Сосудистая хирургия: методы диагностики и лечения заболеваний сосудов.

Сосудистая хирургия: лечение заболеваний артерий, вен и лимфатических сосудов. Операции, реконструкция, малоинвазивные методы. Диагностика и помощь другим врачам.

18 мин чтения

100%

Источник: Vascular surgery — Wikipedia

Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.

Содержание

Введение

Медицинская специальность, оперативные процедуры для лечения сосудистых заболеваний.

Сосудистая хирургия – это хирургическая подспециальность, занимающаяся диагностикой и лечением заболеваний артерий, вен и лимфатических сосудов с использованием медикаментозной терапии, малоинвазивных катетерных процедур и хирургической реконструкции. Эта специальность выделилась из общей и кардиохирургии, сосредоточившись исключительно на лечении сосудов и отказавшись от операций на сердце и других органах. Современная сосудистая хирургия включает в себя как открытые хирургические методы, так и эндоваскулярные (малоинвазивные) техники, а также медикаментозное лечение сосудистых заболеваний, что отличает её от материнских специальностей. Сосудистый хирург обучен диагностике и лечению заболеваний всей сосудистой системы, за исключением коронарных и внутричерепных сосудов. Кроме того, сосудистые хирурги привлекаются к оказанию помощи другим специалистам при операциях вблизи сосудов, а также для спасения при сосудистых травмах, включающих контроль кровотечения, диссекцию, окклюзию или просто для обеспечения безопасного доступа к сосудистым структурам.

История

Ранние лидеры в этой области включали русского хирурга Николая Короткова, известного разработкой ранних хирургических техник, американского интервенционного радиолога Чарльза Теодора Доттера, которому приписывают изобретение минимально инвазивной ангиопластики (1964), и австралийца Роберта Патона, который способствовал признанию этой области в качестве отдельной специальности. Эдвин Уайли из Сан-Франциско был одним из первых американских пионеров, разработавших и развивавших передовое обучение в области сосудистой хирургии и добивавшихся признания этой специальности в Соединенных Штатах в 1970-х годах. Наиболее выдающейся исторической фигурой в сосудистой хирургии является хирург Алексис Каррель, лауреат Нобелевской премии 1912 года, за его техники наложения швов на сосуды.

Эволюция

Специальность по-прежнему базируется на оперативной артериальной и венозной хирургии, но с начала 1990-х годов претерпела значительные изменения. В настоящее время уделяется большое внимание малоинвазивным альтернативам хирургическому лечению. Первоначально эту область развивали интервенционные радиологи, такие как доктор Чарльз Доттер, который изобрел ангиопластику, используя последовательное расширение сосудов. Хирург доктор Томас Фогарти разработал баллонный катетер для удаления тромбов из окклюзированных сосудов, который впоследствии послужил моделью для эндоваскулярной ангиопластики. Дальнейшее развитие области происходило благодаря совместным усилиям интервенционной радиологии, сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии. Это направление сосудистой хирургии называется эндоваскулярной хирургией или интервенционной сосудистой радиологией, термин, который некоторые специалисты добавляют к своей основной квалификации как сосудистый хирург. Эндоваскулярные и эндовенозные процедуры (например, EVAR) теперь могут составлять основу практики сосудистого хирурга. Лечение аорты, крупнейшей артерии организма, восходит к греческому хирургу Антиллу, который впервые провел операции по поводу различных аневризм во втором веке нашей эры. Современное лечение заболеваний аорты берет начало в разработках и достижениях Майкла Дебейки и Дентона Кули. В 1955 году Дебейки и Кули впервые выполнили замену аневризмы грудной аорты гомотрансплантатом. В 1958 году они начали использовать дакроновый протез, что произвело революцию в хирургическом лечении аневризм аорты. Дебейки также первым выполнил аутокросс-циркуляцию для восстановления восходящей аорты, используя антеградную перфузию брахиоцефальной артерии. Доктор Тед Дитрих, один из сотрудников доктора Дебейки, стал пионером многих малоинвазивных техник, которые впоследствии стали визитной карточкой эндоваскулярной хирургии. Позже Дитрих основал больницу сердца Аризоны в 1998 году и был ее медицинским директором с 1998 по 2010 год. В 2000 году Дитрих выполнил первую эндоваскулярную репарацию аневризмы (EVAR) при разрыве аневризмы брюшной аорты. Дитрих обучил нескольких будущих лидеров в области эндоваскулярной хирургии в больнице сердца Аризоны, в том числе Венкатеша Рамаию, доктора медицинских наук, который после смерти Дитриха в 2017 году занял должность медицинского директора учреждения. Развитие эндоваскулярной хирургии сопровождалось постепенным отделением сосудистой хирургии от ее истоков в общей хирургии. Большинство сосудистых хирургов теперь ограничивают свою практику сосудистой хирургией, и, аналогично, общие хирурги не проходят обучение и не выполняют крупные сосудистые операции или большинство эндоваскулярных процедур. В последнее время профессиональные общества сосудистых хирургов и их учебные программы официально выделили сосудистую хирургию в отдельную специальность со своей собственной учебной программой, конференциями и аккредитацией. Известные общества включают Общество сосудистой хирургии (SVS), США; Австралийское и Новозеландское Общество сосудистых хирургов (ANZSVS). Существуют также местные общества (например, Ассоциация сосудистых хирургов Нового Южного Уэльса и Мельбурнская ассоциация сосудистых хирургов (MVSA)). Крупные хирургические общества активно выделяют и поддерживают специализированные хирургические общества под своим руководством (например, Королевский Австралийский колледж хирургов (RACS)).

