Введение
Анальная трещина – это разрыв или трещина кожи анального канала. О наличии анальной трещины можно судить по ярко-красному кровотечению на туалетной бумаге, нижнем белье или, иногда, в унитазе. Острые трещины болезненны при дефекации, но при хронических трещинах интенсивность боли часто снижается и приобретает циклический характер.
Диагностика
Внешние анальные трещины на краю анального отверстия могут быть диагностированы при визуальном осмотре. Внутренние анальные трещины у взрослых, расположенные спереди, сзади или в любой части внутренней окружности мышцы анального сфинктера, могут быть диагностированы с помощью проктоскопа с клювом диаметром 23 мм, анального спекулума Челси Итон диаметром 23 мм, анального ретрактора Парка или при цифровом ректальном исследовании с пальцем внутри мышцы анального сфинктера. Узкие анальные трещины могут быть не прощупаны пальцем во время ректального исследования из-за перчатки. Следует отметить, что колоноскопия, сигмоидоскопия или обычная проктоскопия используются для диагностики внутренних геморроев и других заболеваний прямой кишки, а не для диагностики анальных трещин.
Лечение
Для начального лечения острых и хронических анальных трещин рекомендуется нехирургическая терапия. Она включает применение местных препаратов нитроглицерина или блокаторов кальциевых каналов (например, дилтиазема), либо инъекции ботулинического токсина в анальный сфинктер. К другим мерам относятся теплые сидячие ванны, местные анестетики, диета с высоким содержанием клетчатки и слабительные средства.
Хирургические операции
Хирургическое вмешательство обычно предназначено для пациентов с анальными трещинами, которые прошли курс медикаментозной терапии в течение как минимум одного-трех месяцев, но не достигли заживления. Это не является методом лечения первой линии. Основным риском хирургического лечения является развитие анального недержания. Анальное недержание может проявляться в неспособности контролировать отхождение газов, незначительном загрязнении калом или непроизвольной дефекации оформленного стула. В период непосредственного послеоперационного восстановления недержание в той или иной степени может возникнуть у до 45% пациентов. Однако недержание редко бывает постоянным и обычно носит легкий характер. Этот риск необходимо обсудить с хирургом. Хирургическое лечение, проводимое под общим наркозом, включает в себя анальное растяжение (операция Лорда) или латеральную сфинктеротомию, при которой рассекается внутренний анальный сфинктер. Обе операции направлены на уменьшение спазма сфинктера и, таким образом, восстановление нормального кровоснабжения слизистой оболочки анального канала. Хирургические операции проводятся под общим или региональным наркозом. Анальное растяжение также может быть связано с анальным недержанием в небольшом проценте случаев, поэтому сфинктеротомия является предпочтительным методом лечения.
Боковая внутренняя сфинктеротомия
Латеральная внутренняя сфинктеротомия (LIS) является хирургическим методом выбора при лечении анальных трещин благодаря своей простоте и высокой эффективности (~95%). В ходе этой процедуры внутренний анальный сфинктер частично рассекается для уменьшения спазма и, как следствие, улучшения кровоснабжения перианальной области. Улучшение кровоснабжения способствует заживлению трещины, а ослабление сфинктера, как считается, также снижает риск рецидива. Обычно процедура выполняется в условиях однодневного стационара под общей анестезией. Боль после сфинктеротомии обычно умеренная и часто меньше, чем боль от самой трещины. Многие пациенты возвращаются к обычной активности в течение одной недели. Однако LIS может вызывать ряд потенциальных побочных эффектов, включая проблемы с заживлением раны и недержание газов и кала (по данным некоторых исследований, частота недержания может достигать 36%). Несмотря на то, что латеральная внутренняя сфинктеротомия (LIS) считается безопасной в краткосрочной перспективе, существуют опасения относительно ее долгосрочной безопасности. Панкадж Гарг и соавторы опубликовали систематический обзор и метаанализ, в котором проанализировали долгосрочные нарушения континенции через два года после проведения LIS. Они установили, что частота долгосрочных нарушений континенции составляет 14%, поэтому перед проведением LIS необходима осторожность и тщательный отбор пациентов.
Анальное расширение
В последние годы анальное расширение, или растяжение анального канала (операция Лорда), потеряло свою популярность, главным образом из-за неприемлемо высокой частоты фекального недержания. Кроме того, растяжение анального канала может увеличить частоту недержания газов. Считается, что возникновение недержания связано с отсутствием стандартизации, и что при соблюдении правильной техники вероятность его развития невелика. Однако в начале 1990-х годов был разработан воспроизводимый метод анального расширения, который оказался очень эффективным и продемонстрировал очень низкую частоту побочных эффектов. С тех пор, по крайней мере, одно контролируемое рандомизированное исследование показало незначительную разницу в скорости заживления и частоте осложнений между контролируемым анальным расширением и LIS, в то время как другое исследование вновь продемонстрировало высокие показатели эффективности анального расширения в сочетании с низкой частотой побочных эффектов.
Фиссуректомия
Фиссуректомия включает иссечение кожи на и вокруг анальной трещины, а также удаление сторожевой геморроидальной косы, если таковая имеется. Хирургическая рана может оставаться открытой. Новая кожная ткань формируется и происходит заживление.
Эпидемиология
Частота возникновения анальных трещин составляет примерно 1 случай на 350 взрослых. Они встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин, и наиболее часто возникают у взрослых в возрасте от 15 до 40 лет.