Скрытая кровь в кале: методы выявления и современные рекомендации.

Введение

Оккультная кровь в фекалиях (FOB) – это кровь в стуле, которая не видна невооруженным глазом (в отличие от других видов крови в стуле, таких как мелена или гематохезия). Анализ на фекальную оккультную кровь (ФОБТ) выявляет скрытую (оккультную) кровь в стуле (фекалиях). Американский колледж гастроэнтерологии рекомендовал отказаться от использования gFOBT в качестве метода скрининга колоректального рака в пользу фекального иммунохимического теста (FIT). Более новые и рекомендуемые тесты ищут глобин, ДНК или другие факторы крови, включая трансферрин, в то время как традиционные тесты на основе реакции с гемоглобином выявляют именно гемоглобин.

Медицинское применение

Анализ на скрытую кровь в кале (ФОБТ), как следует из названия, предназначен для выявления незначительной кровопотери в желудочно-кишечном тракте, в любом его отделе от ротовой полости до толстой кишки. Положительные результаты ("положительный образец кала") могут указывать на кровотечение в верхних или нижних отделах желудочно-кишечного тракта и требуют дальнейшего обследования для выявления язвенной болезни или злокачественных новообразований (например, колоректального рака или рака желудка). Тест не выявляет рак толстой кишки напрямую, но часто используется в качестве скринингового метода для этого заболевания. Его также можно использовать для поиска активной скрытой кровопотери при анемии или при наличии симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Скрининг рака толстой кишки

По оценкам, у 1–5% больших исследованных популяций положительный результат анализа на скрытую кровь в кале. Из них у примерно 2–10% обнаруживается рак, а у 20–30% – аденомы. Методы скрининга рака толстой кишки основаны на выявлении предраковых изменений, таких как определенные виды полипов, или на обнаружении рака на ранней стадии, что позволяет более эффективно его лечить. Степень, в которой скрининговые процедуры снижают риск развития рака желудочно-кишечного тракта или смертность от него, зависит от распространенности предраковых и раковых заболеваний в данной популяции. gFOBT (гуаиаковый анализ скрытой крови в кале) и гибкая сигмоидоскопия показали свою эффективность. В руководства также включены другие инструменты скрининга рака толстой кишки, такие как iFOBT (иммунохимический анализ скрытой крови в кале) или колоноскопия. В 2009 году Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) рекомендовал отдавать приоритет методам скрининга рака толстой кишки, которые также являются профилактическими, благодаря удалению предраковых поражений, и рекомендовал проводить колоноскопию каждые десять лет людям со средним риском, начиная с 50 лет. При использовании FIT необходимо принять соответствующие меры для обеспечения правильного применения и последующего наблюдения за аномальными результатами FIT. Однако тесты FIT не так эффективны для выявления аденом, даже продвинутых. В рекомендациях Целевой группы по профилактике рака США (USPSTF) от 2016 года вместо акцента на конкретные подходы к скринингу подчеркивается, что существует убедительное доказательство того, что скрининг рака толстой кишки значительно снижает смертность от этого заболевания среди взрослых в возрасте от 50 до 75 лет, и что недостаточное количество взрослых использует это эффективное профилактическое вмешательство. ACG и USPSTF также включили КТ-колонографию каждые пять лет и анализ ДНК кала в качестве возможных вариантов. Все три экспертные группы рекомендовали заменять любой старый анализ на скрытую кровь в кале на основе гуаиака (gFOBT) с низкой чувствительностью на более новый анализ на скрытую кровь в кале на основе гуаиака с высокой чувствительностью (hs gFOBT) или иммунохимическое тестирование кала (FIT). USPSTF проанализировала шесть исследований, сравнивавших gFOBT с высокой чувствительностью (Hemoccult SENSA) с FIT, и пришла к выводу, что существенной разницы в общей эффективности между этими методами нет. Национальная служба здравоохранения Англии (NHS) ввела программу скрининга рака кишечника в 2006 году. В настоящее время она предлагается пациентам в возрасте от 60 до 74 лет. В 2019 году FIT был введен в качестве основного скринингового теста в Англии и Уэльсе, заменив gFOBt. Однако исследования, проведенные в Великобритании, показали, что порог FIT для дальнейшего обследования установлен на уровне, который может привести к пропуску более половины случаев рака кишечника и выявлению только одного из четырех полипов высокого риска. Американский колледж гастроэнтерологии рекомендовал отказаться от использования gFOBT в качестве инструмента скрининга колоректального рака в пользу иммунохимического теста кала. Из-за этой низкой эффективности скрининг большой популяции с помощью gFOBT не всегда был экономически оправдан. Если у человека подозревается рак толстой кишки (например, при необъяснимой анемии), анализ на скрытую кровь в кале может быть неинформативным. Если врач подозревает рак толстой кишки, необходимо провести более тщательное обследование, независимо от результата теста. В 2006 году правительство Австралии ввело Национальную программу скрининга рака кишечника, которая с тех пор несколько раз обновлялась; к 2020 году будет проводиться целевой скрининг всех австралийцев в возрасте от 50 до 74 лет. Австралийский онкологический совет рекомендовал проводить ФОБТ каждые два года. Люди старше 50 лет, которые еще не имеют права на участие в национальной программе, могут договориться со своим врачом о проведении ФОБТ. Канадское онкологическое общество рекомендует мужчинам и женщинам в возрасте 50 лет и старше проходить ФОБТ не реже одного раза в два года. При скрининге рака толстой кишки не рекомендуется использовать только один образец кала, собранный врачом при проведении пальцевого ректального исследования.

