Введение

Форма артрита, вызванная дегенерацией суставов.

Остеоартрит – наиболее распространенная форма артрита, поражающая около 237 миллионов человек, или 3,3% населения мира по состоянию на 2015 год. Его распространенность увеличивается с возрастом. Некоторые люди отмечают усиление боли при холодной погоде, высокой влажности или падении атмосферного давления, однако результаты исследований в этой области противоречивы. Остеоартрит чаще всего поражает кисти рук, стопы, позвоночник и крупные суставы, несущие нагрузку, такие как тазобедренные и коленные, хотя теоретически может затронуть любой сустав в организме. По мере прогрессирования остеоартрита обычно изменяются двигательные паттерны, например, походка. В мелких суставах, таких как суставы пальцев, могут формироваться твердые костные разрастания, называемые узлами Гебердена (на дистальных межфаланговых суставах) или узлами Бушара (на проксимальных межфаланговых суставах). Хотя они не всегда болезненны, они значительно ограничивают подвижность пальцев. Остеоартрит суставов стопы может способствовать образованию вальгусной деформации первого пальца стопы (косточки), вызывая покраснение или отек.

Причины

Полагают, что повреждения, вызванные механическим стрессом в сочетании с недостаточной способностью суставов к самовосстановлению, являются основной причиной остеоартрита. Однако упражнения, включая бег без получения травм, не были связаны с повышенным риском развития остеоартрита коленного сустава. Также не было выявлено никакой связи между хрустом суставов пальцев и развитием этого заболевания. Риск развития остеоартрита возрастает с возрастом.

Первичный

Развитие остеоартрита связано с перенесенными ранее травмами суставов и ожирением, особенно в отношении коленных суставов. Изменения уровня половых гормонов могут играть роль в развитии остеоартрита, так как он чаще встречается у женщин в постменопаузе, чем у мужчин того же возраста. Имеются противоречивые данные о различиях в остеоартрите тазобедренного и коленного суставов у афроамериканцев и европейцев.

Патофизиология

Хотя остеоартрит является дегенеративным заболеванием суставов, которое может привести к значительной потере хряща и морфологическим повреждениям других суставных тканей, на самых ранних стадиях прогрессирования остеоартрита происходят более тонкие биохимические изменения. Водный баланс здорового хряща тонко регулируется силой сжатия, выталкивающей воду, и гидростатическим и осмотическим давлением, втягивающим воду. Сжимающую силу оказывают коллагеновые волокна, в то время как эффект Гиббса-Донана и протеогликаны хряща создают осмотическое давление, стремящееся удержать воду. Это происходит из-за того, что, несмотря на общую потерю протеогликанов (и, следовательно, снижение осмотического притяжения), она нивелируется большей потерей коллагена. Связки внутри сустава утолщаются и становятся фиброзными, а мениски могут повреждаться и изнашиваться. К моменту проведения эндопротезирования мениски могут полностью отсутствовать. На краях суставов могут формироваться новые костные выросты, называемые "шпорами" или остеофитами, возможно, в попытке улучшить конгруэнтность суставных поверхностей хряща при отсутствии менисков. Объем субхондральной кости увеличивается и становится менее минерализованным (гипоминерализация). Все эти изменения могут приводить к нарушению функции. Боль в суставе при остеоартрите связывают с утолщением синовиальной оболочки и поражениями субхондральной кости.

Диагноз

Диагноз ставится с разумной степенью уверенности на основании анамнеза и клинического осмотра. Рентгенография может подтвердить диагноз. Типичные изменения, видимые на рентгенограмме, включают: сужение суставной щели, субхондральный склероз (увеличение костеобразования вокруг сустава), образование субхондральных кист и остеофитов. Данные рентгенографии могут не соответствовать результатам физикального обследования или интенсивности болевого синдрома. В 1990 году Американский колледж ревматологии, используя данные многоцентрового исследования, разработал критерии диагностики остеоартрита кистей рук, основанные на утолщении твердых тканей и отеке определенных суставов. Чувствительность этих критериев составила 92%, а специфичность – 98% при дифференциальной диагностике остеоартрита кистей рук с другими заболеваниями, такими как ревматоидный артрит и спондилоартропатии.

