Мизопростол: применение при язве и для прерывания беременности.

Введение

Лекарство для прерывания беременности и лечения язв

Мизопростол – это синтетический простагландиновый препарат, используемый для профилактики и лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, стимуляции родов, прерывания беременности и лечения послеродовых кровотечений, вызванных недостаточным сокращением матки. Применяется перорально для профилактики язв желудка у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Самостоятельно эффективность для прерывания беременности составляет от 66% до 90%. Для стимуляции родов или прерывания беременности его принимают внутрь, растворяют во рту или вводят во влагалище. При послеродовом кровотечении его также можно применять ректально. Распространенные побочные эффекты включают диарею и боли в животе. Препарат входит в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения. Доступен в виде дженериков, но переносится значительно лучше, поэтому мизопростол не следует рассматривать как препарат первой линии. Основными факторами, снижающими приверженность к терапии, являются диарея, вызванная мизопростолом, и необходимость приема нескольких доз в день (обычно четырех).

Индукция родов

Мизопростол обычно используется для стимуляции родов. Он вызывает сокращения матки и подготовку (размягчение или истончение) шейки матки. Он может быть более доступным по цене, чем другой часто используемый препарат для подготовки шейки матки – динопростон. В период с 2002 по 2012 год изучалась вагинальная форма мизопростола, которая была одобрена в ЕС. В Соединенных Штатах она не была одобрена, и FDA США по-прежнему не считает подготовку шейки матки и стимуляцию родов утвержденными показаниями к применению мизопростола.

Миомектомия

При применении перед миомэктомией у женщин с миомой матки мизопростол снижает операционную кровопотерю и необходимость в переливании крови.

Аборт

Мизопростол используется самостоятельно или в сочетании с другими лекарственными средствами (мифепристон или метотрексат) для медикаментозного прерывания беременности в качестве альтернативы хирургическому аборту. Медикаментозный аборт имеет преимущество в виде меньшей инвазивности, большей автономии, самостоятельности и конфиденциальности. Некоторые женщины предпочитают его, поскольку он кажется более естественным, так как препараты вызывают выкидыш. Он также более доступен в регионах, где аборты запрещены. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предоставляет четкие рекомендации по применению, преимуществам и рискам мизопростола при прерывании беременности. Мизопростол наиболее эффективен в сочетании с метотрексатом или мифепристоном (RU 486). Мифепристон блокирует действие прогестерона, вызывая деградацию слизистой оболочки матки, расширение кровеносных сосудов шейки и матки матки и сокращение матки, подобное менструации, что приводит к отслойке эмбриона от стенки матки. Затем мизопростол расширяет шейку матки и вызывает сокращения мышц, очищающие матку. Мизопростол, применяемый отдельно, менее эффективен (обычно 88% до восьмой недели беременности). Он не представляет опасности при медицинском наблюдении, но у 1% женщин может возникнуть сильное кровотечение, требующее медицинской помощи, у некоторых женщин может быть внематочная беременность, а у 12% беременностей, которые продолжаются после неэффективности мизопростола, вероятность врожденных дефектов выше, и обычно требуется более эффективный метод прерывания беременности. Большинство крупных исследований рекомендуют протокол применения мизопростола в сочетании с мифепристоном. Вместе они эффективны примерно в 95% случаев при ранних сроках беременности. Мизопростол, применяемый отдельно, может быть более эффективным на ранних сроках беременности. Мизопростол также можно использовать для расширения шейки матки перед хирургическим абортом, особенно во втором триместре (самостоятельно или в сочетании с ламинариями). Вагинальный мизопростол также может использоваться для облегчения введения внутриматочной спирали после предыдущей неудачной попытки. Мизопростол, принимаемый внутрь, является наименее эффективным средством для достижения полного аборта в течение 24 часов из-за эффекта первого прохождения через печень, который снижает биодоступность мизопростола. Вагинальный и сублингвальный пути обеспечивают более высокую эффективность и более длительное действие, поскольку эти пути введения позволяют препарату напрямую всасываться в кровоток, минуя эффект первого прохождения через печень. После применения рекомендуется посетить контрольный осмотр через 2 недели после лечения. При использовании для завершения аборта необходимо провести тест на беременность, физикальное обследование матки и ультразвуковое исследование для подтверждения успешности лечения. В случае неудачи лечения возможно хирургическое вмешательство. Предпочтительно использовать одноразовую дозу мизопростола вагинально или буккально, при необходимости с дополнительными дозами. Его также можно использовать в сочетании с мифепристоном по аналогичной схеме, как при медикаментозном аборте. Ректальное введение мизопростола оптимально при кровотечениях; было показано, что оно связано с более низким уровнем побочных эффектов по сравнению с другими путями введения. Ректальное введение мизопростола было описано в различных клинических случаях и рандомизированных контролируемых исследованиях. Однако он недорогой и термостабилен (следовательно, не требует охлаждения, как окситоцин), что делает его экономически эффективным и ценным препаратом для использования в развивающихся странах. Рандомизированное контролируемое исследование применения мизопростола показало снижение материнской смертности на 38% из-за послеродовых кровотечений в малообеспеченных сообществах. Мизопростол рекомендуется благодаря своей стоимости, эффективности, стабильности и низкой частоте побочных эффектов. Окситоцин также необходимо вводить инъекционно, в то время как мизопростол можно вводить перорально или ректально для этой цели, что делает его гораздо более полезным в районах, где не хватает медсестер и врачей.