An estimated 1–5% of large tested populations have a positive fecal occult blood test. Of those, about 2–10% have cancer, while 20–30% have adenomas. Screening methods for colon cancer depend on detecting either precancerous changes such as certain kinds of polyps or on finding early and thus more treatable cancer. The extent to which screening procedures reduce the risk of gastrointestinal cancer or deaths depends on the rate of precancerous and cancerous disease in that population. gFOBT (guaiac fecal occult blood test) and flexible sigmoidoscopy screening have each shown benefit. Other colon cancer screening tools such as iFOBT (immunochemical fecal occult blood test) or colonoscopy are also included in guidelines. In 2009, the American College of Gastroenterology (ACG) suggested that colon cancer screening modalities that are also directly preventive by removing precursor lesions should be given precedence, and prefer a colonoscopy every ten years in average risk individuals, beginning at age 50. If FIT is utilized, proper steps must be taken to ensure appropriate use and follow up of abnormal FIT results. FIT tests however are not that useful in picking up adenomas, even when advanced. The United States Preventive Services Task Force (USPSTF)'s 2016 recommendation, instead of emphasizing specific screening approaches, has instead chosen to highlight that there is convincing evidence that colorectal cancer screening substantially reduces deaths from the disease among adults aged 50 to 75 years and that not enough adults are using this effective preventive intervention. The ACG and MSTF also included CT colonography every five years, and fecal DNA testing as considerations. All three recommendation panels recommended replacing any older low sensitivity, guaiac based fecal occult blood testing (gFOBT) with either newer high sensitivity guaiac based fecal occult blood testing (hs gFOBT) or fecal immunochemical testing (FIT). MSTF looked at six studies that compared high sensitivity gFOBT (Hemoccult SENSA) to FIT, and concluded that there was no clear difference in overall performance between these methods. The English National Health Service (NHS) introduced a Bowel Cancer Screening Program in 2006. It is now offered to patients aged 60–74 years. In 2019 FIT was introduced as the primary screening test in England and Wales, replacing gFOBt. However, research carried out in the UK has suggested that the FIT threshold for further investigation is set at a point that may miss more than half of bowel cancer cases and only identifies one in four high risk polyps. The American College of Gastroenterology has recommended the abandoning of gFOBT testing as a colorectal cancer screening tool, in favor of the fecal immunochemical test. With this lower efficacy, it was not always cost effective to screen a large population with gFOBT. If colon cancer is suspected in an individual (such as in someone with an unexplained anemia), fecal occult blood tests may not be clinically helpful. If a doctor suspects colon cancer, more rigorous investigation is necessary, whether or not the test is positive. In 2006, the Australian Government introduced the National Bowel Cancer Program which has been updated several times since; targeted screening will be done of all Australians aged from 50 to 74 by 2020. Cancer Council Australia recommended that FOBT should be done every two years. People over 50 not yet eligible for the national program can arrange with their doctor for an FOBT. The Canadian Cancer Society recommends that men and women aged 50 and over have an FOBT at least every two years. In colon cancer screening, using only one sample of feces collected by a doctor performing a digital rectal examination is discouraged.