The specialty continues to be based on operative arterial and venous surgery but since the early 1990s has evolved greatly. There is now considerable emphasis on minimally invasive alternatives to surgery. The field was originally pioneered by interventional radiologists like Dr. Charles Dotter, who invented angioplasty using serial dilatation of vessels. The surgeon Dr. Thomas J. Fogarty invented a balloon catheter, designed to remove clots from occluded vessels, which was used as the eventual model to do endovascular angioplasty. Further development of the field has occurred via joint efforts between interventional radiology, vascular surgery, and interventional cardiology. This area of vascular surgery is called Endovascular Surgery or Interventional Vascular Radiology, a term that some in the specialty append to their primary qualification as Vascular Surgeon. Endovascular and endovenous procedures (e. g., EVAR) can now form the bulk of a vascular surgeon's practice. The treatment of the aorta, the body's largest artery, dates back to Greek surgeon Antyllus, who first performed surgeries for various aneurysms in the second century AD. Modern treatment of aortic diseases stems from development and advancements from Michael DeBakey and Denton Cooley. In 1955, DeBakey and Cooley performed the first replacement of a thoracic aneurysm with a homograft. In 1958, they began using the Dacron graft, resulting in a revolution for surgeons in the repair of aortic aneurysms. He also was first to perform cardiopulmonary bypass to repair the ascending aorta, using antegrade perfusion of the brachiocephalic artery. Dr. Ted Diethrich, one of Dr. DeBakey's associates, went on to pioneer many of the minimally invasive techniques that later became hallmarks of endovascular surgery. Dietrich later founded the Arizona Heart Hospital in 1998 and served as its medical director from 1998 to 2010. In 2000, Diethrich performed the first endovascular aneurysm repair (EVAR) for ruptured abdominal aortic aneurysm. Dietrich trained several future leaders in the field of endovascular surgery at the Arizona Heart Hospital including Venkatesh Ramaiah, MD who served as medical director of the institution following Dietrich's death in 2017. The development of endovascular surgery has been accompanied by a gradual separation of vascular surgery from its origin in general surgery. Most vascular surgeons would now confine their practice to vascular surgery and, similarly, general surgeons would not be trained or practise the larger vascular surgery operations or most endovascular procedures. More recently, professional vascular surgery societies and their training program have formally separated vascular surgery into a separate specialty with its own training program, meetings and accreditation. Notable societies are Society for Vascular Surgery (SVS), USA; Australia and New Zealand Society of Vascular Surgeons (ANZSVS). Local societies also exist (e. g., New South Wales Vascular and Melbourne Vascular Surgical Association (MVSA)). Larger societies of surgery actively separate and encourage specialty surgical societies under their umbrella (e. g., Royal Australasian College of Surgeons (RACS)).

