Введение

Пролапс митрального клапана (MVP) – это заболевание сердечных клапанов, характеризующееся смещением утолщенного ствола митрального клапана в левое предсердие во время систолы. Это состояние было впервые описано Джоном Бреретоном Барлоу в 1966 году. Однако систолический щелчок (звук, производимый пролабирующим стволом митрального клапана) и систолический шум, связанные с MVP, были отмечены еще в 1887 году врачами М. Куффером и М. Барбильоном при аускультации.

Мурмут

При аускультации у человека с пролапсом митрального клапана часто выслушивается средний систолический щелчок, за которым следует поздний систолический шум, лучше всего слышимый на верхушке сердца. Продолжительность шума отражает период времени, в течение которого кровь рефлюксирует в левое предсердие, что называется регургитацией. Шум, продолжающийся на протяжении всей систолы, называется голосистолическим шумом. Шум средней или поздней систолы, хотя обычно связан с меньшей степенью регургитации, все же может сопровождаться значимыми гемодинамическими последствиями. В отличие от большинства других сердечных шумов, шум при пролапсе митрального клапана усиливается при стоянии и маневре Вальсальвы (более ранний систолический щелчок и более продолжительный шум) и ослабевает при приседании (более поздний систолический щелчок и более короткий шум). Единственный другой сердечный шум, демонстрирующий подобную динамику, – шум при гипертрофической кардиомиопатии. Шум пролапса митрального клапана можно отличить от шума гипертрофической кардиомиопатии по наличию среднего систолического щелчка, который практически патогномоничен для пролапса митрального клапана. Маневр сжатия кисти уменьшает шум как при пролапсе митрального клапана, так и при гипертрофической кардиомиопатии. Этот маневр также уменьшает продолжительность шума и отодвигает момент возникновения среднего систолического щелчка. Как маневр Вальсальвы, так и стояние уменьшают венозный возврат к сердцу, тем самым снижая диастолическое наполнение левого желудочка (предварительную нагрузку) и вызывая большую подвижность хорд. Это позволяет митральному клапану пролапсировать раньше в систоле, что приводит к более раннему систолическому щелчку (то есть ближе ко времени S1) и более продолжительному шуму.

Синдром пролапса митрального клапана

Исторически термин "синдром пролапса митрального клапана" применялся к MVP, сопровождающемуся сердцебиением, атипичной болью в области сердца, одышкой при физической нагрузке, низким индексом массы тела и аномалиями электрокардиограммы (вентрикулярной тахикардией), синкопе, низким артериальным давлением, головными болями, головокружением, непереносимостью физических нагрузок, расстройствами со стороны желудочно-кишечного тракта, холодными конечностями и другими признаками, указывающими на дисфункцию автономной нервной системы (дизавтономию).

Сердечная аритмия

У людей с пролапсом митрального клапана может наблюдаться аритмический пролапс митрального клапана, характеризующийся более высокой частотой нарушений сократимости желудочков и тахикардии по сравнению с общей популяцией, хотя взаимосвязь между этими явлениями до конца не выяснена. Пролапс обоих митральных створок и наличие митральной регургитации дополнительно повышают риск развития тяжелых желудочковых аритмий при физической нагрузке, которые могут не поддаваться коррекции хирургическим путем. Наиболее часто встречающимся нарушением ритма является желудочковая экстрасистолия, далее следует пароксизмальная предсердная тахикардия.

Внезапная смерть от сердечного приступа

Тяжелый пролапс митрального клапана и умеренная или тяжелая митральная регургитация, а также снижение фракции выброса левого желудочка, связаны с возникновением аритмий и фибрилляции предсердий, которые могут прогрессировать до остановки сердца и внезапной сердечной смерти (ВСС). Поскольку нет данных, свидетельствующих о том, что пролапс способствует развитию этих аритмий, эти осложнения, вероятно, обусловлены митральной регургитацией или застойной сердечной недостаточностью. Частота жизнеугрожающих аритмий у людей с пролапсом митрального клапана в общей популяции остается низкой. Внезапная сердечная смерть наблюдается у 0,2–0,4% пациентов в год.