Исследование секретов крови

Использование FOBT при кровотечениях из полости рта, носа, пищевода, легких, желудка и начального отдела тонкой кишки, аналогично тестированию кала, не рекомендуется ввиду технических ограничений, включая недостаточно изученные показатели эффективности теста, такие как чувствительность, специфичность и аналитические интерференции. Однако химическое подтверждение того, что окраска обусловлена именно кровью, а не кофе, свеклой, лекарственными препаратами или пищевыми добавками, может иметь существенное клиническое значение.

Марафонцы

У бегунов марафона часто встречаются желудочно-кишечные (ЖКТ) жалобы и кровотечения малой интенсивности. Интенсивные физические упражнения, особенно у бегунов-элитных спортсменов и реже при других видах физической активности, могут вызывать острые, изнуряющие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, включая изжогу, тошноту, рвоту, боль в животе, диарею и желудочно-кишечное кровотечение. Примерно у трети бегунов на выносливость наблюдаются временные, но ограничивающие тренировки симптомы, а повторные желудочно-кишечные кровотечения иногда приводят к дефициту железа и анемии. У бегунов иногда могут возникать выраженные симптомы, включая кровавую рвоту (гематемезис). Физические упражнения связаны со значительными изменениями в физиологии желудочно-кишечного тракта, включая перераспределение кровотока от ЖКТ к мышцам и легким, снижение всасывания и моторики тонкой кишки, увеличение скорости прохождения содержимого в толстой кишке, нейроиммуноэндокринные изменения гормонов и пептидов, таких как вазоактивный кишечный пептид, секретин и пептид гистидин-метионин. Значительные изменения происходят в гормонах стресса, включая кортизол, в циркулирующих концентрациях и метаболической активности различных лейкоцитов, а также в уровнях иммуноглобулинов и экспрессии главного комплекса гистосовместимости. Симптомы могут усиливаться при обезвоживании или употреблении перед тренировкой определенных продуктов и гипертонических жидкостей, и уменьшаться при достаточной тренированности. В то же время, прием 800 мг циметидина за 1 час до старта и повторно на 50 милях в 100-мильном забеге значительно снизил симптомы со стороны ЖКТ и положительный результат теста на скрытую кровь после забега, но не повлиял на результаты забега.

Методология

В клиническом использовании существует четыре метода для тестирования на наличие скрытой крови в фекалиях. Они исследуют различные свойства, такие как антитела, гемин, глобин или порфирины в крови, или ДНК из клеточного материала, например, из поражений слизистой оболочки кишечника. Иммунохимическое исследование фекалий (FIT) и иммунохимический тест на скрытую кровь в фекалиях (iFOBT). Продукты FIT используют специфические антитела для обнаружения глобина. Скрининг FIT более эффективен с точки зрения исходов для здоровья и стоимости по сравнению с тестом на фекальную кровь для гуаяка (gFOBT). Согласно рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологии, "ежегодный иммунохимический анализ фекалий является предпочтительным методом выявления колоректального рака". Тест FIT обнаруживает уровень глобина в фекалиях на уровне 50 нанограмм на мл или выше, что является установленным пороговым значением Всемирной организации здравоохранения для скрининга колоректального рака. Тест FIT заменил большинство тестов gFOBT в качестве предпочтительного скринингового теста на рак толстой кишки. Количество образцов фекалий, представленных для проведения теста FIT, может влиять на клиническую чувствительность и специфичность методики. [8] Тесты gFOBT с высокой чувствительностью, такие как Hemoccult SENSA, остаются приемлемым вариантом [8] и могут сохранять свою роль в мониторинге желудочно-кишечных заболеваний, таких как язвенный колит; однако, в последних рекомендациях предпочтение отдается тесту FIT. Тест на фекальную кровь для гуаяка (gFOBT): – Тест на фекальную кровь для гуаяка включает в себя нанесение небольшого количества фекалий на абсорбирующую бумагу, обработанную химическим веществом. Затем на бумагу наносят перекись водорода; если присутствуют даже следовые количества крови, бумага изменит цвет в течение одной-двух секунд. Этот метод работает, поскольку геминовый компонент гемоглобина обладает пероксидазоподобным эффектом, быстро расщепляя перекись водорода. В некоторых случаях, таких как желудочное или проксимальное кровотечение в верхней части кишечника, метод гуаяка может быть более чувствительным, чем тесты, обнаруживающие глобин, поскольку глобин расщепляется в верхней части кишечника в большей степени, чем гемин. Существуют различные коммерчески доступные тесты gFOBT, которые классифицируются как тесты с низкой или высокой чувствительностью, и только тесты с высокой чувствительностью остаются приемлемой альтернативой тесту FIT, который в настоящее время является рекомендуемой передовой практикой в скрининге рака толстой кишки. Оптимальная клиническая эффективность теста на фекальную кровь для гуаяка зависит от предварительной диетической подготовки. Тест на скрытую (оккультную) кровь в фекалиях следует проводить дома, следуя инструкциям к набору для тестирования, используя спонтанно выделенные фекалии или образцы, представленные в клиническую лабораторию. Наборы для тестирования доступны в аптеках в некоторых странах без рецепта, или врач может заказать набор для тестирования для использования дома. Если домашний тест на скрытую кровь в фекалиях обнаруживает кровь в стуле, рекомендуется обратиться к врачу для дальнейшего обследования. Тесты на ДНК в фекалиях выявляют изменения ДНК, связанные с раком. Исследуются дополнительные методы выявления скрытой крови, включая тест-полоску на трансферрин и цитологию фекалий.