В настоящее время

Лечение артериальных и венозных заболеваний с помощью ангиографии, стентирования и неоперативного лечения варикозной болезни – склеротерапии, эндовенозного лазерного лечения – во многих развитых странах в значительной степени заменило обширные хирургические вмешательства. Эти процедуры обеспечивают удовлетворительные результаты, сопоставимые с хирургическим лечением, с преимуществом в виде короткого пребывания в стационаре (в большинстве случаев – в течение дня или одной ночи), а также более низких показателей заболеваемости и смертности. Изначально выполняемые интервенционными радиологами, сосудистые хирурги все более активно осваивают эндоваскулярные методы. Долговечность эндоваскулярных артериальных процедур, как правило, хорошая, особенно если учитывать типичные клинические условия их применения, то есть артериальные заболевания, возникающие у пожилых пациентов и часто сопровождающиеся значительными сопутствующими заболеваниями, в частности ишемической болезнью сердца. Экономия средств за счет сокращения сроков госпитализации и снижения заболеваемости существенна, однако она частично компенсируется высокой стоимостью диагностического оборудования, строительства и оснащения специализированных процедурных кабинетов, а также самих имплантируемых устройств. Преимущества для молодых пациентов и при венозных заболеваниях менее очевидны, но наблюдается устойчивая тенденция к неоперативным методам лечения, обусловленная предпочтениями пациентов, стоимостью медицинского страхования и результатами исследований, демонстрирующих сопоставимую эффективность, по крайней мере, в среднесрочной перспективе. Недавняя тенденция в США – создание отдельных дневных ангиографических центров при частных клиниках сосудистой хирургии, что позволяет удобно и, возможно, с меньшими общими затратами для общества проводить лечение большинства случаев артериальных эндоваскулярных заболеваний. Аналогичные амбулаторные учреждения для неоперативного лечения венозных заболеваний существуют уже несколько лет и широко распространены во многих странах. В 2018 году NHS England провела обзор всех 70 центров сосудистой хирургии в Англии в рамках программы «Сделать правильно с первого раза». В обзоре было указано, что сосудистые центры должны выполнять не менее 60 операций по поводу аневризмы брюшной аорты и 40 каротидных эндартерэктомий в год. 12 центров не достигли обоих показателей, а многие другие – хотя бы одного из них. В настоящее время реализуется программа концентрации сосудистой хирургии в меньшем количестве центров. Сосудистая хирургия охватывает хирургическое лечение аорты, сонных артерий и нижних конечностей, включая подвздошные, бедренные, артерии при сосудистой травме и большеберцовые артерии. Также сосудистая хирургия включает в себя хирургическое лечение вен при таких состояниях, как синдром Мэй-Турнера и варикозная болезнь. В некоторых регионах сосудистая хирургия также включает в себя операции по созданию доступа для гемодиализа и трансплантацию.

