Введение

Шум, генерируемый биением сердца

Звуки сердца – это шумы, возникающие при биении сердца и последующем кровотоке через него. В частности, эти звуки отражают турбулентность, создаваемую при захлопывании сердечных клапанов. При аускультации сердца врач может использовать стетоскоп для прослушивания этих уникальных и отчетливых звуков, которые предоставляют важные аудиторные данные о состоянии сердца. У здоровых взрослых выделяют два нормальных тона сердца, часто описываемых как «луб» и «дуб», которые последовательно возникают с каждым сердцебиением. Это первый тон сердца (S1) и второй тон сердца (S2), возникающие при закрытии атриовентрикулярных и полулунных клапанов соответственно. Помимо этих нормальных тонов, могут присутствовать различные другие звуки, включая сердечные шумы, дополнительные шумы и ритмы галопа S3 и S4. Сердечные шумы генерируются турбулентным потоком крови, и для их слышимости необходима разница давлений между камерами не менее 30 мм рт. ст. При этом камера с более высоким давлением выталкивает кровь в камеру с более низким давлением, что при патологии может приводить к сбросу крови слева направо или справа налево, в зависимости от преобладания давления. Турбулентность может возникать как внутри, так и снаружи сердца; если она возникает снаружи сердца, то турбулентность называется шумом или сосудистым шумом. Шумы могут быть физиологическими (доброкачественными) или патологическими (аномальными). Аномальные шумы могут быть вызваны стенозом, ограничивающим открытие сердечного клапана, что приводит к турбулентности при прохождении крови через него. Аномальные шумы также могут возникать при клапанной недостаточности (регургитации), которая позволяет крови течь обратно при закрытии некомпетентного клапана, который закрывается лишь частично. Различные шумы слышны в разные фазы сердечного цикла, в зависимости от причины их возникновения.

Первый звук сердца

Первый звук сердца, или S1, образует "lub" в "lub dub" и состоит из компонентов M1 (закрытие митрального клапана) и T1 (закрытие трикуспидного клапана). Обычно M1 немного предшествует T1. Он вызван закрытием предсердно-желудочковых клапанов, то есть трикуспидного и митрального (бикуспидного), в начале желудочкового сокращения, или систолы. Когда желудочки начинают сокращаться, сокращаются и папиллярные мышцы в каждом желудочке. Папиллярные мышцы прикреплены к створкам или листочкам трикуспидного и митрального клапанов посредством сухожильных нитей (сердечных струн). Когда папиллярные мышцы сокращаются, сухожильные нити натягиваются, тем самым предотвращая обратный ток крови в область низкого давления предсердий. Сухожильные нити действуют подобно стропам парашюта, позволяя створкам клапана слегка выгибаться в предсердия, но не настолько, чтобы выворачиваться и допускать обратный ток крови. Закрытие клапана происходит из-за давления, создаваемого желудочковым сокращением, а не из-за самих папиллярных мышц. Сокращение желудочка начинается непосредственно перед закрытием предсердно-желудочковых клапанов и перед открытием полулунных клапанов. Внезапное натяжение сухожильных нитей и сжатие желудочков при закрытых полулунных клапанах посылают кровь обратно к предсердиям, а клапаны, подобные парашюту, улавливают напор крови своими створками, что приводит к резкому закрытию клапана. Звук S1 возникает в результате реверберации в крови, связанной с внезапной остановкой обратного потока, вызванной клапанами. Задержка T1, превышающая норму, вызывает расщепление S1, которое слышно при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Влияние дыхания

Ингаляция снижает внутригрудное давление, что способствует большему возврату венозной крови к правому сердцу (притягивая кровь к правой стороне сердца за счет эффекта, подобного вакууму). Поэтому правосторонние сердечные шумы обычно усиливаются при вдохе. Снижение (более отрицательное) внутригрудного давления оказывает противоположное воздействие на левую сторону сердца, затрудняя выход крови в кровообращение. Следовательно, левосторонние шумы обычно уменьшаются по интенсивности при вдохе. Увеличение венозного возврата крови к правой стороне сердца, достигаемое поднятием ног пациента на 45 градусов в положении на спине, оказывает аналогичный эффект, который наблюдается при вдохе. Ингаляция также может вызывать непатологический расщепление S2, которое можно услышать при аускультации. При выдохе происходят обратные гемодинамические изменения: левосторонние шумы обычно усиливаются при выдохе.

Мероприятия, которые меняют мнение

Существует ряд вмешательств, позволяющих изменить интенсивность и характеристики патологических шумов сердца. Эти вмешательства помогают различить отдельные шумы, что способствует более точной диагностике сердечной патологии, являющейся причиной этих шумов.

Другие ненормальные звуки

Клики – Сердечные клики – это короткие, высокие звуки, которые можно выявить с помощью современных неинвазивных методов визуализации. Шумы трения – Перикардиальный шум трения можно услышать при перикардите, воспалении перикарда, оболочки, окружающей сердце. Это характерный скрипящий, хрустящий, высокий звук, возникающий при трении двух слоев воспаленного перикарда. Он наиболее отчетливо слышен в систолу, но часто может быть слышен в начале и в конце диастолы. Он сильно зависит от положения тела и дыхания и может меняться в течение дня.

Запись звуков сердца

Используя электронные стетоскопы, можно записывать звуки сердца с помощью прямого подключения к внешнему записывающему устройству, такому как ноутбук или MP3-регистратор. То же соединение можно использовать для прослушивания ранее записанной аускультации через наушники стетоскопа, что позволяет более детально изучать шумы и другие звуки сердца, как в исследовательских целях, так и для оценки состояния конкретного пациента.