There are four methods in clinical use to test for occult blood in feces. These look at different properties, such as antibodies, heme, globin, or porphyrins in blood, or at DNA from cellular material such as from lesions of the intestinal mucosa. Fecal immunochemical testing (FIT), and immunochemical fecal occult blood test (iFOBT). FIT products utilize specific antibodies to detect globin. FIT screening is more effective in terms of health outcomes and cost compared with guaiac FOBT. According to the guidelines of the American College of Gastroenterology, "Annual fecal immunochemical testing is the preferred colorectal cancer detection test." A FIT test detects globin levels in feces at or above 50 nanograms per mL, the established cutoff by the World Health Organization for Colorectal Cancer Screening. FIT testing has replaced most gFOBT tests as the colon cancer screening test of choice. The number of fecal samples submitted for FIT may affect the clinical sensitivity and specificity of the methodology. [8] High sensitivity gFOBT tests such as Hemoccult SENSA remain an accepted option[8] and may retain a role in monitoring gastrointestinal conditions such as ulcerative colitis; however, the FIT test is preferred in recent guidelines. Stool guaiac test for fecal occult blood (gFOBT): – The stool guaiac test involves smearing some feces onto some absorbent paper that has been treated with a chemical. Hydrogen peroxide is then dropped onto the paper; if trace amounts of blood are present, the paper will change color in one or two seconds. This method works as the heme component in hemoglobin has a peroxidase like effect, rapidly breaking down hydrogen peroxide. In some settings such as gastric or proximal upper intestinal bleeding, the guaiac method may be more sensitive than tests detecting globin because globin is broken down in the upper intestine to a greater extent than is heme. There are various commercially available gFOBT tests which have been categorized as being of low or high sensitivity, and only high sensitivity tests remain an acceptable alternative to FIT testing, which is now the best practices recommendation in colon cancer screening. Optimal clinical performance of the stool guaiac test depends on preparatory dietary adjustment. The stool guaiac test for hidden (occult) blood in the stool should be used at home following the test kit's directions with spontaneously passed stool or on samples submitted to a clinical laboratory. Testing kits are available at pharmacies in some countries without a prescription, or a health professional may order a testing kit for use at home. If a home fecal occult blood test detects blood in the stool it is recommended to see a health professional to arrange further testing. Stool DNA screening tests look for DNA alterations that have been associated with cancer. Additional methods of looking for occult blood are being explored, including transferrin dipstick and stool cytology.

Справочные стандарты

Оценки показателей эффективности теста основаны на сравнении с различными референсными методами, включая 51 исследование с использованием хрома, исследования аналитического восстановления в образцах кала с добавками, аналитическое восстановление после приема собственной крови, редкие исследования тщательно измеренного количества крови, введенной во время операции на кишечнике, а также другие исследовательские подходы. Кроме того, в клинических исследованиях учитываются различные дополнительные факторы.