Arterial and venous disease treatment by angiography, stenting, and non operative varicose vein treatment sclerotherapy, endovenous laser treatment have largely replaced major surgery in many first world countries. These procedures provide reasonable outcomes that are comparable to surgery with the advantage of short hospital stay (day or overnight for most cases) with lower morbidity and mortality rates. Historically performed by interventional radiologists, vascular surgeons have become increasingly proficient with endovascular methods. The durability of endovascular arterial procedures is generally good, especially when viewed in the context of their common clinical usage i. e. arterial disease occurring in elderly patients and usually associated with concurrent significant patient comorbidities especially ischemic heart disease. The cost savings from shorter hospital stays and less morbidity are considerable but are somewhat balanced by the high cost of imaging equipment, construction and staffing of dedicated procedural suites, and of the implant devices themselves. The benefits for younger patients and in venous disease are less persuasive but there are strong trends towards nonoperative treatment options driven by patient preference, health insurance company costs, trial demonstrating comparable efficacy at least in the medium term. A recent trend in the United States is the stand alone day angiography facility associated with a private vascular surgery clinic, thus allowing treatment of most arterial endovascular cases conveniently and possibly with lesser overall community cost. Similar non hospital treatment facilities for non operative vein treatment have existed for some years and are now widespread in many countries. NHS England conducted a review of all 70 vascular surgery sites across England in 2018 as part of its Getting It Right First Time programme. The review specified that vascular hubs should perform at least 60 abdominal aortic aneurysm procedures and 40 carotid endarterectomies a year. 12 trusts missed both targets and many more missed one of them. A programme of concentrating vascular surgery in fewer centres is proceeding. Vascular surgery encompasses surgery of the aorta, carotid arteries, and lower extremities, including the iliac, femoral, vascular trauma and tibial arteries. Vascular surgery also involves surgery of veins, for conditions such as May–Thurner syndrome and for varicose veins. In some regions, vascular surgery also includes dialysis access surgery and transplant surgery.

Лечение артериальных заболеваний

Лечение артериальной патологии, за исключением коронарных и внутричерепных заболеваний, входит в компетенцию сосудистых хирургов. Заболевания обычно возникают вследствие сужения артериальной системы, известного как стеноз, или аномального расширения, называемого аневризмой. Существует множество механизмов, приводящих к сужению артериального просвета, наиболее распространенным из которых является атеросклероз. Симптоматический стеноз может также быть следствием осложнения артериальной диссекции. Другие, менее распространенные причины стеноза включают фибромыскулярную дисплазию, радиационно-индуцированный фиброз или кистозное заболевание адвентиции. Расширение артерии, сохраняющее гистологические слои, называется аневризмой. Аневризмы могут быть веретенообразными (концентрическое расширение), мешковидными (выпячивание) или представлять собой комбинацию этих двух типов. Расширение артерии, не содержащее три гистологических слоя, рассматривается как псевдоаневризма. Кроме того, существует ряд врожденных сосудистых аномалий, приводящих к симптоматическим заболеваниям, которые лечатся сосудистым хирургом, в том числе аберрантная подключичная артерия, синдром защемления подколенной артерии или постоянная седалищная артерия. Сосудистые хирурги лечат артериальные заболевания с использованием различных методов терапии, включая изменение образа жизни, медикаментозное лечение, эндоваскулярную терапию и хирургическое вмешательство.

Артериальные рассечения

Стенка артерии состоит из трех концентрических слоев: интима, медиа и адвентиция. В общем, артериальная диссекция – это разрыв во внутреннем слое артериальной стенки, создающий расслоение, позволяющее крови проникать и скапливаться между слоями. Артериальные диссекции включают: диссекцию аорты (аорта), диссекцию коронарной артерии (коронарная артерия), два типа диссекции сонных артерий, затрагивающих одну из артерий шеи – диссекцию сонной артерии (сонная артерия) и диссекцию позвоночной артерии (позвоночная артерия), диссекция легочной артерии – крайне редкое состояние, возникающее как осложнение хронической легочной гипертензии. Кардиохирурги обычно занимаются лечением диссекций типа А, в то время как диссекции типа В обычно лечатся сосудистыми хирургами. Наиболее распространенным фактором риска диссекции аорты типа В является гипертония. Первая линия лечения диссекции аорты типа В направлена на снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления и называется антиимпульсной терапией. В случае неэффективности начального медикаментозного лечения или вовлечения крупной ветви аорты для лечения диссекций типа В может потребоваться сосудистая хирургия. Лечение может включать торакоэндоваскулярное ремоделирование аорты (TEVAR) с или без внеанастомотического шунтирования, например, шунтирование сонной артерии, шунтирование сонной-подключичной артерии или транспозицию подключичной артерии.

