Введение
Длительный воспалительный артрит
Псориатический артрит (ПсА) – это длительный воспалительный артрит, который развивается у людей, страдающих аутоиммунным заболеванием – псориазом. Классической особенностью псориатического артрита является отек всего пальца или пальца ноги, придающий ему вид сосиски ("дактилит"). Примерно у 40–50% пациентов с псориатическим артритом обнаруживается генотип HLA B*27. Псориатический артрит носит воспалительный характер, и пораженные суставы обычно красные или горячие на ощупь. Помимо суставов кистей и запястий, псориатический артрит может поражать пальцы, ногти и кожу. Может возникать отечность пальцев рук или ног в виде "сосиски", известная как дактилит. Псориаз обычно проявляется шелушащимися кожными высыпаниями, чаще всего на разгибательных поверхностях, таких как волосистая часть головы, межъягодичная складка и пупок. При псориатическом артрите может возникать боль в области крестца (нижняя часть спины, над копчиком), которая на рентгеновском снимке выглядит как "карандаш в чашке".
Дифференциальная диагностика
Некоторые состояния могут имитировать клиническую картину псориатического артрита, включая ревматоидный артрит, остеоартрит, реактивный артрит, подагрический артрит, системную красную волчанку и артрит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника, а также рисанкизумаб, ингибитор IL-23. Биологические препараты могут повышать риск возникновения как незначительных, так и серьезных инфекций. В редких случаях они могут быть связаны с заболеваниями нервной системы, нарушениями кроветворения или определенными типами рака.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Обычно первыми лекарствами, назначаемыми при псориатическом артрите, являются НПВП, такие как ибупрофен и напроксен, за которыми следуют более сильные НПВП, такие как диклофенак, индометацин и этодолак. НПВП могут вызывать раздражение желудка и кишечника, а длительное применение может привести к желудочно-кишечным кровотечениям. Коксибы (ингибиторы КОХ-2), например, целекоксиб или эторикоксиб, связаны со статистически значимым снижением относительного риска развития язв желудочно-кишечного тракта и кровотечений на 50–66% по сравнению с традиционными НПВП, но сопряжены с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда (ИМ) или сердечный приступ, и инсульт. Как ингибиторы КОХ-2, так и другие неселективные НПВП могут оказывать неблагоприятное воздействие, включая повреждение почек.
Обычные синтетические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты
Пероральные малые молекулы, такие как метотрексат, лефлуномид, циклоспорин, азатиоприн и сульфасалазин, используются при стойких симптоматических случаях без обострений. В отличие от простого уменьшения боли и воспаления, этот класс препаратов помогает замедлить или остановить прогрессирование заболевания и, таким образом, ограничить повреждение суставов. Большинство DMARD действуют медленно, и для достижения полного эффекта могут потребоваться недели или даже месяцы. Согласно недавнему обзору Кокрейна, низкие дозы перорального метотрексата оказались незначительно эффективнее плацебо. Иммуносупрессанты также могут уменьшить кожные проявления псориаза, но способны вызывать проблемы с печенью и почками, а также повышают риск развития серьезных инфекций.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Первым в своем классе вариантом лечения псориатического артрита является аппремиласт – ингибитор фосфодиэстеразы 4 с малыми молекулами, одобренный FDA в 2014 году. Ингибируя PDE4, фермент, расщепляющий циклический аденозинмонофосфат, аппремиласт повышает уровень cAMP, что приводит к снижению выработки различных провоспалительных факторов, включая TNF α, интерлейкин 17 и интерлейкин 23, а также к увеличению выработки противовоспалительного фактора интерлейкина 10. Препарат выпускается в форме таблеток для перорального применения. К побочным эффектам относятся головные боли, боли в спине, тошнота, диарея, усталость, назофарингит и инфекции верхних дыхательных путей, а также депрессия и потеря веса. Аппремиласт был запатентован в 2014 году и производится компанией Celgene. В настоящее время на рынке нет доступных генерических аналогов.
Ингибиторы JAK
Ингибиторы JAK1 тофацитиниб (Xeljanz) и упадацитиниб (Rinvoq) одобрены для применения при активном псориатическом артрите. Ингибитор TYK2 деукравацитиниб (Sotyktu), одобренный для лечения бляшечного псориаза, в настоящее время проходит клиническое исследование II фазы для оценки эффективности и безопасности при псориатическом артрите. Недавно в ходе клинического исследования II фазы ингибитор TYK2 компании Takeda TAK 279 продемонстрировал 20%-ное улучшение признаков и симптомов заболевания к 12-й неделе по сравнению с плацебо. Компания Takeda также планирует начать клиническое исследование III фазы для оценки эффективности и безопасности TAK 279. Фотохимиотерапия с использованием метоксалена и ультрафиолета А (терапия ПУВА) применяется при тяжелых кожных поражениях. При выраженном поражении одного сустава врачи могут использовать инъекции кортикостероидов в сустав. У пациентов с псориатическим артритом и серьезными повреждениями суставов может быть выполнена ортопедическая операция для коррекции деструкции суставов, как правило, с использованием эндопротезирования. Хирургическое вмешательство эффективно для облегчения боли, коррекции деформаций суставов и восстановления их функции и прочности.
Эпидемиология
У 70% людей, у которых развивается псориатический артрит, сначала появляются признаки псориаза на коже, у 15% одновременно развивается кожный псориаз и артрит, а у 15% – кожный псориаз развивается после начала псориатического артрита. Псориатический артрит может развиться у людей с любым уровнем тяжести псориатического поражения кожи, от легкого до очень тяжелого. Исследования показали, что ожирение является значительным фактором риска и предиктором исхода заболевания. Другие факторы риска, связанные с повышенным риском развития псориатического артрита, включают тяжелый псориаз, псориаз ногтей, псориаз кожи головы, обратный псориаз и наличие родственника первой степени родства с псориатическим артритом. Более 80% пациентов с псориатическим артритом имеют псориатические поражения ногтей, характеризующиеся точечными углублениями ногтей, отделением ногтя от ногтевого ложа, ребристой структурой и трещинами, или, в более тяжелых случаях, потерей ногтя (онихолизом). Мужчины и женщины страдают от этого заболевания в равной степени. Как и псориаз, псориатический артрит чаще встречается у людей европеоидной расы, чем у африканцев или азиатов.