Misoprostol is used either alone or in conjunction with another medication (mifepristone or methotrexate) for medical abortions as an alternative to surgical abortion. Medical abortion has the advantage of being less invasive, and more autonomous, self directed, and discreet. It is preferred by some women because it feels more natural, as the drugs induce a miscarriage. It is also more easily accessible in places where abortion is illegal. The World Health Organization (WHO) provides clear guidelines on the use, benefits and risks of misoprostol for abortions. Misoprostol is most effective when it is used in combination with methotrexate or mifepristone (RU 486). Mifepristone blocks signaling by progesterone, causing the uterine lining to degrade, the blood vessels of the cervix and uterus to dilate and causing uterine contraction, similar to a menstrual period, which causes the embryo to detach from the uterine walls. Misoprostol then dilates the cervix and induces muscle contractions which clear the uterus. Misoprostol alone is less effective (typically 88% up to eight weeks gestation). It is not inherently unsafe if medically supervised, but 1% of women will have heavy bleeding requiring medical attention, some women may have ectopic pregnancy, and the 12% of pregnancies that continue after misoprostol failure are more likely to have birth defects and are usually followed up with a more effective method of abortion. Most large studies recommend a protocol for the use of misoprostol in combination with mifepristone. Together they are effective in around 95% for early pregnancies. Misoprostol alone may be more effective in earlier gestation. Misoprostol can also be used to dilate the cervix in preparation for a surgical abortion, particularly in the second trimester (either alone or in combination with laminaria stents). Vaginal misoprostol can also be used to facilitate intrauterine device insertion after previous insertion failure. Misoprostol by mouth is the least effective treatment for producing complete abortion in a period of 24 hours due to the liver's first pass effect which reduces the bioavailability of the misoprostol. Vaginal and sublingual routes result in greater efficacy and extended duration of action because these routes of administration allow the drug to be directly absorbed into circulation by bypassing the liver first pass effect. Following use, it is recommended that people attend a follow up visit 2 weeks after treatment. If used for treatment of complete abortion, a pregnancy test, physical examination of the uterus, and ultrasound should be performed to ensure success of treatment. Surgical management is possible in the case of failed treatment. Use of a single dose of misoprostol vaginally or buccally is preferred, with additional doses as needed. It also can be used in combination with mifepristone, with a similar regimen to medical abortion. The use of rectally administered misoprostol is optimal in cases of bleeding; it was shown to be associated with lower rates of side effects compared to other routes. Rectally administered misoprostol was reported in a variety of case reports and randomised controlled trials. However, it is inexpensive and thermostable (thus does not require refrigeration like oxytocin), making it a cost effective and valuable drug to use in the developing world. A randomised control trial of misoprostol use found a 38% reduction in maternal deaths due to post partum haemorrhage in resource poor communities. Misoprostol is recommended due to its cost, effectiveness, stability, and low rate of side effects. Oxytocin must also be given by injection, while misprostol can be given orally or rectally for this use, making it much more useful in areas where nurses and physicians are less available.

Вставка внутриматочного контрацептивного устройства

У женщин с предшествующим кесаревым сечением или неудачной предыдущей попыткой установки внутриматочной спирали, предварительное применение мизопростола снижает частоту неудачных попыток установки внутриматочной спирали. Однако, в связи с более высокой частотой побочных эффектов, рутинное использование мизопростола с этой целью у других женщин не подтверждается имеющимися данными.

