Тест Папаниколау для выявления рака шейки матки.

Введение

Скрининг шейки матки для выявления потенциальных онкологических заболеваний

Тест Папаниколау (сокращенно – ПАП-тест, также известный как мазок Папа (ПАП), мазок шейки матки (МШМ), скрининг шейки матки (МШМ) или мазок (МШМ)) – это метод скрининга шейки матки, используемый для выявления потенциально предраковых и раковых процессов в шейке матки (открытие матки) или, реже, в анусе (как у мужчин, так и у женщин). При выявлении отклонений обычно проводятся более чувствительные диагностические процедуры и, при необходимости, вмешательства, направленные на предотвращение прогрессирования рака шейки матки. Тест был независимо изобретен в 1920-х годах греческим врачом Георгиосом Папаниколау и назван в его честь. Упрощенная версия теста была предложена канадским акушером Анной Марион Хилльярд в 1957 году. Пап-мазок выполняется путем расширения влагалища с помощью зеркала и сбора клеток с наружного отверстия шейки матки в зоне трансформации (где наружные плоские клетки шейки матки соприкасаются с внутренними железистыми клетками эндоцервикса) с использованием шпателя Айра или цитобраша. Собранные клетки исследуются под микроскопом для выявления аномалий. Тест направлен на выявление потенциально предраковых изменений (так называемой шейной внутриэпителиальной неоплазии (CIN) или дисплазии шейки матки; для описания аномалий также используется система классификации плоскоклеточных внутриэпителиальных поражений (SIL)), вызванных вирусом папилломы человека – ДНК-вирусом, передающимся половым путем. Тест остается эффективным и широко используемым методом раннего выявления предраковых состояний и рака шейки матки. Хотя тест может также выявлять инфекции и аномалии в эндоцервиксе и эндометрии, он не предназначен для этой цели. Рекомендации относительно времени начала скрининга с помощью Пап-теста варьируются, но обычно он начинается во взрослом возрасте. Рекомендации по частоте варьируются от трех до пяти лет. При получении аномальных результатов, в зависимости от характера отклонений, тест может потребоваться повторить через шесть-двенадцать месяцев. Если отклонение требует более детального изучения, пациент может быть направлен на колпоскопию – детальный осмотр шейки матки, влагалища и вульвы с увеличением. Пациента также могут направить на ДНК-тестирование на ВПЧ, которое может использоваться в дополнение к Пап-тесту. В некоторых странах сначала проверяют вирусную ДНК, а затем – наличие аномальных клеток. Разрабатываются дополнительные биомаркеры, которые могут применяться в качестве вспомогательных тестов при проведении Пап-теста.

The Papanicolaou test (abbreviated as Pap test, also known as Pap smear (AE), cervical smear (BE), cervical screening (BE), or smear test (BE)) is a method of cervical screening used to detect potentially precancerous and cancerous processes in the cervix (opening of the uterus or womb) or, more rarely, anus (in both men and women). Abnormal findings are often followed up by more sensitive diagnostic procedures and, if warranted, interventions that aim to prevent progression to cervical cancer. The test was independently invented in the 1920s by the Greek physician Georgios Papanikolaou and named after him. A simplified version of the test was introduced by the Canadian obstetrician Anna Marion Hilliard in 1957. A Pap smear is performed by opening the vagina with a speculum and collecting cells at the outer opening of the cervix at the transformation zone (where the outer squamous cervical cells meet the inner glandular endocervical cells), using an Ayre spatula or a cytobrush. The collected cells are examined under a microscope to look for abnormalities. The test aims to detect potentially precancerous changes (called cervical intraepithelial neoplasia (CIN) or cervical dysplasia; the squamous intraepithelial lesion system (SIL) is also used to describe abnormalities) caused by human papillomavirus, a sexually transmitted DNA virus. The test remains an effective, widely used method for early detection of precancer and cervical cancer. While the test may also detect infections and abnormalities in the endocervix and endometrium, it is not designed to do so. Guidelines on when to begin Pap smear screening are varied, but usually begin in adulthood. Guidelines on frequency vary from every three to five years. If results are abnormal, and depending on the nature of the abnormality, the test may need to be repeated in six to twelve months. If the abnormality requires closer scrutiny, the patient may be referred for detailed inspection of the cervix by colposcopy, which magnifies the view of the cervix, vagina and vulva surfaces. The person may also be referred for HPV DNA testing, which can serve as an adjunct to Pap testing. In some countries, viral DNA is checked for first, before checking for abnormal cells. Additional biomarkers that may be applied as ancillary tests with the Pap test are evolving.