Управление

Основными методами лечения являются изменение образа жизни (такое как снижение веса и физические упражнения) и обезболивающие препараты. Ацетаминофен (также известный как парацетамол) рекомендуется в качестве препарата первой линии, а НПВС используются только в качестве дополнительной терапии, если облегчения боли недостаточно. Лекарственных средств, изменяющих течение заболевания, по состоянию на 2018 год не было выявлено. У людей с избыточным весом снижение веса может способствовать уменьшению боли при артрите тазобедренного сустава. Успешное ведение состояния часто затрудняется расхождением в приоритетах и недостаточной коммуникацией между врачами и пациентами с остеоартритом. Достижение реалистичных целей лечения возможно при формировании общего понимания заболевания, внимательном выслушивании опасений пациента, избегании медицинской терминологии и индивидуализации планов лечения в соответствии с потребностями пациента.

Упражнения

Снижение веса и физические упражнения обеспечивают долгосрочное лечение и рекомендуются пациентам с остеоартритом. Снижение веса и физические упражнения являются наиболее безопасными и эффективными методами долгосрочного лечения, в отличие от краткосрочных методов, которые обычно связаны с риском долгосрочного вреда. Высокоинтенсивные упражнения могут повысить риск травм суставов, в то время как упражнения с низкой или умеренной интенсивностью, такие как ходьба или плавание, безопаснее для людей с остеоартритом. Умеренные физические упражнения могут быть полезны для уменьшения боли и улучшения функции у пациентов с остеоартритом коленного и тазобедренного суставов. Эти упражнения следует выполнять не менее трех раз в неделю под наблюдением и сосредоточиться на конкретных видах упражнений, которые наиболее эффективны при данной форме остеоартрита. Хотя некоторые данные подтверждают эффективность определенных видов физиотерапии, доказательств в пользу комбинированной программы недостаточно. Предоставление четких рекомендаций, создание приятных условий для занятий и убеждение пациентов в важности упражнений может привести к большей пользе и повышению вовлеченности. При этом, для остеоартрита коленного сустава наиболее эффективными оказались упражнения под контролем специалиста. Обзор 2015 года показал, что водная терапия безопасна, эффективна и может использоваться в качестве дополнительного метода лечения остеоартрита коленного сустава. Функциональные тренировки, тренировки походки и равновесия рекомендуются для коррекции нарушений проприоцепции, равновесия и силы у пациентов с артритом нижних конечностей, поскольку они могут способствовать увеличению риска падений у пожилых людей. У пациентов с остеоартритом кистей рук упражнения могут принести небольшую пользу в улучшении функции рук, уменьшении боли и снижении скованности суставов пальцев. Исследование показало, что имеются недостаточно убедительные доказательства того, что слабость разгибателей колена повышает риск развития остеоартрита коленного сустава. Укрепление разгибателей колена может потенциально предотвратить развитие остеоартрита коленного сустава. Латеральные и нейтральные стельки, по-видимому, не эффективны при остеоартрите коленного сустава. Коленные ортезы могут быть полезны, но их эффективность также вызывает споры. У пациентов с остеоартритом бедра и колена упражнения в воде могут уменьшить боль и инвалидность, а также повысить качество жизни в краткосрочной перспективе. Кроме того, терапевтические программы упражнений, такие как аэробика и ходьба, уменьшают боль и улучшают физическую функцию в течение 6 месяцев после завершения программы у пациентов с остеоартритом коленного сустава. В ходе исследования, проведенного в течение двух лет с участием группы пациентов, исследовательская группа обнаружила, что при увеличении ежедневного количества шагов на 1000 функциональные ограничения у пациентов с остеоартритом коленного сустава снижались на 16%. Гидротерапия также может быть полезна для улучшения контроля над болью, уменьшения инвалидности и повышения качества жизни у пациентов с остеоартритом.

Тематические

Существует несколько НПВП для местного применения, включая диклофенак. Кокрейновский обзор 2016 года пришел к выводу, что достаточно надежные доказательства имеются только для применения местного диклофенака и кетопрофена у людей старше 40 лет при болезненном артрите коленного сустава, в то время как для других НПВП они отсутствуют.

Инъекции в суставы

Для облегчения боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава рекомендуется использование анальгетиков, внутрисуставные инъекции кортизона, а также рассмотрение возможности применения гиалуроновой кислоты и обогащенной тромбоцитами плазмы. Местная доставка лекарственных средств посредством внутрисуставных инъекций может быть более эффективной и безопасной за счет повышенной биодоступности, сниженного системного воздействия и уменьшения числа побочных эффектов. На рынке представлен ряд внутрисуставных препаратов для симптоматического лечения, перечисленных ниже.