Факторы риска

MVP может быть несиндромным, изолированным, семейным и синдромным. Синдромный вариант может встречаться чаще у людей с синдромом Элерса-Данлоса, синдромом Марфана, синдромом Лойеса-Дитца. Другие факторы риска включают болезнь Грейвса и деформации грудной клетки, такие как воронкообразная грудь (pectus excavatum). По неизвестным причинам у пациентов с MVP, как правило, низкий индекс массы тела (ИМТ) и они обычно стройнее, чем люди без MVP. Ревматическая лихорадка широко распространена во всем мире и является причиной повреждения многих сердечных клапанов. Хроническая ревматическая болезнь сердца характеризуется повторным воспалением с фибринозным разрешением. Основные анатомические изменения клапана включают утолщение створок, спаяние комиссур, укорочение и утолщение хорд. Рецидив ревматической лихорадки относительно часто встречается при отсутствии поддерживающей терапии низкими дозами антибиотиков, особенно в течение первых трех-пяти лет после первого эпизода. Сердечные осложнения могут быть длительными и серьезными, особенно при поражении клапанов. С момента внедрения рутинного введения пенициллина при стрептококковой ангине, ревматическая лихорадка стала менее распространенной в развитых странах. У пожилых людей и во многих менее развитых странах заболевания клапанов (включая пролапс митрального клапана, повторное инфицирование в виде эндокардита и разрыв клапана), вызванные неадекватно леченной ревматической лихорадкой, остаются проблемой. В индийской больнице в период с 2004 по 2005 год у 4 из 24 пациентов с эндокардитом не были выявлены классические вегетации. У всех была ревматическая болезнь сердца (РБС) и отмечалась длительная лихорадка. У всех наблюдалась тяжелая эксцентрическая митральная регургитация (МР). (У одного также была тяжелая аортальная регургитация (АР). У одного была пролабированная задняя створка митрального клапана (PML).) Митральный клапан, названный так из-за сходства с епископской митрой, является сердечным клапаном, предотвращающим обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие сердца. Он состоит из двух створок – передней и задней, которые смыкаются при сокращении левого желудочка. Каждая створка состоит из трех слоев ткани: предсердной, фиброзной и губчатой. У пациентов с классическим пролапсом митрального клапана наблюдается избыток соединительной ткани, который утолщает губчатый слой и разделяет коллагеновые пучки в фиброзном слое. Это связано с избытком дерматансульфата, гликозаминогликана. Это ослабляет створки и прилегающие ткани, что приводит к увеличению площади створок и удлинению хорд. Удлинение хорд часто вызывает их разрыв, чаще всего хорд, прикрепленных к задней створке. Продвинутые поражения – также часто затрагивающие заднюю створку – приводят к сгибанию, инверсии и смещению створки в сторону левого предсердия.

Гистопатология

МВП понимается гистологически как форма миксоматозной дегенерации, являющаяся типом изменений соединительной ткани. При МВП губчатое вещество створчатых листочков митрального клапана подвергается пролиферации, при этом клетки этого слоя размножаются и увеличиваются в объеме. Эта пролиферация связана с накоплением отложений мукополисахаридов, обладающих высоким содержанием воды, что приводит к увеличению толщины и избыточности (избыточной ткани) створчатых листочков митрального клапана.

Генетика

Пролапс митрального клапана – генетически гетерогенный аутосомно-доминантный признак, который может передаваться от одного из родителей ребенку, у которого будет 50%-ный шанс унаследовать мутировавший ген. Исследования показали связь между пролапсом митрального клапана и дефектами первичных ресничек. В ходе исследований были выявлены мутации в гене белка цинковых пальцев DZIP1, регулирующем цилиогенез; аналогичная проблема была обнаружена у мышей, у которых также развился пролапс митрального клапана при мутации в этом гене. Было установлено, что потеря первичных ресничек в процессе развития приводит к прогрессирующей миксоматозной дегенерации и выраженной патологии митрального клапана. Миксоматозная дегенерация митрального клапана – это генетическая аномалия, локализующаяся в гене Xq28, а также в генах FLNA, 16p12.1 p11.2, Ch16p11.2 p12.1 и 11p15.4.

Препарат бенфлюорекс, изъятый из обращения, стимулировал серотонинергические пути, что приводило к дегенерации клапана с увеличением пролиферации интерстициальных клеток клапана и, как следствие, к повышению частоты развития клапанных патологий у пациентов, принимавших этот препарат.

Диагноз

Эхокардиография является наиболее полезным методом диагностики пролапса митрального клапана. Двух- и трехмерная эхокардиография особенно ценна, поскольку позволяет визуализировать митральные створки относительно митрального кольца. Это позволяет измерить толщину створок и их смещение относительно кольца. Утолщение митральных створок более 5 мм и смещение створок более 2 мм над плоскостью кольца при визуализации в парастернальной длинной оси указывает на классический пролапс митрального клапана. Пациентам с пролапсом митрального клапана и симптомами дисавтономии (сердцебиение, боль в груди) может быть полезно применение бета-блокаторов (например, пропранолола, метопролола, бисопролола). Пациенты с перенесенным инсультом или фибрилляцией предсердий могут нуждаться в антикоагулянтах, таких как аспирин или варфарин. В редких случаях, когда пролапс митрального клапана сопровождается тяжелой митральной регургитацией, может потребоваться хирургическое восстановление или замена митрального клапана. Восстановление митрального клапана обычно считается предпочтительнее замены. Современные рекомендации ACC/AHA поддерживают восстановление митрального клапана у пациентов до развития симптомов сердечной недостаточности. Пациентам с симптомами, признаками снижения функции левого желудочка или расширением левого желудочка требуется неотложная медицинская помощь.