Беременность

Пап-тесты обычно можно проводить во время беременности до 24 недель гестационного возраста, по крайней мере. Пап-тесты во время беременности не связаны с повышенным риском выкидыша и, по-видимому, не увеличивают риск последующих преждевременных родов. После родов рекомендуется подождать 12 недель перед проведением Пап-теста, так как воспаление шейки матки, вызванное родами, может затруднить интерпретацию результатов.

У трансгендерных лиц

Трансгендерные мужчины также подвержены риску заражения ВПЧ из-за сохранения шейки матки у большинства представителей этой подгруппы. В связи с этим профессиональные рекомендации предписывают регулярное обследование трансгендерных мужчин на рак шейки матки с использованием методов, таких как мазок Папаниколау, аналогично рекомендациям для цисгендерных женщин. Однако трансгендерные мужчины реже проходят скрининг на рак шейки матки, чем цисгендерные женщины. Многие трансгендерные мужчины сообщают о барьерах в получении гендерно-подтверждающей медицинской помощи, включая отсутствие страхового покрытия и стигму/дискриминацию при посещении врача, а также могут столкнуться с ошибочными представлениями медицинских работников о риске развития рака шейки матки в этой популяции. Мазок Папаниколау может быть представлен пациентам как безгендерная процедура скрининга на рак, а не как специфическое обследование женских репродуктивных органов. Мазок Папаниколау может вызывать гендерную дисфорию, поэтому при объяснении патогенеза рака, вызванного инфекцией, следует использовать гендерно-нейтральный язык, подчеркивая распространенность ВПЧ-инфекции независимо от пола. Трансгендерные женщины, не перенесшие вагинапластику, не подвержены риску развития рака шейки матки, поскольку у них отсутствует шейка матки. Согласно Канадскому онкологическому обществу, трансгендерные женщины, перенесшие вагинапластику и имеющие нео-шейку матки или нео-вагину, имеют небольшой риск развития рака. Хирурги обычно используют кожу полового члена для создания новой вагины и шейки матки, которая может инфицироваться ВПЧ и привести к раку полового члена, хотя это происходит значительно реже, чем рак шейки матки. В связи с низкой вероятностью развития этого вида рака, скрининг на рак шейки матки обычно не проводится женщинам с нео-шейкой матки. Ряд исследований показали, что использование небольшого количества лубриканта на водной основе не влияет на качество, не искажает и не затрудняет взятие мазка Папаниколау. Кроме того, это не влияет на результаты цитологического исследования и некоторые тесты на ИППП. Если женщина занимала сексом перед обследованием, ей рекомендуется прийти на прием как запланировано, но сообщить об этом врачу. Мазок Папаниколау можно проводить во время менструации, особенно если врач использует жидкостную цитологию; однако, при обильном кровотечении клетки эндометрия могут затруднить визуализацию клеток шейки матки, и в этом случае может потребоваться повторное обследование через 6 месяцев. Медицинский работник начинает с введения зеркала во влагалище, которое раскрывает его и обеспечивает доступ к шейке матки. Затем врач собирает образец клеток с наружного зева шейки матки, соскабливая его шпателем или кисточкой. Взятие мазка Папаниколау обычно не вызывает сильной боли, но может быть дискомфортно. Использование зеркала может быть болезненным при вагинизме. Некоторые нелеченые состояния, такие как стеноз шейки матки, также могут усиливать болезненные ощущения. При обычном мазке Папаниколау клетки помещают на стеклянный предметный препарат и отправляют в лабораторию для проверки на наличие аномалий. Иногда вместо шпателя или кисточки используется пластиковая щетка. Щетка менее эффективна для сбора материала, поскольку она значительно менее эффективна в сборе эндоцервикального материала, чем шпатель и кисточка. Щетка чаще используется с появлением жидкостной цитологии, хотя любой тип инструмента для сбора может использоваться с любым типом цитологии. Образец окрашивается по Папаниколау, при котором красители и кислоты избирательно задерживаются клетками. Неокрашенные клетки невозможно адекватно рассмотреть под световым микроскопом. Папаниколау выбрал красители, которые подчеркивают цитоплазматическую кератинизацию, что практически не имеет отношения к ядерным признакам, используемым для постановки диагноза в настоящее время. Площадь одного мазка составляет 25 x 50 мм и содержит в среднем несколько сотен тысяч клеток. Скрининг под световым микроскопом сначала проводится при малом увеличении (10x), а затем при обнаружении подозрительных признаков переключается на большее увеличение (40x). Клетки анализируются при большом увеличении на предмет морфологических изменений, указывающих на злокачественность (включая увеличенное и неправильной формы ядро, увеличение соотношения ядра к цитоплазме и более грубый и неправильный хроматин). Для скрининга одного образца требуется осмотр примерно 1000 полей зрения при увеличении 10x, что занимает в среднем 5-10 минут. В некоторых случаях компьютерная система может предварительно просматривать предметные стекла, указывая на те, которые не требуют осмотра человеком, или выделяя области, требующие особого внимания. Затем образец обычно просматривается специально обученным и квалифицированным цитотехнологом под световым микроскопом. Терминология, определяющая, кто просматривает образец, варьируется в зависимости от страны; в Великобритании этих специалистов называют цитоскринерами, специалистами по биомедицине (BMS), практикующими врачами и патологами. Последние два несут ответственность за сообщение об аномальном образце, который может потребовать дальнейшего обследования.