Дисекция висцеральной артерии

Диссекции висцеральных артерий – это расслоения артерий, затрагивающие верхнюю брыжеечную артерию, чревную артерию, почечные артерии, печеночную артерию и другие. При их возникновении как продолжения диссекции аорты, данное состояние лечится одновременно с лечением аорты. В изолированных случаях диссекции висцеральных артерий выявляются случайно у до трети пациентов, и в таких случаях могут быть управляемы консервативно сосудистым хирургом. В случаях, когда диссекция приводит к повреждению органов, большинство сосудистых хирургов сходятся во мнении о необходимости хирургического вмешательства. Стратегии хирургического лечения зависят от сопутствующих осложнений, возможностей хирурга и предпочтений пациента.

Мезентерическая ишемия

Мезентерическая ишемия возникает в результате острой или хронической обструкции верхней брыжеечной артерии (SMA). Верхняя брыжеечная артерия отходит от брюшной аорты и обычно кровоснабжает дистальную часть двенадцатиперстной кишки, две трети поперечной ободочной кишки и поджелудочную железу.

Хроническая мезентерическая ишемия

Симптомы хронической мезентерической ишемии можно классифицировать как абдоминальную ангину, представляющую собой боль в животе, возникающую через определенный промежуток времени после приема пищи. Из-за этого пациенты могут избегать еды, что приводит к нежелательной потере веса. Считается, что первое хирургическое лечение было выполнено Р. С. Шоу и описано в журнале New England Journal of Medicine в 1958 году. Процедура, описанная Шоу, называется мезентерической эндартеректомией. С тех пор в лечении достигнуты значительные успехи в области минимально инвазивных эндоваскулярных техник, включая ангиопластику и стентирование.

Острая мезентерическая ишемия

Острая мезентерическая ишемия (АМИ) возникает вследствие внезапной окклюзии верхней брыжеечной артерии.

Реноваскулярная гипертония

Почечные артерии снабжают почки кровью, насыщенной кислородом. Почки выполняют функцию фильтрации крови и регулируют артериальное давление посредством ренин-ангиотензиновой системы. Одной из причин устойчивой гипертензии является атеросклероз почечных артерий, который обычно называют реноваскулярной гипертензией. Если реноваскулярная гипертензия диагностирована, а максимальная медикаментозная терапия не позволяет контролировать повышенное артериальное давление, сосудистый хирург может предложить хирургическое лечение – либо эндоваскулярное вмешательство, либо открытую хирургическую реконструкцию.

Цереброваскулярные заболевания

Сосудистые хирурги отвечают за лечение экстракраниальных цереброваскулярных заболеваний, а также за интерпретацию неинвазивной сосудистой визуализации, связанной с экстракраниальной и внутричерепной циркуляцией, такой как каротидная ультрасонография и транскраниальная допплерография. Наиболее распространенным цереброваскулярным заболеванием, лечащимся сосудистыми хирургами, является стеноз сонной артерии – сужение сонных артерий, которое может быть клинически симптоматическим или бессимптомным (немым). Стеноз сонной артерии вызывается атеросклерозом, при котором накопление атероматозных бляшек внутри артерии приводит к сужению. Симптомами стеноза сонной артерии могут быть транзиторная ишемическая атака или инсульт. Диагностика как симптоматического, так и бессимптомного стеноза сонной артерии может проводиться с помощью ультразвукового дуплексного сканирования сонной артерии, позволяющего оценить степень сужения и охарактеризовать бляшку. Лечение может включать медикаментозную терапию, каротидную эндартерэктомию или стентирование сонной артерии. Общество сосудистых хирургов публикует клинические рекомендации по ведению экстракраниальных цереброваскулярных заболеваний. К менее распространенным заболеваниям, связанным с мозговым кровообращением и лечащимся сосудистыми хирургами, относятся позвоночно-базилярная недостаточность, синдром подключичной кражи, рассечение сонной артерии, рассечение позвоночной артерии, опухоль каротидного тела и аневризма сонной артерии, среди прочих.