Профилактика инфекционного эндокардита

У пациентов с пролапсом митрального клапана (MVP) повышен риск бактериальной инфекции сердца, называемой инфекционным эндокардитом. Этот риск примерно в три-восемь раз выше, чем риск инфекционного эндокардита в общей популяции. Многие микроорганизмы, вызывающие эндокардит, растут медленно и могут быть трудно идентифицированы при стандартных посевах крови (для роста этих требовательных микроорганизмов необходимы специальные питательные среды). К ним относятся HACEK-организмы, которые являются частью нормальной микрофлоры ротоглотки и могут вызывать, возможно, 5–10% случаев инфекционного эндокардита, поражающего собственные клапаны сердца. При рассмотрении возможности эндокардита важно учитывать эти микроорганизмы.

Прогноз

Обычно пролапс митрального клапана (ПМК) протекает бессимптомно и не представляет опасности. Однако у пациентов с ПМК, у которых выслушивается шум в сердце, а не только изолированный щелчок, наблюдается повышенная смертность – 15-20%. Основными факторами, определяющими риск смертности, являются степень митральной регургитации и снижение фракции выброса. Пациентам с тяжелым ПМК рекомендуется тщательное наблюдение и, при необходимости, лечение для предотвращения осложнений и снижения риска смертности. В большинстве случаев люди с ПМК могут вести полноценную и здоровую жизнь с минимальными симптомами.

Профилактика

Согласно общему мнению, пролапс митрального клапана – это состояние, которое нельзя предотвратить, хотя некоторые его осложнения могут возникать. Поскольку симптомы проявляются редко, работоспособность пациента обычно не снижается. Прогрессирование заболевания можно замедлить, избегая курения, приема контрацептивов (из-за риска образования тромбов) и регулируя количество и вид физических нагрузок и питания под контролем врача. Риск инфекционного эндокардита считается высоким у пациентов с протезированными сердечными клапанами, умеренным – у пациентов с пролапсом митрального клапана в сочетании с митральной недостаточностью, и низким – у пациентов с пролапсом митрального клапана без других пороков сердца.

Профилактика антибиотиками

У пациентов с пролапсом митрального клапана повышен риск инфекционного эндокардита – бактериальной инфекции сердечной ткани – вследствие проведения определенных рутинных нестерильных процедур, таких как чистка зубов. Однако в апреле 2007 года исследование, проведенное Американской кардиологической ассоциацией, установило, что риски, связанные с назначением антибиотиков, перевешивают пользу от профилактического применения антибиотиков перед инвазивными вмешательствами, такими как стоматологические операции или биопсия при колоноскопии или бронхоскопии.

Эпидемиология

До введения строгих критериев диагностики пролапса митрального клапана, описанных выше, частота выявления пролапса митрального клапана в общей популяции значительно различалась. Одно исследование 1985 года предполагало, что MVP встречается у до 35% здоровых подростков. Недавнее уточнение анатомии митрального клапана и разработка трехмерной эхокардиографии привели к улучшению диагностических критериев, и истинная распространенность MVP, определяемая по этим критериям, оценивается в 2–3%. MVP обнаруживается в 7% случаев вскрытий в Соединенных Штатах.

Исследования

В исследовании, проведенном на людях и мышах с MVP, была выявлена связь между MVP и прогрессирующим фиброзом, влияющим на структуру левого желудочка. Это позволяет предположить, что молекулярные и клеточные изменения являются ответом папиллярной и инферобазальной областей миокарда на возросшее натяжение хорд, вызванное пролапсом створок митрального клапана.

У животных

В 2019 году биотехнологическая компания Rejuvenate Bio разработала экспериментальный метод генной терапии на основе аденоассоциированного вируса (AAV). Метод был успешно и эффективно применен на мышах для обращения развития нескольких возрастных заболеваний: сердечной недостаточности, почечной недостаточности, диабета 2 типа и ожирения. Исследование показало, что у мышей функция сердца увеличилась на 58%, а дегенерация почек снизилась на 75%. Позже Rejuvenate Bio сотрудничала с Университетом Тафтса для применения того же метода на кавалерах кинг-чарльз-спаниелях с целью остановить прогрессирование митрального порока сердца, предотвратив накопление рубцовой ткани в сердце. В терапии использовался вирус для доставки генетической терапии, блокирующей действие специфического белка, способствующего накоплению рубцовой ткани.

История

Термин "пролапс митрального клапана" был введен в употребление Дж. Майклом Крили в 1966 году и получил распространение вместо другого описания – "выбухание" митрального клапана, предложенного Джоном Бреретоном Барлоу.