Transgender men are also typically at risk for HPV due to retention of the uterine cervix in the majority of individuals in this subgroup. As such, professional guidelines recommend that transgender men be screened routinely for cervical cancer using methods such as Pap smear, identical to the recommendations for cisgender women. However, transgender men have lower rates of cervical cancer screening than cisgender women. Many transgender men report barriers to receiving gender affirming healthcare, including lack of insurance coverage and stigma/discrimination during clinical encounters, and may encounter provider misconceptions regarding risk in this population for cervical cancer. Pap smears may be presented to patients as non gendered screening procedures for cancer rather than one specific for examination of the female reproductive organs. Pap smears may trigger gender dysphoria in patients and gender neutral language can be used when explaining the pathogenesis of cancer due to infection, emphasizing the pervasiveness of HPV infection regardless of gender. Transgender women who have not had vaginoplasties are not at risk of developing cervical cancer because they do not have cervices. Transgender women who have had vaginoplasties and have a neo cervix or neo vagina have a small chance of developing cancer, according to the Canadian Cancer Society. Surgeons typically use penile skin to create the new vagina and cervix, which can contract HPV and lead to penile cancer, although it is considerably rarer than cervical cancer. Because the risk of this kind of cancer is so low, cervical cancer screening is not routinely offered for those with a neo cervix. A number of studies have shown that using a small amount of water based gel lubricant does not interfere with, obscure, or distort the Pap smear. Further, cytology is not affected, nor are some STD testing. If a woman has had sex before the test, advises she should to the appointment as planned but let the doctor know. Pap smears can be performed during a woman's menstrual period, especially if the physician is using a liquid based test; however if bleeding is extremely heavy, endometrial cells can obscure cervical cells, and if this occurs the test may need to be repeated in 6 months. The health care worker begins by inserting a speculum into the woman's vagina, which spreads the vagina open and allows access to the cervix. The health care provider then collects a sample of cells from the outer opening or external os of the cervix by scraping it with either a spatula or brush. Obtaining a Pap smear should not cause much pain, but may be uncomfortable. Use of the speculum can be painful if the woman has vaginismus. Certain untreated problems such as cervical stenosis can also cause it to be more painful. In a conventional pap, the cells are placed on a glass slide and taken to the laboratory to be checked for abnormalities. A plastic fronded broom is sometimes used in place of the spatula or brush. The broom is not as good a collection device, since it is much less effective at collecting endocervical material than the spatula and brush. The broom is used more frequently with the advent of liquid based cytology, although either type of collection device may be used with either type of cytology. The sample is stained using the Papanicolaou technique, in which tinctorial dyes and acids are selectively retained by cells. Unstained cells cannot be seen adequately with a light microscope. Papanicolaou chose stains that highlighted cytoplasmic keratinization, which actually has almost nothing to do with the nuclear features used to make diagnoses now. A single smear has an area of 25 x 50 mm and contains a few hundred thousand cells on average. Screening with light microscopy is first done on low (10x) power and then switched to higher (40x) power upon viewing suspicious findings. Cells are analyzed under high power for morphologic changes indicative of malignancy (including enlarged and irregularly shaped nucleus, an increase in nucleus to cytoplasm ratio, and more coarse and irregular chromatin). Approximately 1,000 fields of view are required on 10x power for screening of a single sample, which takes on average 5 to 10 minutes. In some cases, a computer system may prescreen the slides, indicating those that do not need examination by a person or highlighting areas for special attention. The sample is then usually screened by a specially trained and qualified cytotechnologist using a light microscope. The terminology for who screens the sample varies according to the country; in the UK, the personnel are known as cytoscreeners, biomedical scientists (BMS), advanced practitioners and pathologists. The latter two take responsibility for reporting the abnormal sample, which may require further investigation.