Заболевание периферических артерий

Болезнь периферических артерий (ПАД) – это аномальное сужение артерий, снабжающих кровью конечности. Пациенты с этим заболеванием могут испытывать перемежающуюся хромоту, проявляющуюся болью преимущественно в икрах и бедрах при ходьбе. При прогрессировании заболевания может развиться хроническая ишемия конечностей с угрозой их жизнеспособности, характеризующаяся болью в покое и незаживающими ранами. Сосудистые хирурги специализируются на диагностике, медикаментозном лечении, эндоваскулярной и открытой хирургической коррекции ПАД. Для диагностики ПАД сосудистый хирург использует сочетание анамнеза, физикального осмотра и методов медицинской визуализации. Методы визуализации могут включать определение лодыжечно-плечевого индекса, допплеровское ультразвуковое исследование и компьютерную томографическую ангиографию, среди прочих. Лечение подбирается индивидуально и может включать медикаментозную терапию, эндоваскулярные вмешательства или открытые хирургические операции, такие как ангиопластика, стентирование, атеректомия, эндартеректомия и сосудистый шунтирование, и другие.

Хронические венозные заболевания

Хроническая венозная недостаточность – это аномальное скопление крови в венозной системе нижних конечностей, которое может приводить к ретикулярным венам, варикозным венам, хроническому отеку и воспалению, среди прочего. Данные популяционных исследований показывают, что хроническая венозная недостаточность поражает до 40% женщин и 17% мужчин. Когда хроническая недостаточность вызывает боль, отек и изменения кожи, это называется хроническим венозным заболеванием. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) отличается от посттромботического синдрома (ПТС) тем, что ХВН в первую очередь связана с клапанной недостаточностью поверхностных или глубоких вен, в то время как ПТС может развиваться как долгосрочное осложнение глубокого венозного тромбоза. Сосудистый хирург располагает несколькими методами лечения венозных заболеваний нижних конечностей, включая медикаментозные, интервенционные и хирургические процедуры. Например, венозную язву можно лечить ботинками Унны, поверхностный венозный рефлюкс – радиочастотной абляцией, лазерной абляцией или лигированием вен, если это показано. При необходимости, недостаточность глубоких вен может быть устранена реконструкцией венозных клапанов с использованием внутренней или внешней клапаннопластики.

Варикозные вены

Варикозное расширение вен нижних конечностей – это состояние, при котором поверхностные вены становятся извитыми (змеевидными) и расширенными (увеличенными) более чем на в вертикальном положении. При исследовании с помощью дуплексной ультрасонографии в этих венах часто обнаруживаются некомпетентные или поврежденные клапаны. Варианты сосудистого лечения могут включать компрессионный трикотаж, венозную абляцию или флебэктомию, в зависимости от конкретной клинической картины, степени тяжести заболевания и других факторов.

Нетромботические поражения илияльной вены

Нетромботические поражения подвздошных вен (НППВ) включают синдром Мэй-Турнера (СМТ), при котором происходит сжатие оттока левой подвздошной вены, обычно правой подвздошной артерией, что приводит к дискомфорту, боли, отеку и варикозному расширению вен левой ноги. НППВ охватывает сжатие подвздошных вен как с правой, так и с левой стороны. Сосудистые хирурги могут предлагать различные методы лечения в зависимости от клинической картины у пациента. Малоинвазивные диагностические и терапевтические варианты могут включать внутрисосудистое ультразвуковое исследование, венографию и стентирование подвздошных вен, в то время как хирургическое лечение может быть предложено в случаях, не поддающихся коррекции другими методами. Стратегии хирургического лечения включают реконструкцию или шунтирование пораженного сегмента, например, перекрестный подвздошный венозный шунт, также известный как операция Пальма.

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это образование тромба в глубокой вене. ТГВ чаще возникает в венах нижних конечностей, чем в венах верхних конечностей или яремных венах. Если ТГВ затрагивает тазовые и вены нижних конечностей, он может быть классифицирован как илиофеморальный ТГВ. Некоторые данные указывают на то, что проведение вмешательства в таких случаях может быть полезным, тогда как другие данные не подтверждают это. В целом, данные свидетельствуют о возможном снижении частоты развития посттромботического синдрома у пациентов, которым проводятся определенные процедуры при илиофеморальном ТГВ, однако это сопряжено с рисками. Сосудистый хирург может предложить венографию, эндоваскулярное удаление тромба с помощью аспирации или механическую тромбэктомию, а в некоторых случаях – фармакомеханическую тромбэктомию. Некоторые ТГВ нижних конечностей могут быть достаточно тяжелыми, чтобы вызвать состояние, известное как флегмазия cerulea dolens или флегмазия alba dolens, и представлять угрозу для конечности. При наличии флегмазии часто требуется вмешательство, которое может включать венозную тромбэктомию.

