Введение
Клапан в сердце человека между левым желудочком и аортой.
Аортальный клапан — это клапан в сердце человека и большинства других животных, расположенный между левым желудочком и аортой. Он является одним из четырех клапанов сердца и одним из двух полулунных клапанов, другим из которых является клапан лёгочной артерии. Аортальный клапан обычно имеет три створки или листочки, хотя у 1–2% населения он врождённо имеет два листочка. Аортальный клапан — это последняя структура в сердце, через которую проходит кровь, прежде чем она поступает в системный кровоток. Створки могут называться левой коронарной, правой коронарной и неподкоронарной. Анатомы традиционно называют их левой задней (отхождение левой коронарной артерии), передней (отхождение правой коронарной артерии) и правой задней.
Функция
Когда левый желудочек сокращается (систола), давление в левом желудочке повышается. Когда давление в левом желудочке превышает давление в аорте, аортальный клапан открывается, позволяя крови вытекать из левого желудочка в аорту. Когда систола желудочка заканчивается, давление в левом желудочке быстро падает. Когда давление в левом желудочке уменьшается, инерция вихря на выходе из клапана приводит к закрытию аортального клапана. Закрытие аортального клапана формирует компонент A2 второго тона сердца (S2).
Недостаточность
Закрытие аортального клапана обеспечивает поддержание высокого давления в системном кровообращении, одновременно снижая давление в левом желудочке для обеспечения притока крови из легких в левый желудочек. Внезапная потеря функции аортального клапана приводит к острой аортальной регургитации (также известной как острая аортальная недостаточность) и снижению нормального диастолического артериального давления, что вызывает расширение пульсового давления и усиление пульса. Эндокард кровоснабжается во время диастолы, поэтому острая аортальная регургитация может уменьшить кровоснабжение сердца. В результате могут развиться сердечная недостаточность и отек легких. Медленно прогрессирующая аортальная недостаточность приводит к хронической аортальной регургитации, которая позволяет сердцу компенсировать это состояние (в отличие от острой аортальной регургитации). Компенсация осуществляется за счет расширения левого желудочка и восстановления нормального давления наполнения.
Стеноз
Недостаточное открытие аортального клапана, часто вызванное кальцификацией аортального клапана, приводит к увеличению скорости потока крови через клапан и повышению градиента давления. Диагностика стеноза аорты основывается на количественной оценке этого градиента. Данное состояние также вызывает гипертрофию левого желудочка.
Клиническое значение
Нормально функционирующий клапан поддерживает нормальную физиологию, а его дисфункция приводит к гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности. Дисфункциональные аортальные клапаны часто проявляются сердечной недостаточностью с неспецифическими симптомами, такими как усталость, слабость и одышка при физической нагрузке. Распространенные причины аортальной регургитации включают расширение аорты, перенесенную ревматическую лихорадку, инфекции, такие как инфекционный эндокардит, дегенерацию аортального клапана и синдром Марфана. Аортальный стеноз также может быть вызван ревматической лихорадкой и дегенеративной кальцификацией. Наиболее распространенным врожденным пороком сердца является двустворчатый аортальный клапан (сращение двух створок), часто встречающийся при синдроме Тернера. После постановки диагноза доступны два варианта: восстановление или замена клапана.
Ремонт клапана аорты
Ремонт аортального клапана или реконструкция аортального клапана подразумевает восстановление формы и функции собственного, неисправного аортального клапана. Чаще всего применяется для лечения аортальной регургитации. Также может потребоваться при лечении аневризмы аорты или, реже, при врожденном стенозе аорты.
Замена аортального клапана
Замена аортального клапана осуществляется путем замены родного клапана протезом. Традиционно это была хирургическая процедура (хирургическая АВР или SAVR), но существует нехирургический вариант, называемый транскатетерной заменой аортального клапана (TAVR) или транскатетерной имплантацией аортального клапана (TAVI), при котором протезный клапан доставляется через катетер. Выбор между SAVR и TAVR часто зависит от риска операции на открытом сердце и показаний к другим операциям на открытом сердце (например, аортокоронарное шунтирование, другие клапанные дисфункции). Процедура Бенталла – это тип хирургической операции, при которой аортальный клапан, аортальный корень и восходящая аорта заменяются в ходе одного вмешательства. Существует два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические. Механические клапаны изготавливаются из металла и со временем претерпевали изменения ("шарик в клетке", "двустворчатый"). Механические клапаны требуют пожизненной антикоагулянтной терапии для предотвращения образования тромбов, которые могут привести к эмболии, часто вызывающей инсульт. Они обычно предпочтительнее у молодых пациентов, поскольку, как правило, служат дольше, чем биологические клапаны. Форма этих клапанов не имитирует нормальные клапаны сердца. Биологические клапаны сердца обычно изготавливаются из тканей животных – тканей клапанов сердца животных или перикарда животных, чаще всего свиного. Ткань предварительно обрабатывается для удаления антигенов, чтобы предотвратить отторжение и кальцификацию. Эти клапаны по строению больше напоминают нормальные клапаны, имея створки, формирующие полулуния и синусы Вальсальвы. Существуют альтернативы биологическим клапанам животных. В некоторых случаях может быть имплантирован человеческий аортальный клапан, называемый гомотрансплантатом. Гомотрансплантаты берутся у доноров после их смерти. Долговечность гомотрансплантатов, вероятно, сопоставима с долговечностью клапанов из свиной ткани. Другой метод замены аортального клапана – операция Росса (в честь Дональда Росса) или аутотрансплантация легочного клапана. Операция Росса заключается в удалении аортального клапана и замене его собственным легочным клапаном пациента. Затем для замены легочного клапана пациента используется гомотрансплантат легочного клапана (легочный клапан, взятый от трупа) или протез клапана. Первая минимально инвазивная операция по замене аортального клапана была проведена в Клинике Кливленда в 1996 году.
Эндокардит
Эндокардит – это инфекция сердца, которая часто приводит к образованию вегетаций на клапанах. Хотя он может поражать и аортальный клапан, это не самое частое место локализации.
Оценка
Оценка аортального клапана может быть выполнена с использованием нескольких методов. Аускультация стетоскопом – быстрый и простой способ, позволяющий выявить компонент А2 второго тона сердца и изменения при вдохе ("расщепление"). Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) используется в качестве первого метода исследования, поскольку она неинвазивна. С помощью ТТЭ можно количественно оценить степень стеноза и недостаточности для определения тяжести дисфункции клапана. Трансезофагеальная эхокардиография используется реже при аортальном стенозе и недостаточности, так как угол между датчиком и аортальным клапаном не оптимален (наилучший обзор достигается при трансастрофагическом подходе). МРТ и КТ могут быть использованы для оценки клапана, но значительно реже, чем ТТЭ. При оценке аортального клапана обычно определяют максимальную скорость потока через клапан, площадь его отверстия, степень кальцификации, морфологию (трехстворчатый, двухстворчатый, одностворчатый) и размеры клапана (кольцо, синусы Вальсальвы, синотубулярный переход). Инвазивное измерение аортального клапана возможно во время катетеризации сердца, при которой одновременно измеряется давление в левом желудочке и аорте.