Автоматизированный анализ

В последнее десятилетие были предприняты успешные попытки разработки автоматизированных систем компьютерного анализа изображений для скрининга. Несмотря на то, что имеющиеся данные не позволяют рекомендовать автоматизированный скрининг шейки матки для внедрения в национальную программу скрининга, недавняя оценка технологий здравоохранения NHS заключила, что «обоснование для автоматизированного анализа изображений, вероятно, было подтверждено». Автоматизация может повысить чувствительность и снизить количество неудовлетворительных образцов. Две системы одобрены FDA и функционируют в крупных референс-лабораториях под контролем человека.

Практические аспекты

Эктоцервикальный образец может быть получен с использованием того же устройства, что и для частичного взятия образца из эндоцервикса, однако из-за анатомических особенностей этой области невозможно гарантировать последовательный и надежный забор материала из эндоцервикса. Поскольку в образце могут присутствовать аномальные клетки эндоцервикса, специалистов, проводящих исследование, обучают их распознавать. Устройство, используемое для взятия образца эктоцервикса, не предназначено для непосредственного забора материала из эндометрия. Клетки эндометрия могут отслаиваться и попадать на шейку матки, откуда их можно собрать. Как и в случае с клетками эндоцервикса, аномальные клетки могут быть обнаружены, однако Пап-тест не следует использовать в качестве скринингового метода для выявления злокачественных новообразований эндометрия. В Соединенных Штатах стоимость самого Пап-теста составляет от 20 до 30 долларов, однако стоимость посещения врача для проведения Пап-теста может превышать 1000 долларов, в основном из-за добавления дополнительных исследований, необходимость в которых может быть обоснована или не обоснована.