Посттромботический синдром

Посттромботический синдром (ПТС) – это состояние, которое иногда развивается как отдаленное осложнение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и характеризуется стойким отеком и изменениями кожи после перенесенного ТГВ. К проявляющимся симптомам могут относиться зуд, боль, судороги и парестезии. По оценкам, от 20% до 50% пациентов испытывают ту или иную степень выраженности ПТС. В качестве стратегии лечения ПТС может рассматриваться использование компрессионного трикотажа.

Легочная эмболия

Хирургическое лечение острой легочной эмболии (легочная тромбэктомия) встречается редко и в значительной степени было прекращено из-за неудовлетворительных долгосрочных результатов. Однако в последнее время наблюдается возрождение этого метода в связи с усовершенствованием хирургической техники, и считается, что он может быть полезен определенным пациентам. Хроническая легочная эмболия, приводящая к легочной гипертензии (известной как хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия), лечится хирургической процедурой, называемой легочной тромбоэндэртэктомией.

Компрессивные венопатии

Сжатие крупных вен соседними структурами или образованиями может приводить к развитию различных клинических синдромов, таких как синдром Мэй-Турнера (MTS), синдром "орехоколота" и синдром верхней полой вены, и это лишь некоторые из них. Методы лечения включают венографию, внутрисосудистое ультразвуковое исследование и венозное стентирование, а также более инвазивные открытые реконструкции и шунтирование вен.

Управление доступом к гемодиализу

У пациентов с хронической болезнью почек может наблюдаться прогрессирование заболевания, требующее заместительной почечной терапии для фильтрации крови. Одной из стратегий такой терапии является гемодиализ – процедура, включающая фильтрацию крови пациента для удаления отходов и возвращение очищенной крови обратно в организм. Один из методов, позволяющих избежать повторных артериальных повреждений, – создание артериовенозной фистулы (АВФ). Первая описанная для этой цели процедура называется фистулой Чимино, в честь одного из хирургов, впервые добившихся с ней успеха. Сосудистые хирурги могут создавать АВФ пациентам, а также проводить малоинвазивные процедуры для поддержания проходимости фистулы.

Лечение сосудистой травмы

Один из способов понимания сосудистой травмы – это классификация повреждений сосудов по трем критериям: механизм травмы, анатомическая локализация повреждения и сопутствующие обстоятельства. Механизм травмы относится к ее причине, например, ятрогенная, тупая, проникающая, взрывная и т.д. Анатомическая локализация функционально определяет, является ли кровотечение компрессируемым или некомпрессируемым, а сопутствующие обстоятельства – это травмы, полученные в гражданской или военной обстановке. Каждую из этих обстановок можно детализировать: военную – на боевые и небоевые повреждения, а гражданскую – на городские и сельские травмы. Данная схема классификации имеет как эпидемиологическое, так и клиническое значение. Например, повреждения артерий у военнослужащих в настоящее время чаще всего встречаются у мужчин в возрасте около двадцати лет, подвергшихся воздействию самодельных взрывных устройств или огнестрельных ранений; в то время как в гражданской сфере одно исследование, проведенное в США, показало, что наиболее распространенными механизмами являются дорожно-транспортные происшествия, огнестрельные ранения, колото-резаные раны и падения с высоты.