Другое

Для подготовки шейки матки к биопсии эндометрия с целью снижения необходимости использования захвата или расширителя шейки матки. Имеются ограниченные доказательства, подтверждающие применение мизопростола для лечения невралгии тройничного нерва у пациентов с рассеянным склерозом.

Побочные эффекты

Наиболее часто сообщаемым побочным эффектом приема мизопростола внутрь для профилактики язв желудка является диарея. В клинических исследованиях в среднем у 13% пациентов отмечалась диарея, которая зависела от дозы и обычно развивалась в начале терапии (через 13 дней после начала) и, как правило, была самоограничивающейся (часто разрешалась в течение 8 дней), но в некоторых случаях (у 2% пациентов) требовала отмены мизопростола. Далее, наиболее часто сообщаемыми побочными эффектами при приеме мизопростола внутрь для профилактики язв желудка были: боль в животе, тошнота, метеоризм, головная боль, диспепсия, рвота и запор, однако частота возникновения этих побочных эффектов не превышала таковую при приеме плацебо. Исследование показало, что при сублингвальном введении мизопростола в дозах 600 мкг или 400 мкг отмечалась более высокая частота лихорадки и диареи, что связано с более быстрым началом действия, более высокой пиковой концентрацией и биодоступностью по сравнению с вагинальным или пероральным введением мизопростола. Все препараты для созревания шейки матки и стимуляции родов могут вызывать гиперстимуляцию матки, что может негативно повлиять на кровоснабжение плода и повысить риск осложнений, таких как разрыв матки. Высказываются опасения, что гиперстимуляция матки, возникающая при родах, вызванных мизопростолом, труднее поддается коррекции, чем гиперстимуляция при родах, вызванных другими препаратами. Поскольку осложнения возникают редко, сложно определить, повышает ли мизопростол риск их развития по сравнению с другими средствами для созревания шейки матки. По оценкам, для выявления различий в частоте серьезных осложнений у плода потребуется включить в рандомизированные контролируемые исследования около 61 000 пациентов, а для выявления различий в частоте серьезных осложнений у матери – около 155 000 пациентов.

Противопоказания

Рекомендуется рассматривать медикаментозное лечение несостоявшегося выкидыша с использованием мизопростола только у пациентов, у которых отсутствуют следующие противопоказания: подозрение на внематочную беременность, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, признаки инфекций малого таза или сепсиса, нестабильная гемодинамика, известная аллергия на мизопростол, перенесенное кесарево сечение, митральный стеноз, гипертензия, глаукома, бронхиальная астма, а также проживание в отдаленных районах без поблизости больницы.

Общество и культура

В августе 2000 года письмо от G. D. Searle, LLC, изобретателя препарата, вызвало споры, предостерегая беременных женщин от его использования из-за способности вызывать аборт, ссылаясь на сообщения о случаях смерти матери и плода при применении для стимуляции родов. Американский колледж акушеров и гинекологов придерживается мнения, что достаточные доказательства подтверждают использование мизопростола для стимуляции родов, и подтвердил эту позицию в ответ на письмо компании Searle. Препарат входит в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения и используется под торговой маркой Mysodelle для стимуляции родов.

Черный рынок

Мизопростол используется для самоиндуцированных абортов в Бразилии, где цены на черном рынке превышают 100 долларов США за дозу. Незаконные аборты с применением мизопростола без медицинского наблюдения в Бразилии связаны с меньшим риском осложнений, чем другие формы незаконных самоиндуцированных абортов, но всё же сопряжены с более высоким риском осложнений, чем легальные хирургические и медикаментозные аборты под медицинским наблюдением. Неудачные попытки прервать беременность с помощью мизопростола в некоторых случаях приводят к врожденным дефектам. Также наблюдалось, что малообеспеченные слои населения и иммигранты в Нью-Йорке используют мизопростол для самостоятельного проведения абортов, поскольку этот метод значительно дешевле хирургического (около 2 долларов за дозу). Этот препарат легко доступен в Мексике. Использование мизопростола также возросло в Техасе в связи с усилением регулирования услуг по прерыванию беременности. После решения Верховного суда США по делу «Доббс против Женской организации здравоохранения Джексона» многие штаты ограничили доступ к легальным услугам по абортам, включая медикаментозные аборты с использованием мизопростола. В результате этих ограничений было зафиксировано увеличение числа самостоятельных абортов, проводимых женщинами в Соединенных Штатах. Многие женщины приобретали таблетки в зарубежных интернет-аптеках или получали мизопростол из Мексики.