Передняя крестообразная связка коленного сустава: анатомия и травмы.

Введение

Тип крестообразной связки в колене человека – связка.

Передняя крестообразная связка (ПКС) является одной из пары крестообразных связок (другая – задняя крестообразная связка) в колене человека. Обе связки также называются крестообразными, поскольку расположены в виде креста. У четвероногих животных в тазобедренном суставе (аналогичном коленному), в зависимости от анатомического положения, она также называется краниальной крестообразной связкой. Термин "cruciate" переводится как "крестообразный". Это название оправдано, так как ПКС пересекает заднюю крестообразную связку, образуя форму "X". Она состоит из прочного волокнистого материала и помогает контролировать избыточную подвижность, ограничивая диапазон движений в суставе. Передняя крестообразная связка – одна из четырех основных связок колена, обеспечивающая 85% сопротивления переднему смещению большеберцовой кости при сгибании колена на 30 и 90 градусов. ПКС – наиболее часто повреждаемая связка из четырех, расположенных в колене.

Структура

Передняя крестообразная связка начинается глубоко в выемке дистального конца бедренной кости. Ее проксимальные волокна расходятся веерообразно вдоль медиальной стенки латерального бедренного мыщелка. Два пучка передней крестообразной связки – антеромедиальный и постеролатеральный – названы в соответствии с местами их прикрепления к большеберцовому плато. Большеберцовое плато является критической зоной, воспринимающей нагрузку на проксимальном конце большеберцовой кости. Передняя крестообразная связка прикрепляется спереди к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости, где она сливается с передним рогом медиального мениска.

Цель

Целью ACL является сопротивление движениям переднего смещения большеберцовой кости и внутренней ротации колена; это важно для обеспечения ротационной стабильности. Эта функция предотвращает передний подвывих большеберцового сустава в латеральном и медиальном бедренно-большеберцовых сочленениях, что важно при возникновении феномена сдвига подколенной чашечки. Ключевым фактором нестабильности после повреждения ACL является изменение нейромышечной функции, вызванное снижением соматосенсорной информации. Большинство разрывов ACL происходят в результате неконтактного механизма, например, резкого изменения направления движения, приводящего к вращению колена внутрь. При вращении колена внутрь на ACL возникает дополнительное напряжение, поскольку бедренная и большеберцовая кости, образующие коленный сустав, движутся в противоположных направлениях, что приводит к разрыву ACL. Большинству спортсменов требуется реконструктивная операция ACL, в ходе которой поврежденный или разорванный ACL полностью удаляется и заменяется фрагментом сухожилия или связки, взятым у пациента (аутотрансплантат) или донора (аллотрансплантат). Консервативное лечение при повреждении ACL дает плохие результаты, поскольку ACL не способен формировать фиброзный сгусток из-за того, что большую часть питательных веществ он получает из синовиальной жидкости, которая вымывает репаративные клетки, затрудняя образование фиброзной ткани. Два наиболее распространенных источника ткани – это связка надколенника и сухожилие подколенных мышц. Часто используется связка надколенника, поскольку извлекаются костные пробки на каждом конце трансплантата, что способствует интеграции трансплантата в костные каналы во время реконструкции. Операция проводится артроскопически, то есть через небольшой хирургический разрез вводится миниатюрная камера. Хирург сверлит отверстия, формируя костные каналы в большеберцовой и бедренной костях, через которые проводится новый ACL-трансплантат пациента. При сравнении оперативного и неоперативного подходов к лечению разрывов ACL, между хирургическими и нехирургическими группами не было отмечено существенных различий в отношении функции колена или мышечной силы, о которых сообщали пациенты. Основные цели реабилитации после разрыва ACL – восстановление достаточной функциональной стабильности, максимальное увеличение мышечной силы и снижение риска повторной травмы. Обычно неоперативное лечение включает три фазы: острую фазу, фазу нейромышечной тренировки и фазу возвращения к спорту. В острой фазе реабилитация направлена на устранение острых симптомов, возникающих сразу после травмы и вызывающих нарушение функции. Использование лечебной физкультуры и соответствующих терапевтических методов имеет решающее значение на этом этапе для восстановления нарушенных функций. Фаза нейромышечной тренировки направлена на восстановление полной силы мышц нижних конечностей и корпуса. Эта фаза начинается, когда пациент восстанавливает полный объем движений, отсутствие выпота и достаточную силу мышц нижних конечностей. На этом этапе пациент выполняет упражнения на улучшение равновесия, проприоцепции, сердечно-сосудистой выносливости и нейромышечную стимуляцию. Несмотря на обширные исследования, направленные на определение оптимального типа трансплантата, хирург обычно выбирает тот, с которым ему наиболее комфортно работать. При правильной реабилитации реконструкция должна быть долговечной. Фактически, 92,9% пациентов довольны выбором трансплантата. Послеоперационная реабилитация необходима для восстановления после реконструкции. Обычно пациенту требуется от 6 до 12 месяцев, чтобы вернуться к прежнему уровню активности. Реабилитация включает защиту трансплантата, улучшение объема движений, уменьшение отека и восстановление контроля над мышцами. Первый отчет был посвящен детям и срокам проведения реконструкции ACL. Повреждения ACL у детей представляют собой проблему, поскольку у детей открытые зоны роста в нижней части бедренной кости и верхней части большеберцовой кости. Реконструкция ACL обычно пересекает зоны роста, что теоретически может привести к повреждению зоны роста, замедлению роста ноги или деформации ноги. Второе исследование было посвящено взрослым. В нем не было выявлено существенных статистических различий в результатах лечения и болевом синдроме у пациентов, которым была проведена ранняя реконструкция ACL, и у тех, кто получал физиотерапию с возможностью последующей операции. Это позволяет предположить, что многих пациентов без нестабильности, подвывихов или ощущения «проваливания» колена после курса реабилитации можно лечить консервативно, однако исследование было ограничено двухлетним периодом наблюдения и не включало серьезных спортсменов.

