Введение

Медицинская процедура, медицинский журнал. Артроскопия (также называемая артроскопической или малоинвазивной хирургией) – это минимально инвазивная хирургическая процедура на суставе, при которой проводится осмотр и, при необходимости, лечение повреждений с использованием артроскопа – эндоскопа, вводимого в сустав через небольшой разрез. Артроскопические процедуры могут выполняться во время реконструкции передней крестообразной связки. Преимущество перед традиционной открытой хирургией заключается в том, что не требуется полного вскрытия сустава. При артроскопии коленного сустава делается всего два небольших разреза: один для артроскопа, другой – для хирургических инструментов, используемых в коленной полости. Это сокращает время восстановления и может повысить вероятность успеха за счет меньшей травмы соединительной ткани. Популярность метода обусловлена доказательствами более быстрого восстановления и меньшим образованием рубцов благодаря небольшим разрезам. Для расширения сустава и создания операционного пространства используется жидкость для ирригации (чаще всего физиологический раствор). Хирургические инструменты меньше, чем традиционные. Хирург наблюдает за областью сустава на видеомониторе и может диагностировать и восстанавливать поврежденные суставные ткани, такие как связки. Технически возможно проведение артроскопического обследования практически любого сустава, но наиболее часто оно применяется для коленного, плечевого, локтевого, лучезапястного, голеностопного, стопы и тазобедренного суставов.

Колено

Артроскопия колена, или артроскопическая операция на коленном суставе, – это хирургическое вмешательство, использующее артроскопические техники. Во многих случаях она заменила классическую открытую операцию (артротомию), которая ранее применялась. Артроскопия коленного сустава является одной из наиболее распространенных ортопедических процедур, выполняемой примерно 2 миллиона раз во всем мире ежегодно. Чаще всего ее применяют для лечения повреждений мениска и реконструкции передней крестообразной связки. Хотя артроскопия коленного сустава часто используется для частичной менискэктомии (удаления фрагментов разорванного мениска) у пациентов среднего и пожилого возраста с болью в колене, заявленные положительные результаты зачастую не подтверждаются научными данными. Многие исследования показали, что результаты артроскопической хирургии колена при остеоартрите и дегенеративных разрывах мениска не превосходят результаты плацебо (мнимой) операции или других методов лечения (например, лечебной физкультуры). Во время типичной артроскопии коленного сустава небольшая оптоволоконная камера (артроскоп) вводится в сустав через небольшой разрез шириной около 4 мм (1/8 дюйма). Для визуального осмотра других частей колена и введения миниатюрных инструментов, используемых для проведения хирургических манипуляций, могут потребоваться дополнительные разрезы.

Остеоартрит коленного сустава

Группа BMJ Rapid Recommendations настоятельно не рекомендует проводить артроскопию при остеоартрите, поскольку имеются высококачественные доказательства отсутствия долгосрочного эффекта и лишь у менее чем 15% пациентов наблюдается незначительное кратковременное улучшение. Существуют редкие, но серьезные неблагоприятные последствия, такие как венозная тромбоэмболия, инфекции и повреждение нервов. В рекомендации BMJ Rapid Recommendation включены инфографика и инструменты для совместного принятия решений, чтобы способствовать обсуждению между врачами и пациентами рисков и преимуществ артроскопической операции. Несмотря на то, что рандомизированные контролируемые исследования показали, что эта процедура сопряжена с хирургическими рисками при сомнительной или отсутствующей доказанной долгосрочной пользе, страховые компании (государственные и частные) во всем мире, как правило, считают себя обязанными продолжать ее финансировать. Исключение составляет Германия, где финансирование артроскопии при остеоартрите коленного сустава было отменено. Утверждается, что немецкие хирурги продолжают выполнять артроскопию колена, но вместо этого выставляют счета на основе сопутствующего диагноза, например, разрыва мениска. Метаанализ 2017 года подтвердил, что через 3 месяца наблюдается лишь очень небольшое и обычно несущественное снижение боли и улучшение функции (например, среднее снижение боли примерно на 5 баллов по шкале от 0 до 100). Артроскопия не уменьшала боль и не улучшала функцию или качество жизни через год. Техническое название операции – артроскопическая частичная менискэктомия (АПМ). Однако артроскопическая операция, по-видимому, не приносит пользы взрослым при лечении боли в колене у пациентов с остеоартритом и разрывом мениска. Это может быть связано с тем, что разрыв мениска часто не является причиной боли и симптомов, которые могут быть вызваны только остеоартритом. Некоторые группы настоятельно не рекомендуют проводить артроскопическую частичную менискэктомию почти всем пациентам, утверждая, что единственная группа пациентов, которая может – или не может – получить пользу, – это пациенты с истинным блоком коленного сустава.

Бедро

Артроскопия тазобедренного сустава изначально применялась для диагностики неясной боли в тазобедренном суставе, но в настоящее время широко используется для лечения состояний как внутри, так и вне тазобедренного сустава. Наиболее распространенным показанием в настоящее время является лечение фемороацетабулярного импинджмента (FAI) и связанных с ним патологий. Состояния тазобедренного сустава, которые могут быть пролечены артроскопически, также включают разрывы суставного губа, удаление свободных/инородных тел, промывание тазобедренного сустава (при инфекции) или биопсию, хондральные (хрящевые) повреждения, остеохондрит расщепляющий, повреждения лигамента терes (и реконструкцию), тендинопатию подвздошно-поясничной мышцы (или "щелкающий псоас"), синдром трохантериальной боли, щелчок илиотибиального тракта, остеоартрит (дискуссионный вопрос), компрессию седалищного нерва (пириформиальный синдром), изофеморальный импинджмент и прямую оценку состояния эндопротеза тазобедренного сустава. Артроскопия тазобедренного сустава является широко используемым методом лечения широкого спектра состояний, включая разрывы суставного губа, фемороацетабулярный импинджмент, остеохондрит расщепляющий.