Тонкая травма грудной аорты

Прогресс в сосудистой хирургии, особенно в эндоваскулярных технологиях, кардинально изменил оперативный подход к тупой травме грудной аорты (BTAI). BTAI возникает в результате высокоэнергетического воздействия на грудную клетку, например, при дорожно-транспортном происшествии или падении с высоты. Одна из широко используемых классификаций основана на степени повреждения анатомических слоев аорты, определяемой с помощью компьютерной томографии с ангиографией или внутрисосудистого ультразвукового исследования. К BTAI 1-й степени относят разрывы внутренней оболочки аорты (интимы); травмы 2-й степени – внутристеночные гематомы; травмы 3-й степени – псевдоаневризмы, удерживаемые только адвентициальной тканью; а травмы 4-й степени – свободное разрыв крови в грудную полость и окружающие ткани. При наличии показаний, методом выбора является ТЕВАР.

Крупные испытания

НазваниеЧисло пациентовОписаниеНидерландское исследование сосудовМногоцентровое исследование скрининга аневризм (MASS) Выявлено снижение смертности после скрининга аневризм брюшной аорты в Великобритании. UK Small Aneurysm Trial1090AAA 4–5,5 см; Немедленная операция против ультразвукового наблюдения (и лечения при быстром расширении или AAA >5,5 см); 30-дневная смертность после плановой операции по ремонту AAA составляет 5,8%. Разницы в выживаемости не выявлено. ADAM VA Cooperative Group Trial73451 Пациенты в VA, прошедшие скрининг без известной в анамнезе аневризмы; возраст 50–79 лет; AAA 4,0–5,4 см; аналогичный вывод, что и в UK Small Aneurysm Trial. Исследование совместной группы по исследованию сосудов284Изучалась связь между внутриоперационной внутривенной гепаринизацией, кровопотерей во время операции и тромботическими осложнениями. Заключение: внутриоперационный гепарин, вводимый перед пережатием аорты, является важной профилактической мерой против периоперационного инфаркта миокарда при хирургии аневризмы аорты. Североамериканское исследование симптоматической эндартерэктомии сонной артерии (NASCET) 1415Показано, что эндартерэктомия сонной артерии эффективна у пациентов с симптомами. Двухлетняя частота инсульта у пациентов с >70% стенозом сонной артерии снизилась с 26% до 9%. Двухлетняя частота инсульта у пациентов с >50% стенозом снизилась с 15% до 9%. Исследование бессимптомного каротидного атеросклероза (ACAS) 1662 Подтверждена эффективность у бессимптомных пациентов с >60% стенозом. Пятилетняя частота инсульта снизилась с 11% до 5,1% после эндартерэктомии сонной артерии.

Обучение

Ранее считавшаяся областью общей хирургии, сейчас рассматривается как самостоятельная специальность. В результате, в Соединенных Штатах существуют два пути обучения. Традиционно, пятилетняя ординатура по общей хирургии сопровождается годичной или двухлетней (как правило, двухлетней) стипендией по сосудистой хирургии. Альтернативный путь – пяти- или шестилетняя ординатура по сосудистой хирургии. Во многих странах сосудистые хирурги могут пройти дополнительное обучение по кардиохирургии, а также после завершения ординатуры. Программы обучения незначительно различаются в разных регионах мира.

Страны | Органы по стандартизации | Профессиональное представительство | Минимальный срок обучения (после интернатуры)
---|---|---|---
Австралия и Новая Зеландия | Королевский австралазийский колледж хирургов | Австралийское и новозеландское общество сосудистой хирургии (ANZSVS) | 6 лет
Канада | Королевский колледж хирургов Канады | Канадское общество сосудистой хирургии | 5 лет
Иран | Иранский национальный совет по сосудистой хирургии | Иранский колледж сосудистых хирургов | 7 лет (4 года общей хирургии + 3 года сосудистой хирургии)
Италия | | | 5 лет
Великобритания | Королевский колледж хирургов Англии, Королевский колледж хирургов Эдинбурга | Сосудистое общество Великобритании и Ирландии | 8 лет (2 года базовой хирургии + 6 лет сосудистой хирургии)
Соединенные Штаты | Американский совет хирургов, Американский остеопатический совет хирургов | Общество сосудистой хирургии, Американский колледж хирургов | 5 лет (4 года через интегрированную ординатуру по сосудистой хирургии), 7 лет при прохождении двухлетней стипендии после общей хирургии.