Стероиды

Инъекция глюкокортикоидов (таких как гидрокортизон) в сустав приводит к кратковременному облегчению боли, которое может сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев. Кокрейновский обзор 2015 года показал, что внутрисуставные инъекции кортикостероидов в коленный сустав не оказывают положительного влияния на качество жизни и не влияют на ширину суставной щели; клинические эффекты в период от одной до шести недель после инъекции не могли быть чётко установлены из-за низкого качества исследований. Другое исследование 2015 года сообщило о негативных последствиях внутрисуставных инъекций кортикостероидов в высоких дозах, а исследование 2017 года продемонстрировало уменьшение толщины хряща при внутрисуставном введении триамцинолона каждые 12 недель в течение 2 лет по сравнению с плацебо. Исследование 2018 года выявило связь между внутрисуставным введением триамцинолона и повышением внутриглазного давления.

Гиалуроновая кислота

Инъекции гиалуроновой кислоты не показали улучшения по сравнению с плацебо при артрите коленного сустава, но повысили риск возникновения дальнейшей боли.

Радиосиновортэзис

Инъекция радиоизотопов, испускающих бета-частицы (известная как радиосиновиортез), используется для локального лечения воспалительных заболеваний суставов.

Плазма, богатая тромбоцитами

Эффективность инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) остается неясной; существуют данные, указывающие на возможное улучшение функции, но не уменьшение боли, а также на повышенный риск осложнений. Кокрейновский обзор исследований, посвященных PRP, проведенный в 2014 году, показал недостаточность доказательств.

Слияние костей

При некоторых типах остеоартрита может быть рассмотрен артродез (фиксация) костей. Например, при остеоартрите голеностопного сустава, артродез голеностопного сустава считается золотым стандартом лечения на заключительных стадиях заболевания.

Замена сустава

Если влияние симптомов остеоартрита на качество жизни значительно, а более консервативное лечение неэффективно, может быть рекомендована операция по замене сустава или реставрации суставной поверхности. Имеются доказательства эффективности и экономической целесообразности замены тазобедренных и коленных суставов. У пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава отмечалось улучшение показателей качества жизни по шкале SF 12, они сообщали о лучшем самочувствии по сравнению с теми, кто не перенес операцию, и могут получить краткосрочные и долгосрочные преимущества в отношении боли и функции. Положительный эффект этих операций может быть ограничен во времени из-за различных факторов окружающей среды, сопутствующих заболеваний и боли в других областях тела. Для пациентов с остеоартритом плечевого сустава, не отвечающих на медикаментозное лечение, хирургические варианты включают гемиартропластику плеча (замена части сустава) и тотальное эндопротезирование плеча (замена сустава). Биологическая замена сустава подразумевает замену пораженных тканей новыми, которые могут быть взяты у самого пациента (аутотрансплантация) или у донора (аллотрансплантация). Пациентам, перенесшим трансплантацию сустава (аллотрансплантацию остеохондрального аллотрансплантата), не требуется прием иммуносупрессоров, поскольку костная и хрящевая ткани вызывают ограниченный иммунный ответ. Автологичный трансфер суставного хряща из не нагруженной области в поврежденную область, известный как система остеохондрального аутотрансплантата, является одной из изучаемых процедур. При локальном дефекте хряща также возможно проведение аутологичной имплантации хондроцитов.

Замена плеча

Для пациентов с остеоартритом плечевого сустава, в некоторых случаях рекомендуется полное эндопротезирование плеча для улучшения болевых ощущений и функциональности. Прогнозируется, что спрос на данную процедуру увеличится на 750% к 2030 году. Имеющиеся данные низкого качества свидетельствуют о том, что при сравнении тотального эндопротезирования плеча с гемиартропластикой, в краткосрочной перспективе не было выявлено существенной клинической пользы, а также отмечается потенциальный риск вреда. Эффективность хирургического вмешательства при легкой и умеренной степени остеоартрита коленного сустава остается неясной.