The purpose of the ACL is to resist the motions of anterior tibial translation and internal tibial rotation; this is important to have rotational stability. This function prevents anterior tibial subluxation of the lateral and medial tibiofemoral joints, which is important for the pivot shift phenomenon. A key factor in instability after ACL injuries is having altered neuromuscular function secondary to diminished somatosensory information. Most ACL tears are a result of a non contact mechanism such as a sudden change in a direction causing the knee to rotate inward. As the knee rotates inward, additional strain is placed on the ACL, since the femur and tibia, which are the two bones that articulate together forming the knee joint, move in opposite directions, causing the ACL to tear. Most athletes require reconstructive surgery on the ACL, in which the torn or ruptured ACL is completely removed and replaced with a piece of tendon or ligament tissue from the patient (autograft) or from a donor (allograft). Conservative treatment has poor outcomes in ACL injury, since the ACL is unable to form a fibrous clot, as it receives most of its nutrients from synovial fluid; this washes away the reparative cells, making the formation of fibrous tissue difficult. The two most common sources for tissue are the patellar ligament and the hamstrings tendon. The patellar ligament is often used, since bone plugs on each end of the graft are extracted, which helps integrate the graft into the bone tunnels during reconstruction. The surgery is arthroscopic, meaning that a tiny camera is inserted through a small surgical cut. The surgeon drills a hole forming the tibial bone tunnel and femoral bone tunnel, allowing for the patient's new ACL graft to be guided through. In comparing operative and nonoperative approaches to ACL tears, few differences were noted between surgical and nonsurgical groups, with no significant differences in regard to knee function or muscle strength reported by the patients. The main goals to achieve during rehabilitation (rehab) of an ACL tear is to regain sufficient functional stability, maximize full muscle strength, and decrease risk of reinjury. Typically, three phases are involved in nonoperative treatment the acute phase, the neuromuscular training phase, and the return to sport phase. During the acute phase, the rehab is focusing on the acute symptoms that occur right after the injury and are causing an impairment. The use of therapeutic exercises and appropriate therapeutic modalities is crucial during this phase to assist in repairing the impairments from the injury. The neuromuscular training phase is used to focus on the patient regaining full strength in both the lower extremity and the core muscles. This phase begins when the patient regains full range of motion, no effusion, and adequate lower extremity strength. During this phase, the patient completes advanced balance, proprioception, cardiovascular conditioning, and neuromuscular interventions. Although extensive research has been conducted on which grafts are the best, the surgeon typically chooses the type of graft with which he or she is most comfortable. If rehabilitated correctly, the reconstruction should last. In fact, 92.9% of patients are happy with graft choice. Postsurgical rehabilitation is essential in the recovery from the reconstruction. This typically takes a patient 6 to 12 months to return to life as it was prior to the injury. The rehab can be divided into protection of the graft, improving range of motion, decrease swelling, and regaining muscle control. The first report focused on children and the timing of an ACL reconstruction. ACL injuries in children are a challenge because children have open growth plates in the bottom of the femur or thigh bone and on the top of the tibia or shin. An ACL reconstruction typically crosses the growth plates, posing a theoretical risk of injury to the growth plate, stunting leg growth, or causing the leg to grow at an unusual angle. The second study noted focused on adults. It found no significant statistical difference in performance and pain outcomes for patients who receive early ACL reconstruction vs. those who receive physical therapy with an option for later surgery. This would suggest that many patients without instability, buckling, or giving way after a course of rehabilitation can be managed nonoperatively, but was limited to outcomes after two years and did not involve patients who were serious athletes.

Травмы передней локтевой связки у женщин

Различия в риске возникновения травм у мужчин и женщин могут быть обусловлены сочетанием множества факторов, включая анатомические, гормональные, генетические, позиционные, нейромышечные и экологические факторы. Наиболее часто сообщаемым различием является размер передней крестообразной связки (ПКС). Исследования изучают длину, площадь поперечного сечения и объем ПКС. Для изучения этих факторов исследователи используют как трупный материал, так и исследования in vivo, и большинство из них подтверждают, что у женщин ПКС меньше по размеру. Другие факторы, которые могут способствовать более высокому риску разрыва ПКС у женщин, включают вес и рост пациента, размер и глубину межмыщелковой выемки бедренной кости, диаметр ПКС, величину наклона большеберцового бугорка, объем большеберцовых бугорков, выпуклость латеральной суставной поверхности большеберцово-бедренного сустава и вогнутость медиального большеберцового плато. Хотя анатомические факторы обсуждаются наиболее часто, внешние факторы, включая динамику движений, могут быть наиболее важным фактором риска при травмах ПКС.