Ultrasound showing cardiogenic shock due to myocarditis Eosinophilic myocarditis, giant cell myocarditis and cardiac sarcoidosis are usually responsive to immunosuppressive treatments; in the form of glucocorticoids with or without azathioprine and cyclosporine. In a majority of cases, the main therapies are used to support patients and are dependent on the severity of symptoms and the time course across which myocarditis develops.

Лекарства

Специфические лекарственные препараты, используемые для поддержки пациентов, напрямую зависят от причины симптома или признака. Подобно тому, как симптомы миокардита отражают симптомы застойной сердечной недостаточности, так и терапия подбирается аналогично.

Механическая поддержка

Механическая поддержка используется в случаях миокардита, когда медикаментозного лечения недостаточно для обеспечения адекватной функции сердца, и организму требуется дополнительная поддержка для достижения органной перфузии. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) иногда требуется пациентам с кардиомиопатией или сердечной недостаточностью, вызванной миокардитом, из-за риска развития фатальных желудочковых аритмий. Однако, изменения на электрокардиограмме, проявляющиеся подъемом сегмента ST с вогнутостью вверх и ранней реполяризацией, в целом ассоциировались с более благоприятным сердечно-сосудистым прогнозом. Аналогичная связь была выявлена между фракцией выброса левого желудочка менее 50%, повышенной смертностью и увеличением частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Миокардит является значимой причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) у младенцев, подростков и молодых взрослых, однако сообщаемые частоты варьируются в широких пределах (от 1 до 14 процентов) среди молодых людей, что связано с различиями в определении ВСС и классификации/определении миокардита при аутопсии, а также с неоднородностью изучаемых групп. При молниеносном миокардите, характеризующемся воспалительным цитокиновым штормом, сердечная функция быстро ухудшается, и уровень смертности высок. Наибольшая частота случаев миокардита наблюдается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. При положительном результате теста на острую вирусную инфекцию, клинические наблюдения показали, что у 15% этой популяции может развиться та или иная форма миокардита. При этом, миокардит встречается у мужчин чаще, чем у женщин. У молодых взрослых до 20% всех случаев внезапной смерти обусловлены миокардитом. Миокардит является третьей по распространенности причиной смерти среди молодых взрослых, с кумулятивной заболеваемостью во всем мире 1,5 случая на 100 000 человек в год. Миокардит может протекать в широком спектре тяжести – от бессимптомного до молниеносного. Симптомы миокардита после перенесенной инфекции COVID-19 могут включать боль в груди, одышку, усталость и нерегулярное сердцебиение, что затрудняет точную диагностику. В одном когортном исследовании, сравнивавшем результаты аутопсии 277 сердец умерших от COVID-19, клинически значимый миокардит был выявлен примерно в 2% случаев. Другие оценки частоты миокардита у пациентов с COVID-19 варьируются от 2,4 случаев подтвержденного/вероятного миокардита (на основании клинических критериев) на 1000 человек с COVID-19 до 4,1 случая на 1000 человек среди госпитализированных с COVID-19. Хотя миокардит относительно редок у пациентов с COVID-19, при его развитии у ранее госпитализированных с COVID-19 он, как правило, имеет тяжелое и быстро прогрессирующее течение. Среди пациентов с COVID-19 и миокардитом у 39% наблюдался тяжелый миокардит, сопровождавшийся гемодинамической нестабильностью и требующий механической поддержки кровообращения или других серьезных вмешательств.

Mechanical support is used in cases of myocarditis in which medications alone do not lead to adequate heart function and the body requires additional support to achieve organ perfusion. An implantable cardioverter defibrillator (ICD) is sometimes required in those with cardiomyopathy or heart failure caused by myocarditis due to the risk of fatal ventricular arrhythmias. Electrocardiogram findings of ST elevations with upward concavity and an early repolarization pattern, however, were associated with a better cardiovascular prognosis in general. A similar relationship was found between a left ventricular ejection fraction < 50%, increased mortality, and increased major adverse cardiovascular events. Myocarditis has been reported to be a major cause of sudden cardiac death (SCD) in infants, adolescents, and young adults, but the reported rates show wide variation (1 to 14 percent) among young people depending on differences in SCD definition and classification/ definition of myocarditis post mortem as well as heterogeneity of study populations. In fulminant myocarditis, in which an inflammatory cytokine storm occurs, cardiac functions decline rapidly and the death rate is high. The highest incidence of myocarditis is seen in men between the ages of 20 and 40. If one tests positive for an acute viral infection, clinical developments have discovered that 1 5% of said population may show some form of myocarditis. Myocarditis, however, has shown to be more common in the male population than in the female. In young adults, up to 20% of all cases of sudden death are due to myocarditis. Myocarditis is the third most common cause of death among young adults with a cumulative incidence rate globally of 1.5 cases per 100,000 persons annually. with the myocarditis being associated with a spectrum of severities from asymptomatic to fulminant. The symptoms for myocarditis following a COVID 19 infection can present as chest pain, shortness of breath, fatigue, and irregular heartbeats which can make the accurate diagnosis of myocarditis challenging. In one cohort study, comparing the autopsy reports of 277 hearts of people who died from COVID 19, clinically significant myocarditis was seen in approximately 2% of hearts. Other estimates of the incidence of myocarditis in those with COVID 19 range from 2.4 cases of definite/probable myocarditis (based on clinical criteria) per 1,000 people with COVID 19 to 4.1 cases per 1,000 persons in those who are hospitalized with COVID 19. Although myocarditis is relatively rare in those with COVID 19, when it is present it is likely to follow a severe and fulminant course for those previously hospitalized with COVID 19. Of those with COVID 19 and myocarditis, 39% presented with severe myocarditis associated with hemodynamic instability, needing mechanical circulation support or other major interventions.

История

Случаи миокардита были задокументированы еще в 1600-х годах, но термин "миокардит", подразумевающий воспалительный процесс миокарда, был введен немецким врачом Джозефом Фридрихом Собернхаймом в 1837 году. Однако этот термин смешивали с другими сердечно-сосудистыми состояниями, такими как гипертензия и ишемическая болезнь сердца. После предостережений о необоснованном использовании "миокардита" в качестве диагноза со стороны авторитетных специалистов, таких как британский кардиолог сэр Томас Льюис и американский кардиолог и соучредитель Американской кардиологической ассоциации Пол Уайт, миокардит стали недооценивать и недостаточно диагностировать.