Глюкозамин и хондроитин

Эффективность глюкозамина остаётся предметом споров. Обзоры показали, что он сопоставим с плацебо или незначительно превосходит его. Возможно различие между глюкозамина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом: глюкозамина сульфат демонстрирует положительный эффект, в то время как глюкозамина гидрохлорид – нет. Данные о влиянии глюкозамина сульфата на прогрессирование остеоартрита недостаточно ясны, и если такое влияние и присутствует, то, вероятно, оно незначительно. Международное общество по изучению остеоартрита рекомендует прекратить применение глюкозамина, если эффект не наблюдается в течение шести месяцев, а Национальный институт здоровья и клинического совершенства больше не рекомендует его использование. Европейское общество клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (ESCEO) рекомендует сульфат глюкозамина и сульфат хондроитина при остеоартрите коленного сустава. Его применение в качестве терапии остеоартрита обычно безопасно. Кокрейновский обзор клинических испытаний хондроитина, проведённый в 2015 году, показал, что большинство исследований были низкого качества, однако были получены некоторые данные о кратковременном облегчении боли и небольшом количестве побочных эффектов; при этом не было выявлено улучшения или поддержания здоровья поражённых суставов.

Иглоукалывание и другие методы лечения

Хотя иглоукалывание приводит к улучшению облегчения боли, это улучшение незначительно и может быть сомнительным с точки зрения значимости. Исследования остеоартрита периферических суставов с контролем по списку ожидания действительно демонстрируют клинически значимые преимущества, но они могут быть обусловлены эффектом плацебо. Акупунктура, по-видимому, не обеспечивает долгосрочного эффекта. Методы электростимуляции, такие как TENS, используются в течение двадцати лет для лечения остеоартрита коленного сустава. Однако нет убедительных доказательств того, что они уменьшают боль или нарушение функции. Кокрановский обзор терапии низкоинтенсивным лазером выявил неопределенные данные о пользе, в то время как другой обзор показал кратковременное облегчение боли при остеоартрите коленного сустава. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, улучшает ли бальнеотерапия при остеоартрите (минеральные ванны или спа-процедуры) качество жизни человека или его способность к функционированию. Использование льда или холодных компрессов может быть полезным, однако необходимы дальнейшие исследования. Нет доказательств пользы от применения теплых компрессов на суставы. Терапевтический ультразвук может облегчать боль по сравнению с обычным ультразвуком, не включающим лекарственные препараты, однако фонофорез не дает дополнительных преимуществ в плане улучшения функции. Это безопасный метод для облегчения боли и улучшения физической функции у пациентов с остеоартритом коленного сустава. Непрерывный и импульсный режимы ультразвука (особенно 1 МГц, 2,5 Вт/см², 15 минут/сеанс, 3 сеанса/неделю в течение 8-недельного протокола) могут быть эффективны для улучшения физической функции и уменьшения боли у пациентов. Существуют слабые доказательства, указывающие на то, что лечение электромагнитным полем может привести к умеренному облегчению боли, однако необходимы дальнейшие исследования, и неизвестно, может ли лечение электромагнитным полем улучшить качество жизни или функцию. Вискосупплементация при остеоартрите коленного сустава может оказывать положительное влияние на боль и функцию через 5–13 недель после инъекции.

Эпидемиология

В 2010 году во всем мире около 250 миллионов человек страдали остеоартритом коленного сустава (3,6% населения). Остеоартрит тазобедренного сустава поражает примерно 0,85% населения. По состоянию на 2004 год, остеоартрит во всем мире вызывал умеренную или тяжелую инвалидность у 43,4 миллиона человек. Остеоартрит коленного и тазобедренного суставов вместе занял 11-е место в мире по уровню инвалидности среди 291 оцениваемого заболевания. Число случаев остеоартрита коленного сустава увеличилось в 2,88 раза, с 6,16 миллиона до 17,75 миллиона, в период с 1990 по 2019 год. Остеоартрит рук в регионе Ближнего Востока и Северной Африки также увеличился в 2,7 раза, с 1,6 миллиона случаев до 4,3 миллиона в период с 1990 по 2019 год.

Соединенные Штаты

По состоянию на 2012 год остеоартритом страдали 52,5 миллиона человек в Соединенных Штатах, примерно 50% из которых были в возрасте 65 лет и старше. По оценкам, к 65 годам рентгенологические признаки остеоартрита выявляются у 80% населения, однако симптомы проявляются лишь у 60% из них. Прогнозируется, что к 2040 году число взрослых, страдающих остеоартритом в США, достигнет 78 миллионов (26%). Общие затраты на лечение остеоартрита составили 14,8 миллиарда долларов (15 400 долларов за госпитализацию), что сделало его вторым по стоимости заболеванием, наблюдаемым в стационарах США в 2011 году. По видам оплаты медицинских услуг, остеоартрит был вторым по стоимости заболеванием, выставленным в счетах Medicare и частным страховым компаниям.