История

Этот тест был изобретен и назван в честь греческого врача Георгиоса Папаниколау, который начал свои исследования в 1923 году. Аурель Бабеш независимо сделал схожие открытия в 1927 году. Однако метод Бабеша радикально отличался от метода Папаниколау. Пап-тест получил широкое признание лишь после публикации в 1941 году в журнале "Американский журнал акушерства и гинекологии" статьи Папаниколау и американского гинеколога Герберта Ф. Траута. В их монографии под названием «Диагностика рака матки с помощью вагинального мазка» содержались изображения различных клеток, наблюдаемых у пациентов без признаков заболевания, при воспалительных состояниях, а также при доклинической и клинической карциноме. Для проведения процедуры требуется обученный колопоскопист, и она может быть дорогостоящей. Однако Пап-тест обладает высокой чувствительностью, и некоторые отрицательные результаты биопсии могут быть связаны с недостаточным объемом взятого образца, поэтому отрицательный результат биопсии на фоне положительной цитологии требует тщательного наблюдения. Экспериментальные методы визуализации используют широкополосный свет (например, прямую визуализацию, спекулоскопию, цервикографию, визуальный осмотр с использованием уксусной кислоты или раствора Люголя, а также колпоскопию) и электронные методы детекции (например, Polarprobe и спектроскопию in vivo). Эти методы менее затратны и могут выполняться при значительно меньшей подготовке специалистов. Они уступают по эффективности скринингу с помощью Пап-теста и колпоскопии. На данный момент эти методы не прошли масштабных клинических испытаний и не получили широкого распространения.

Австралия

Австралия использовала тест Пап в рамках своей программы скрининга шейки матки с момента ее внедрения в 1991 году, согласно которой женщинам старше 18 лет рекомендовалось проходить тестирование каждые два года. В декабре 2017 года Австралия прекратила использование теста Пап и заменила его новым тестом на ВПЧ, который необходимо проводить только раз в пять лет, начиная с 25 лет. Medicare покрывает расходы на тестирование; однако, если врач пациента не принимает оплату по системе Medicare (bulk billing), пациенту, возможно, придется оплатить прием, а затем запросить возмещение от Medicare.

Тайвань

Бесплатные Пап-тесты проводились с 1974 по 1984 год, после чего их заменили на систему, в которой все женщины старше 30 лет могли получить компенсацию стоимости Пап-теста от Национального медицинского страхования с 1995 года. Эта политика действовала и в 2018 году, стимулируя женщин проходить скрининг не реже чем раз в три года. Однако число женщин, проходящих Пап-тест, остаётся ниже, чем в таких странах, как Австралия. Некоторые полагают, что это связано с недостаточной информированностью о тесте и его доступности. Также установлено, что женщины с хроническими заболеваниями или другими заболеваниями репродуктивной системы реже проходят этот тест.

Англия

С 2020 года NHS поддерживает программу скрининга шейки матки, в которой женщины в возрасте от 25 до 49 лет приглашаются на взятие мазка каждые три года, а женщины старше 50 лет – каждые пять лет. Подобно Австралии, в Англии сначала проводится тест на ВПЧ, а затем исследуются клетки, показавшие положительный результат при Пап-тесте. Тест является бесплатным в рамках национальной программы скрининга шейки матки.

Коккоидные бактерии

Выявление коковидных бактерий при проведении Пап-теста не имеет значения при отсутствии других отклонений в результатах анализа и инфекционных симптомов. Однако, если воспаление настолько выражено, что затрудняет выявление предраковых и раковых изменений, может потребоваться лечение антибиотиками широкого спектра действия против стрептококков и анаэробных бактерий (например, метронидазолом и амоксициллином) перед повторным взятием мазка. В качестве альтернативы, тест будет повторен раньше запланированного срока. При наличии симптомов вагинальных выделений, неприятного запаха или раздражения, обнаружение коковидных бактерий также может быть показанием для лечения антибиотиками, как описано выше.