Потеря крови в желудочно- кишечном тракте

У здоровых людей ежедневно около 0,5–1,5 мл крови просачивается из кровеносных сосудов в кал. Значительные объемы крови могут теряться без видимого проявления крови в стуле: по оценкам, 200 мл в желудке, 100 мл в двенадцатиперстной кишке и меньшие объемы в нижних отделах кишечника. Тесты на скрытую кровь позволяют выявить незначительные кровопотери.

Клиническая чувствительность и специфичность

Иммунохимическое исследование фекалий (FIT) может выявить всего 0,3 мл крови в стуле в сутки; однако этот порог не вызывает избыточных ложноположительных результатов из-за нормальной утечки крови из верхних отделов кишечника, поскольку он не обнаруживает скрытую кровь из желудка и верхней части тонкого кишечника. Таким образом, тест FIT гораздо более специфичен для кровотечений из толстой кишки или нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, чем альтернативные методы. Эффективность выявления снижается при задержке между сбором образца и его лабораторной обработкой; рекомендуется обработать образец в течение пяти дней после сбора. На результаты не влияют аспирин, антикоагулянты или нестероидные противовоспалительные препараты. Чувствительность анализа фекальной оккультной крови (gFOBT) варьируется в зависимости от локализации кровотечения. Умеренно чувствительный gFOBT может выявить ежедневную потерю крови около 10 мл (примерно двух чайных ложек), а более чувствительный gFOBT может выявить меньшие объемы, при этом для получения положительного результата требуется не менее 2 мл. Чувствительность однократного анализа фекальной оккультной крови для выявления кровотечения оценивается в 10–30%, но при проведении стандартных трех тестов, как рекомендовано, чувствительность повышается до 92%. Низкая приверженность пациентов к сбору трех образцов снижает эффективность этого теста. Более подробное обсуждение вопросов чувствительности и специфичности, касающихся в частности метода гуаяка, приводится в статье об анализе фекальной оккультной крови методом гуаяка. Количественное определение фекальных порфиринов с помощью HemoQuant может давать ложноположительные результаты из-за экзогенной крови и различных порфиринов. HemoQuant является наиболее чувствительным тестом для выявления кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и, следовательно, может быть наиболее подходящим тестом на фекальную оккультную кровь для оценки дефицита железа. Рекомендуется прекратить употребление красного мяса и аспирина за три дня до сбора образца. Ложноположительные результаты могут возникать при наличии миоглобина, каталазы или протогемов, а также при некоторых типах порфирии. По состоянию на 2008 год фекальные ДНК-тесты не были достаточно изучены для широкого применения.

Fecal immunochemical testing (FIT) can identify as little as 0.3ml of daily blood in the stool; yet this test threshold does not cause undue false positives from normal upper intestinal blood leakage because it does not detect occult blood from the stomach and upper small intestine. Thus, the FIT test is much more specific for bleeding from the colon or lower gastrointestinal tract than alternatives. The detection rate of the test decreases if the time from sample collection to laboratory processing is delayed; processing the sample in under five days from collection is recommended. It does not appear to be affected by aspirin, anticoagulants, or nonsteroidal anti inflammatory drugs. Stool guaiac test for fecal occult blood (gFOBT) sensitivity varies depending on the site of bleeding. Moderately sensitive gFOBT can pick up a daily blood loss of about 10ml (about two teaspoonfuls), and higher sensitivity gFOBT can pick up lesser amounts, requires at least 2ml to become positive. The sensitivity of a single stool guaiac test to pick up bleeding has been quoted at 10 to 30%, but if a standard three tests are done as recommended the sensitivity rises to 92%. Reduced patient compliance with the collection of three samples hampers the usefulness of this test. Further discussion of sensitivity and specificity issues that relate particularly to the guaiac method is found in the stool guaiac test article. Fecal porphyrin quantification by HemoQuant can yield a false positive result due to exogenous blood and various porphyrins. HemoQuant is the most sensitive test for upper gastrointestinal bleeding and therefore may be most appropriate fecal occult blood test to use in the evaluation of iron deficiency. It is advisable to stop ingesting red meat and aspirin for three days prior to specimen collection. False positives can occur with myoglobin, catalase, or protohemes and in certain types of porphyria. Fecal DNA tests as of 2008 had not been studied enough to support widespread use.

Регулирование

Правила безопасности, установленные американским аккредитационным органом Joint Commission, могли непреднамеренно привести к снижению частоты проведения пальцевого ректального исследования и анализа фекальной крови в больничных условиях, таких как отделения неотложной помощи.