Европа

В Европе число людей, затронутых остеоартритом, возросло с 27,9 миллиона в 1990 году до 50,8 миллиона в 2019 году. Остеоартрит кистей рук был вторым по распространенности типом, которым, по оценкам, страдали 12,5 миллиона человек. В 2019 году остеоартрит коленного сустава был 18-й наиболее частой причиной лет жизни, прожитых с инвалидностью (YLDs) в Европе, составляя 1,28% от всех YLDs. Это увеличилось по сравнению с 1,12% в 1990 году.

Индия

В Индии число людей, затронутых остеоартритом, увеличилось с 23,46 миллиона в 1990 году до 62,35 миллиона в 2019 году. Остеоартрит коленного сустава был наиболее распространенным типом остеоартрита, за ним следовал остеоартрит кистей рук. В 2019 году остеоартрит был 20-й наиболее частой причиной лет, прожитых с инвалидностью (YLDs) в Индии, составляя 1,48% от всех YLDs, что увеличилось с 1,25% и 23-й позиции в 1990 году.

Этимология

Остеоартрит происходит от префикса «остео» (от wikt:ὀστέον) в сочетании с «артритом» (от wikt:ἀρθρῖτις, arthrîtis), который, в свою очередь, образован от «артр» (от wikt:ἄρθρον, árthron) и «-ит» (от ῖτις, îtis), последний суффикс стал ассоциироваться с воспалением. Использование термина «остеоартрит» может вводить в заблуждение, поскольку воспаление не является выраженной характеристикой этого заболевания. Некоторые врачи предпочитают использовать термин «остеоартроз», чтобы подчеркнуть отсутствие воспалительной реакции, суффикс «-оз» (от ωσις, ōsis) обозначает сам патологический процесс.

Другие животные

Остеоартрит был зарегистрирован у различных видов животных по всему миру, включая морских животных и даже в окаменелостях; в частности, у кошек, многих грызунов, крупного рогатого скота, оленей, кроликов, овец, верблюдов, слонов, буйволов, гиен, львов, мулов, свиней, тигров, кенгуру, дельфинов, дюгоней и лошадей. Остеоартрит был обнаружен в окаменелостях крупного плотоядного динозавра Allosaurus fragilis.

Лечение

Фармацевтические препараты, способные изменить естественное течение прогрессирования заболевания, останавливая структурные изменения в суставах и облегчая симптомы, называются болезнь-модифицирующей терапией (DMOAD). Генная терапия – стратегии генного переноса направлены на воздействие на сам процесс заболевания, а не на его симптомы. Также изучается клеточная генная терапия. Одна из версий была одобрена в Южной Корее для лечения умеренного остеоартрита коленного сустава, но впоследствии была отозвана из-за неправильной маркировки и предоставления ложных сведений о составе.

Причина

Помимо попыток найти препараты, изменяющие течение остеоартрита, появляются все новые данные, свидетельствующие о необходимости системного подхода для выявления причин этого заболевания.

Диагностические биомаркеры

Руководство по включению растворимых биомаркеров в клинические исследования остеоартрита было опубликовано в 2015 году, однако по состоянию на 2021 год не существует валидированных биомаркеров, используемых клинически для диагностики остеоартрита. Систематический обзор биомаркеров остеоартрита, проведенный в 2015 году с целью выявления молекул для оценки риска, обнаружил 37 различных биохимических маркеров обмена костной и хрящевой ткани в 25 публикациях. Наиболее сильные доказательства были получены для C-концевого телопептида коллагена II типа в моче (uCTX II) как прогностического маркера прогрессирования остеоартрита коленного сустава и уровней сывороточного олигомерного матриксного белка хряща (COMP) как прогностического маркера возникновения остеоартрита коленного и тазобедренного суставов. Обзор биомаркеров при остеоартрите тазобедренного сустава также выявил связь с uCTX II. Уровни C-концевого пропептида проколлагена II типа (PIICP) отражают синтез коллагена II типа как в организме, так и в синовиальной жидкости, и могут использоваться в качестве прогностического маркера раннего остеоартрита.