Рамо

Артроскопия обычно используется для лечения заболеваний плечевого сустава, включая субакромиальный импинджмент-синдром, акромиоклавикулярный остеоартрит, разрывы вращательной манжеты, "замороженное плечо" (адгезивный капсулит), хронический тендинит, удаление внутрисуставных тел и частичные разрывы длинной головки бицепса, повреждения SLAP и нестабильность плечевого сустава. Наиболее частыми показаниями являются субакромиальная декомпрессия, восстановление банкартовых повреждений и восстановление вращательной манжеты. Ранее все эти операции выполнялись через большие разрезы с полным вскрытием сустава. Артроскопические операции на плече получили широкое распространение за последнее десятилетие. "Ключевая хирургия" плечевого сустава, как ее часто называют, сокращает время госпитализации и период реабилитации, и зачастую проводится в условиях дневного стационара.

Запястье

Артроскопия запястья используется для диагностики и лечения симптомов, вызванных повторяющимися перенапряжениями, переломов запястья, а также разрывов или повреждений связок. Она также может применяться для выявления повреждений суставов, связанных с остеоартритом запястья.

Временное челюстно-челюстное суставочное

Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава иногда используется как для диагностики симптомов и признаков, связанных с этими суставами, так и в качестве терапевтической меры при состояниях, таких как дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Артроскопия ВНЧС может быть исключительно диагностической процедурой, либо оказывать самостоятельное лечебное действие, которое может быть обусловлено промыванием сустава во время процедуры, удаляющим мусор и медиаторы воспаления, а также способствующим возвращению смещенного диска в правильное положение. Артроскопия также применяется для визуализации внутренней части сустава во время определенных хирургических вмешательств, затрагивающих суставной диск или суставные поверхности, подобно лапароскопии. К примерам относятся рассечение адгезий (например, тупым инструментом или лазером) или освобождение диска. Во время артроскопии также могут быть выполнены биопсия или уменьшение диска.

История

Профессору Кенджи Такаги в Токио традиционно приписывают первое артроскопическое исследование коленного сустава в 1919 году. Он использовал 7,3 мм цистоскоп для своих первых артроскопий. Датский врач Северин Нордентофт доложил об артроскопиях коленного сустава в 1912 году на 41-м конгрессе Немецкого хирургического общества в Берлине. Он назвал процедуру (на латыни) артроскопией genu и использовал стерильный физиологический раствор или раствор борной кислоты в качестве среды для визуализации, входя в сустав через портал на наружном крае надколенника. Неизвестно, проводились ли эти исследования на умерших или живых пациентах. После диагностики разрыва тканей он использовал открытую операцию для удаления или восстановления поврежденных тканей. Первоначально он использовал электрический тораколапароскоп Jacobaeus для диагностических процедур, который давал нечеткое изображение сустава. Позже он разработал метод двойного контрастирования для улучшения видимости. Он отказался от эндоскопии в 1930 году, и его работа в течение нескольких десятилетий оставалась в значительной степени незамеченной. Хотя его часто считают изобретателем артроскопии коленного сустава, японский хирург Масаки Ватанабе, доктор медицинских наук, заслуживает основной заслуги за применение артроскопии в интервенционной хирургии. Ватанабе был вдохновлен работой и учениями доктора Ричарда О’Коннора. Позднее доктор Хешмат Шахриари начал экспериментировать со способами удаления фрагментов менисков. Они разработали первый операционный артроскоп и совместно создали первую высококачественную цветную внутрисуставную фотографию. Эта область значительно выиграла от технологического прогресса, особенно в области гибкой волоконной оптики в 1970-х и 1980-х годах. Канадскому врачу Роберту Джексону приписывают внедрение этой процедуры в западный мир. В 1964 году Джексон находился в Токио, где проходил годичную стажировку и работал врачом канадской олимпийской команды. Там он провел время в клинике Ватанабе, изучая процедуру, которая использовалась тридцать лет назад только для диагностики артрита у пожилых людей. Джексон вернулся в Торонто, где продолжил практиковать эту технику, в конечном итоге став «ведущим мировым экспертом по артроскопии». По мнению Sports Illustrated, «особый гений Джексона заключался в том, что он увидел более широкое применение процедуры, чем когда-либо видел Ватанабе». Джексон понял, что эту технику можно использовать для молодых, спортивных пациентов, получивших травмы. Ранее разрывы менисков или связок коленного сустава требовали артротомии и могли означать год или более реабилитации или прекращение карьеры. Джексон считал, что менее инвазивная процедура с меньшими разрезами сможет спасти карьеру травмированных спортсменов. Хотя поначалу многие были скептичны, усилия Джексона по разработке, обучению и популяризации процедуры помогли продлить карьеру таких спортсменов, как Бобби Орр, Уиллис Рид, Джоан Бенуа и Мэри Лу Реттон. За это Джексон был назван одним из сорока самых влиятельных людей в истории спорта и единственным врачом в этом списке. Обычно ирригационная жидкость может просачиваться (экстравазировать) в окружающие мягкие ткани, вызывая отек, который обычно является временным явлением и проходит в течение 7–15 дней. В редких случаях эта жидкость может быть причиной серьезного осложнения – компартмент-синдрома. Однако постартроскопический гленогумеральный хондролиз (PAGCL) является редким осложнением артроскопической хирургии и включает в себя хондролиз, при котором суставной хрящ плечевого сустава подвергается быстрым дегенеративным изменениям вскоре после артроскопической операции.